Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

НАРУШЕНИЯ ОБЪЁМА ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД В ГЕНЕЗЕ МЕРТВОРОЖДЕНИЯ

Туманова У.Н. 1 Шувалова М.П. 1 Щеголев А.И. 1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Околоплодные воды (амниотическая жидкость) играют существенную роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода. Объем их зависит как от состояния плода, так и от состояния беременной. Нарушения объема околоплодных вод приводят к развитию ряда грозных осложнений беременности и плода вплоть до его гибели и мертворождения. На основании анализа сведений Росстата за 2015 год изучена частота маловодия и многоводия в развитии мертворождения в Российской Федерации. В 2015 году в целом по России нарушения объема околоплодных вод, которые были расценены как обусловившие гибель плода, фигурировали в 131 (1,14 %) свидетельстве о перинатальной смерти при мертворождении. Несколько чаще (68 наблюдений, 51,9 %) отмечалось многоводие по сравнению с маловодием (63 наблюдения, 48,1 %). Выяснение причин развития маловодия или многоводия и их роли в танатогенезе следует проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных случаев мертворождения.
амниотическая жидкость
маловодие
многоводие
мертворождаемость
1. Кореновский Ю.В., Калитникова И.А., Бурякова С.И. и др. Регуляция объема амниотической жидкости // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 2. – C. 44–48.
2. Casey B.M., McIntire D.D., Bloom S.L. et al. Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – V. 182. – P. 909–912.
3. Панина О.Б. Патология околоплодных вод // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – С. 246–248.
4. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. Гипоксия как причина мертворождаемости в Российской Федерации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2014. – № 3. – С. 96–98.
5. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163–169.
6. Lim K.I., Butt K., Naud K. et al. Amniotic Fluid: Technical Update on Physiology and Measurement // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2017. – V. 39. – P. 52–58.
7. Harman C.R. Amniotic Fluid Abnormalities // Semin. Perinatol. – 2008. – V. 32. – P. 288–294.
8. Alchalabi H.A., Obeidat B.R., Jallad M.F., Khader Y.S. Induction of labor and perinatal outcome: the impact of the amniotic fluid index // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2006. – V. 129. – P. 124–127.
9. Rabie N., Magann E., Steelman S., Ounpraseuth S. Oligohydramnios in complicated and un-complicated pregnancy: a systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2017. – V. 49. – P. 442–449.
10. Hamza A., Herr D., Solomayer E.F., Meyberg-Solomayer G. Polyhydramnios: Causes, Diagnosis and Therapy // Geburtsh Frauenheilk. – 2013. – V. 73. – P. 1241–1246.
11. Fayyaz H., Rafi J. TORCH screening in polyhydramnios: an observational study // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2012. – V. 25. – P. 1069–1072.
12. Golan A., Wolman I., Sagi J. et al. Persistence of polyhydramnios during pregnancy – its significance and correlation with maternal and fetal complications // Gynecol. Obstet. Invest. – 1994. – V. 37. – P. 18–20.
13. Halperin M.E., Fong K.W., Zalev A.H. et al. Reliability of amniotic fluid volume estimation from ultrasonograms: intraobserver and interobserver variation before and after the estab-lishment of criteria // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1985. – V. 153. – P. 264–267.

Околоплодные воды (плодные воды, амниотическая жидкость) играют существенную роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода. Объём околоплодных вод отражает состояние плода и изменяется при его патологических состояниях и заболеваниях [1]. С другой стороны, нарушения объёма амниотической жидкости могут приводить к развитию ряда осложнений плода, в том числе к внутриутробной гибели и мертворождению [2].

Нарушения объема околоплодных вод подразделяют на маловодие и многоводие. Маловодие (олигогидрамнион) характеризуется уменьшением количества околоплодных вод (при доношенной беременности менее 500 мл). Многоводие (полигидрамнион) свидетельствует об избыточном их накоплении (более 1500 мл при доношенной беременности) [3].

Целью работы явилось изучение частоты и роли маловодия и многоводия в развитии мертворождения.

Материалы и методы исследования

Проанализированы данные Росстата о мертворожденных в Российской Федерации за 2015 год. В статистических формах А-05 Росстата представлены основные заболевания (первоначальные причины смерти) плода, а также «болезни или состояния матери», «осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек» и «осложнения беременности и родов», обусловившие или способствовавшие смерти. Группа поражений плода, обусловленных осложнениями беременности у матери, включает в себя основные четыре подгруппы:

– отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства, обусловленные беременностью (Р00.0 МКБ-10);

– преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременный разрыв околоплодных оболочек) (Р01.1 МКБ-10);

– маловодие (Р01.2 МКБ-10);

– многоводие (Р01.3 МКБ-10).

