Актуальность исследования
В настоящий момент не вызывает сомнений востребованность программы ускоренного выздоровления (ПУВ) у больных, получивших хирургическое лечение. Доказано, что ПУВ в отличие от традиционного ведения пациентов приводит к сокращению койко-дня, снижению осложнений и количества повторных госпитализаций. При этом зарубежный опыт говорит об экономических преимуществах [1].
При протезировании суставов применение ПУВ оправдано и востребовано по многим объективным причинам. В России, как и в мире, растет количество людей, возраст которых 60 лет и выше, и очень высокий рост отмечен среди населения в возрасте 80 и старше лет [2, 3]. За текущее десятилетие значительно возросло число эндопротезирований крупных суставов и имеется тенденция к увеличению плановой хирургии для пациентов пожилого и старческого возраста. Так, например, у пожилых людей уровень заболеваемости выше в 2 раза, а в старческом возрасте – в 6 раз при сравнении с лицами в молодом возрасте (по данным ВОЗ). Также имеются хронические заболевания с тенденцией к прогрессированию и инвалидизации [4]. Самые распространенные заболевания – это атеросклероз, гипертония, опухоли, артрозы, сахарный диабет, а также – переломы [3].
Увеличение спроса на эндопротезирование суставов, очевидно, связано с увеличением продолжительности жизни и появившейся возможностью получения специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, обеспеченной государством, а также желанием пациентов повысить качество жизни [5].
Современные технологии профилактики воспалительных процессов после операций, существующие требования санэпидрежима в клиниках, специализирующихся на эндопротезировании суставов, все еще не могут исключить инфекционные осложнения, а также осложнения, носящие системный характер, на всех этапах хирургического лечения у пациентов преклонного возраста, которые, как правило, на протяжении длительного времени принимают НПВП и имеют атрофические изменения ЖКТ и сопутствующую коморбидную патологию [5–7].
Возникающие патологические процессы в виде эпителиально-эндотелиальной дисфункции, кишечной недостаточности, через механизмы транслокации, колонизации и контаминации в результате общего ответа на хирургическую интервенцию, являются причиной развития парапротезной инфекции [5–8].
Внедрение в ПУВ комплекса мероприятий по нутритивно-метаболической коррекции коморбидной патологии позволяет рассчитывать на уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений, так как между энтеральной и иммунной дисфункциями, а также нутритивной недостаточностью, отчетливо прослеживается взаимосвязь. Нутритивно-метаболическая терапия должна быть основана на лабораторных и клинических данных, базироваться на точном определении энергозатрат в периоперационном периоде при помощи высокотехнологичного оборудования в виде современного метаболографа [1, 5, 7, 9].
Цель исследования – оценка энергопотребности и изучение влияния нутритивной поддержки на развитие проявлений кишечной дисфункции на этапах хирургического лечения при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у пациентов старческого возраста с позиции ПУВ.
Материалы и методы исследования
В группы исследования включены 200 пациентов (95 мужчин и 105 женщин), которые получили хирургическое лечение в виде тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава на базе Новосибирского НИИТО в 2010–2016 годов. Средний возраст больных составил 85 ± 1,5 года. Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались в 85 % случаях. У больных без симптоматики сердечной патологии в 12,0 % случаев была обнаружена тяжелая коронарная патология или выраженная гипертрофия левого желудочка, с фракцией выброса менее 50 %. На втором месте по частоте распространения отмечены заболевания легких (хронические неспецифические и эмфиземы) – 39,6 % случаев, на третьем – изменения в ЦНС (28,4 %). Нарушения со стороны функции почек (водно-электролитные расстройства) наблюдались несколько реже (около 25 % случаев). Изменения в ЖКТ имелись в 100 % случаев.
Пациентам выполнялось цементное эндопротезирование. Асептический некроз головки бедренной кости, деформирующие остеоартрозы III–IV ст. (по Kellegren гонартрозы и коксартрозы III–IV ст. различной этиологии), неконсолидированный перелом шейки бедра являлись показаниями для оперативного вмешательства. Длительность заболевания составляла от 3 до 29 лет. У всех пациентов до операции отмечено наличие дисфункции ЖКТ в виде хронической кишечной недостаточности (ХКН) [5]. Для определения ХКН применялась специальная шкала нарушений функций ЖКТ [5].
Для оценки нутритивного статуса существует множество шкал, которые обладают различной чувствительностью и специфичностью. В настоящем исследовании для оценки нутритивного статуса применяли субъективную общую оценку (SubjectiveGlobalAssesment – SGA), которая в полной мере отражает нутритивный статус пациента и степень нутритивной недостаточности.