Последние две подгруппы и явились предметом настоящего исследования. Полученные количественные данные оценивали при помощи критериев Хи-квадрат, Йетса и Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным статистических форм А-05 Росстата в 2015 году в России родилось 1940579 живых новорожденных и 11453 мертворожденных, в результате чего показатель мертворождаемости составил 5,87‰. Чаще всего среди причин мертворождения, согласно записям в свидетельствах о перинатальной смерти, фигурировала антенатальная (внутриутробная) гибель плода (Р20.0 МКБ-10), что составило 80,1 % от всех мертворожденных. На втором месте значилась интранатальная гипоксия плода (Р20.1 МКБ-10), которая была установлена в 856 (7,5 %) случаях мертворождения.

Нарушения объема околоплодных вод, которые были расценены как обусловившие (способствовавшие) гибель плода, фигурировали в 131 (1,14 %) свидетельстве о перинатальной смерти при мертворождении. При этом несколько чаще (68 наблюдений, 51,9 %) отмечалось многоводие по сравнению с маловодием (63 наблюдения, 48,1 %).

В большинстве случаев мертворождения, когда маловодие фигурировало в свидетельствах о перинатальной смерти, в качестве основного заболевания значились респираторные нарушения (табл. 1). Чаще всего речь шла об антенатальной (внутриутробной) гипоксии плода (Р20.0 МБК-10): 53 наблюдения, что составило 84,1 % от всех случаев мертворождения, связанных с маловодием. В 4 наблюдениях (6,3 %) установлена интранатальная гипоксия плода (Р20.1 МКБ-10). Поскольку антенатальная и интранатальная гипоксия всегда являются ведущими причинами мертворождения [4], то выяснение звеньев танатогенеза, в том числе роли нарушений околоплодных вод, должно основываться не только на результатах патологоанатомического вскрытия, но и клинических данных. В 2 случаях (3,2 %) маловодие отмечалось при врожденных пороках развития: одна врожденная аномалия сердца (Q20-Q24 МКБ-10) и одна из подгруппы других врожденных аномалий системы кровообращения (Q25-Q28 МКБ-10).

Помимо респираторных нарушений и врожденных аномалий как первоначальных причин смерти запись о маловодии как состоянии, обусловившем мертворождение, имелась лишь в 4 свидетельствах о перинатальной смерти. Практически все эти случаи представляли, видимо, наиболее трудные в отношении выяснения танатогенеза. Действительно, в одном наблюдении в качестве основного заболевания была установлена крайняя незрелость плода (Р07.0 МКБ-10), что, согласно существующим рекомендациям, можно констатировать только при исключении всех других причин гибели. В трех других основное заболевание входило в рубрики «Другие нарушения, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода», «Другие нарушения, специфичные для перинатального периода» и «Другие причины гибели плода».

При анализе половых различий нами установлено, что если в целом по России количество мертворожденных мальчиков превышало количество мертворожденных девочек на 14,4 % (p < 0,05), то абсолютные и относительные числа мертворожденных мужского и женского пола, где была установлена роль маловодия, были практически одинаковыми (табл. 1).

Аналогично данным предыдущих лет [5], в 2015 году сохранилась тенденция преобладания количества мертворожденных в городской местности по сравнению с сельской (71,0 % против 29,0 %). При этом количество мертворожденных с установленным маловодием было также больше в городской местности по сравнению с сельской (37 против 26, р < 0,05), хотя относительное количество наблюдений, где в свидетельстве о перинатальной смерти фигурировало маловодие, было выше в сельской местности (0,8 % против 0,5 %).

При анализе частоты выявления многоводия как состояния, обусловившего мертворождение, нами установлено, что оно также преобладало в случаях гибели от респираторных нарушений (табл. 2). В 45 наблюдениях гибель наступила от антенатальной гипоксии и в 6 наблюдениях от интранатальной гипоксии, что составило 66,2 % и 8,8 % от всех случаев мертворождения, связанных с многоводием. В 9 (13,2 %) наблюдениях в качестве основного заболевания были установлены врожденные пороки развития, 2 из них входили в группу «Врожденная гидроцефалия и spina bifida» (Q03, Q05 МКБ-10) и 6 – в подгруппы «Другие виды врожденных аномалий» (Q10-Q18, Q30-Q34, Q50-Q56, Q65-Q89 МКБ-10). В 5 (7,4 %) случаях речь шла об эндокринных и метаболических нарушениях, 2 из которых составили наблюдения крайней незрелости плода. В 1 наблюдении в качестве первоначальной причины гибели плода фигурировало кровотечение (Р50-Р52, Р54 МКБ-10).