Периоперационное обследование было проведено по принятым общим стандартам. Предоперационная подготовка для всех пациентов была основана на рекомендациях специалистов: невролога, терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, эндоскописта. При наличии у геронтологических пациентов высокой коморбидности особое значение придавалось коррекции нарушенных функций ЖКТ.
Пациенты были разделены на три группы. В группу I (n = 68) вошли пациенты, которым было показано протезирование второго сустава, и которые уже длительное время придерживались рекомендаций, направленных на коррекцию симтомов ХКН.
Нутритивная поддержка была проведена методом сипинга (sipfeeding), которая заключалась в приеме специализированной смеси между основными приёмами пищи на протяжении 2–5 дней перед операцией и в первые 6–12 часов после операции. Тактика сипинга была основана на раннем энтеральном питании (РЭП) и применялась на протяжении всего срока госпитализации при контроле динамики основного обмена (ОО) и направленности динамики белкового спектра.
Суточные энергетические потребности измерялись методом непрямой калориметрии, которые рассчитывались по уравнению Харриса – Бенедикта (ХБ). Динамика ОО была изучена на всех этапах хирургического лечения. Дополнительно в небольшом объёме обеспечивалась дотация белков и калорий. Основная задача раннего энтерального питания – это обеспечение полноценного питания для гастро-энтеро-колоноцитов на фоне уже имеющейся ХКН и хирургического стресса, перенесенного пациентом. В объеме 400 мл такой смеси пациенты получали 800 ккал, что составляло в сутки около 50 % физиологической потребности.
Группа II (n = 67) была представлена пациентами, которые перед операцией не получали дополнительное питание и, наконец, группа III (n = 65) состояла из больных, у которых дополнительное питание исключалось на протяжении всех этапов хирургического лечения.
Во всех группах исследования анестезиологическая защита была проведена в виде комбинированной спинно-эпидуральной, сочетанной анестезии и продлённой эпидуральной аналгезии. Выбор регионарных методов анестезиологической защиты основан на положительном их влиянии на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ. Использование продленной эпидуральной аналгезии позволило полностью отказаться от наркотических аналгетиков, которые отрицательно действуют на моторно-эвакуационную функцию (МЭФ) ЖКТ в послеоперационном периоде.
Проведена статистическая обработка результатов исследования. Вычислялись среднее арифметическое (М) и ошибка среднеарифметического значения (m), которые представлялись в виде М ± m. Различия между группами сравнения оценивались с помощью критерия Стъюдента, результаты определялись достоверными при p ≤ 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализируемые группы пациентов представляют однородные ряды, сопоставимые по полу, возрасту, по основному заболеванию, характеру и объему оперативного вмешательства, по сопутствующей патологии. Отвечают требованиям применения методов исследования, а именно – определения показателей белково-энергетического обмена и изучения влияния нутритивной поддержки. Мы использовали энтеральное питание методом сипинга в периоперационном периоде.
В результате исследования была определена степень эксплицированности всех признаков ХКН на основе анализа клинических и лабораторной данных, их совокупности, достоверных различий не выявлено. Различия в показателях шкалы балльной оценки статистически незначимы на догоспитальном этапе и при поступлении в клинику во всех исследуемых группах. Тем не менее в I группе отмечена четко выраженная положительная тенденция. Данный факт демонстрирует однородность групп исследования и клиническое представление о хронической кишечной недостаточности как о медленно текущем процессе, базисном коморбидном патологическом состоянии, на фоне которого проходит оперативное вмешательство. При оценке исходного состояния функции ЖКТ, при мониторинге лабораторных и клинических показателей, диагностировано коморбидное состояние в виде хронической кишечной недостаточности в 100 % случаев. Отмечены выраженные клинические проявления – боли в области эпигастрия, тошнота, отрыжка, изжога, нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (запоры, поносы, чередование запоров и поносов). При эндоскопических выраженные эрозивные и атрофические гастродуоденопатии. Лабораторные исследования характеризовались дисбиозом, железодефицитной анемией, гипоальбуминемией).
При исследовании и анализе нутритивного статуса констатированы следующие показатели питательной недостаточности: у 54 % исследуемых выявлен SGA B, что соответствует предполагаемой и умеренной недостаточности питания, у 36 % – SGA C, что указывает о выраженной недостаточности питания. Индекс массы тела (ИМТ) в группах наблюдения находился в интервале 17,7–39,5 кг/м2. SGA и ИМТ находятся в прямой зависимости, коррелируют с данными показателей шкалы ХКН.
Показатели основного обмена до хирургического лечения, при определении методом непрямой калориметрии, составили 1441 ± 170 ккал, что превышает аналогичные показатели, по данным полученным при помощи уравнения ХБ: 1334,5 ± 148 ккал на 6,6 % (р ≤ 0,05). Нормальным значениям дыхательный коэффициент (RQ) соответствовал в 91,5 % случаев и составлял 0,80 ± 0,06.
После операции ОО в первые сутки, измеренный методом непрямой калориметрии, был 1219 ± 157 ккал, а по уравнению ХБ – 1605 ± 161 ккал. ОО, диагностированный методом непрямой калориметрии, после оперативного вмешательства был на 30,5 % меньше (р ≤ 0,05), чем показатели ОО, полученные по формуле ХБ. Показатели дыхательного коэффициента были значительно меньше нормы и составили 0,67 ± 0,02. Экскалация ОО отмечена через 24 ч после операции при измерении обоими методами и составила 2080 ± 155 и 2450 ± 156 ккал соответственно. Значения дыхательного коэффициента были в пределах 0,9 ± 0,08. Значения данных показателей RQ указывали, что окисление и выработка энергии в первые сутки после оперативного вмешательства происходит за счет жиров. Параметры ОО были увеличены на 30 % со вторых суток и сохранялись высокими до десятых суток. Таким образом, окисление и приобретение энергии со вторых суток осуществлялось за счет белков, о чем свидетельствуют показатели RQ.
Данные исследования показали, что нарушения МЭФ ЖКТ отмечаются отчетливо на хронограммах – кишечная аритмия встречалась в 95 % случаев до оперативного вмешательства. После операции кишечная аритмия устранена, возобновлена регулярность стула в I и II группах, в которых применялось РЭП, уже на третьи сутки. РЭП не проводилось в III группе, и кишечная аритмия сохранялась в течение всего времени наблюдения.
В I и II группах исследования, где применяли базисное лечение и РЭП, отмечена по клиническим проявлениям положительная динамика. Болезненные ощущения и вздутие кишечника снизилось до 2,8 %, урчание в животе – до 4,5 %, чувство тяжести в эпигастрии уменьшилось – до 7,5 %.
Нормализация микрофлоры кишечника к 10-м суткам констатирована в I группе. Полученные показатели во II группе пациентов указывали на дисбактериоз I ст. В III группе исследования выявлен дисбактериоз II ст. Улучшение отмечали в I и II группах показателей как анаэробной, так и аэробной кишечной микрофлоры. Прослеживалась тенденция к увеличению бифидобактерий – у 88 %, лактобактерий – у 85 %, бактероидов – у 90 % пациентов. Констатировано, что у 33 % пациентов количество условно патогенных микроорганизмов уменьшилось. У пациентов в 81 % случаев до лечения ее не было. В III группе, без применения РЭП, патологические нарушения микробиоценоза сохранялись, в 46 % случаев показатели ухудшились. Выявлялось большое количество эшерихий с измененными свойствами, атипичные виды энтеробактерий, имелись гемолитические штаммы, грибы вида Candida, условно-патогенная флора в значительном количестве (Enterobakter, Klebsiella, Proteus, Gitrobacter).
Проведенная оценка эффективности применения РЭП методом сипинга по динамике направленности основных показателей белкового профиля (общего белка, альбумина, преальбумина, IgА и IgG) констатировано увеличение общего белка в I группе на 3–5–10-е сутки после операции 78,2 ± 2,3 г/л, альбумина 37,9 ± 0,8 г/л, преальбумина 22,3 ± 1,2 г/л, что подтверждает адекватность и эффективность РЭП. При анализе результатов во II исследуемой группе показатели белкового профиля оставались гораздо сниженными от референсных значений, но положительная направленность динамики показателей уже отчетливо видна с 5-х суток: показатели общего белка – 61,0 ± 2,4 г/л, альбумина – 37,47 ± 0,70 г/л, преальбумина – 16,1 ± 0,01 г/л. Динамика показателей белкового спектра с отрицательной направленностью прослеживается в III группе.
Положительный вектор направленности в стимуляции образования секреторных иммуноглобулинов достоверно выявлен в I и II группах: IgA (мкмоль/л) в I гр. – 2,05 ± 0,19, во II гр. – 2,02 ± 0,18, в III гр. – 1,94 ± 0,19; IgG в I гр. – 9,8 ± 0,27, во II гр. – 10,01 ± 0,34, в III гр. – 10,11 ± 0,11. На 10-е сутки после операции показатели были следующие: IgA (мкмоль/л) в I гр. – 2,62 ± 0,27, во II гр. – 2,34 ± 0,21, в III гр. – 1,75 ± 0,16; IgG в I гр. – 11,92 ± 1,03, во II гр. – 10,12 ± 1,6, в III гр. – 7,81 ± 1,33.
Показатели СРБ до оперативного вмешательства в I группы 6,9 ± 2,4 мг/л, II – 6,9 ± 1,8 мг/л, III – 6,9 ± 1,7 мг/л. Направленность динамики СРБ имела тенденцию к возрастанию показателей с первых суток во всех группах исследования. Максимальное повышение показателей было на 3 и сутки: I группа – 152,0 ± 5,6 мг/л, II – 167,0 ± 3,4 мг/л, III – 205,0 ± 5,2 мг/л. Показатели СРБ оставались повышенными на 10 е сутки в I группе – 55,0 ± 2,4 мг/л, во II – 65,0 ± 4,3 мг/л, в III – 93,1 ± 3,1 мг/л.
По результатам исследования очевидно, что уровень СРБ уменьшался в группах, где использовали РЭП. Поэтому метод нутритивной поддержки РЭП нужно применять и для нормализации питательного статуса, коррекции дисфункции ЖКТ, а также оправдано его применение, как способа немедикаментозной коррекции системного воспаления у пациентов старческого возраста при эндопротезировании суставов с позиции ПУВ.
Переход от катаболизма к анаболизму в послеоперационном периоде по динамике направленности показателей уровня мочевины мочи в I и II группах очевиден уже на 10-е сутки до 371 ± 19 ммоль/сут в I группе и во II группе – 391 ± 21 ммоль/сут. Показатели мочевины мочи в III группе были высокими – 618 ± 15ммоль/сут.
Начальный уровень кортизола во всех группах исследования был в пределах нормальных значений (322 ± 23 нм/л). В 1-е сутки показатели кортизола статистических различий в группах (I – 820 ± 21 нм/л, II – 821 ± 21 нм/л, III – 835 ± 21 нм/л) не имели. При применении методики РЭП в I и II группах достоверно констатировано снижение уровня кортизола (I – 656 ± 21 нм/л, II – 663 ± 19 нм/л) на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Это характеризует состояние активации анаболических процессов, блокаду гиперкатаболизма, с тенденцией к нормализации иммунологических нарушений, что необходимо при операции имплантации суставов различных видов. Показатели уровня кортизола в III группе на 5-е сутки были 802 ± 17 нм/л и оставались высокими (752 ± 14 нм/л) на 10-е сутки.
Увеличение абсолютного количества лимфоцитов отмечалось в I и II группах, где применялось РЭП, в III группе – динамика направленности количества лимфоцитов была негативной.
Осложнений в I и II группах не отмечено. Осложнения были констатированы в III группе: у одного пациента отмечена гематома в области хирургического вмешательства, у двух – краевой некроз в области послеоперационной раны. У двух пациентов в этой же группе возникла поздняя парапротезная инфекция, по поводу которой выполнено удаление компонентов эндопротеза как окончательный вариант хирургического лечения.
Используя возможности нутритивной поддержки методом сипинга на фоне определения ОО с мониторингом дисфункции ЖКТ, удалось сократить время пребывания в стационаре геронтологических пациентов только первой и второй группы на 29 %.
Заключение
ПУВ при эндопротезировании коленных и тазобедренных суставов является динамически развивающейся концепцией. Наличие у пациентов старческого возраста питательной и кишечной недостаточности диктует необходимость включать в терапию нутритивную поддержку как компонент программы ускоренного выздоровления.
Нутритивная поддержка должна дополнять другие элементы программы. Используя возможности нутритивной поддержки методом сипинга при скрининге питательной недостаточности на фоне определения ОО с мониторингом дисфункции ЖКТ, удалось сократить время пребывания в стационаре геронтологических пациентов только
в I и II группе на 29 %.
Библиографическая ссылка
Кирилина С.И., Сирота В.С., Сирота Г.Г., Иванова Е.Ю. РОЛЬ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ДИСФУНКЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С ПОЗИЦИЙ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ В ХИРУРГИИ СУСТАВОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 8-2. – С. 255-259;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11795 (дата обращения: 20.04.2024).