Абсолютные и относительные количества мертворожденных девочек (36, 0,7 %) с установленным многоводием несколько преобладали над числом мертворожденных мальчиков (32, 0,5 %). В случаях же гибели от врожденных аномалий развития многоводие отмечалось в 2,3 раза чаще у мертворожденных девочек.

Таблица 1

Частота маловодия (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Российской Федерации в 2015 году

Болезни

Первоначальная причина смерти

РТ

РН

И

ГГН

ЭМН

ВА

ТО

ДПНУ

Всего

М

0

57

(0,6 %)

0

0

3

(1,0 %)

2

(0,4 %)

0

1

(0,4 %)

63

(0,6 %)

ММ

0

30

(0,5 %)

0

0

1

(0,6 %)

1

(0,3 %)

0

0

32

(0,5 %)

МД

0

27

(0,6 %)

0

0

2

(1,3 %)

1

(0,4 %)

0

1

(0,8 %)

31

(0,6 %)

МГМ

0

35

(0,5 %)

0

0

2

(1,0 %)

0

0

0

37

(0,5 %)

МСМ

0

22

(0,7 %)

0

0

1

(1,0 %)

2

(1,3 %)

0

1

(1,0 %)

26

(0,8 %)

Примечания: М – все мертворожденные, ММ – мертворожденные мужского пола, МД – мертворожденные женского пола, МГМ – мертворожденные городской местности, МСМ – мертворожденные сельской местности, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины гибели плода и случаи, когда причина не установлена.

Таблица 2

Частота многоводия (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Российской Федерации в 2015 году

Мертворожденные

Первоначальная причина смерти

РТ

РН

И

ГГН

ЭМН

ВА

ТО

ДПНУ

Всего

М

0

51

(0,5 %)

0

1

(1,3 %)

5

(1,6 %)

9

(1,6 %)

0

2

(0,74 %)

68

(0,6 %)

ММ

0

25

(0,5 %)

0

1

(2,3 %)

3

(1,9 %)

3

(1,0 %)

0

0

32

(0,5 %)

МД

0

26

(0,5 %)

0

0

2

(1,3 %)

6

(2,3 %)

0

2

(1,52 %)

36

(0,7 %)

МГМ

0

34

(0,5 %)

0

1

(1,7 %)

4

(1,9 %)

6

(1,5 %)

0

2

(1,17 %)

47

(0,6 %)

МСМ

0

17

(0,6 %)

0

0

1

(1,0 %)

3

(1,9 %)

0

0

21

(0,6 %)

Примечания: М – все мертворожденные, ММ – мертворожденные мужского пола, МД – мертворожденные женского пола, МГМ – мертворожденные городской местности, МСМ – мертворожденные сельской местности, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины гибели плода и случаи, когда причина не установлена.

Из анализа табл. 2 видно, что количество мертворожденных с установленным маловодием было больше в городской местности по сравнению с сельской (47 против 21, р>0,05), хотя относительные количества наблюдений, где в свидетельстве о перинатальной смерти имелась запись о маловодии, были одинаковыми (0,6 %). К сожалению, в одном наблюдении мертворожденной девочки в городской местности первоначальная причина гибели была не установлена, хотя в пункте «23в» свидетельства о перинатальной смерти фигурировало многоводие.

Таким образом, нарушения объема околоплодных вод могут способствовать развитию осложнений беременности и даже гибели плода. В этой связи количество околоплодных вод и их состав считаются маркерами для оценки перинатального риска [6]. По данным B.M. Casey с соавт. [2], основанным на УЗИ 6423 женщин с одноплодной беременностью на сроках не менее 34 недель, частота маловодия составила 2,3 %.

Основными причинами маловодия считаются врожденные аномалии развития, главным образом мочевой системы (агенезия почек, поликистоз, обструкция мочевыводящих путей) и легких (атрезия трахеи, нарушения продукции легочной жидкости), плацентарная недостаточность, переношенная беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек [7]. Осложнения беременности и неблагоприятные последствия для плода, обусловленные маловодием, связаны с более низкой массой плода, окрашиванием околоплодных вен меконием, аспирацией меконием, снижением pH пуповинной крови, более низкими значениями по шкале Апгар, развитием респираторного дистресс-синдрома [8, 9]. Кроме того, установлено увеличение частоты мертворождения (1,4 % по сравнению 0,3 % при отсутствии маловодия, p < 0,03) и неонатальной смерти (5,3 % по сравнению 0,3 % при отсутствии маловодия, p < 0,001) [2].

Частота выявления многоводия колеблется от 0,2 % до 1,6 % от общего числа беременных [10]. Основными причинами его развития считаются врожденные пороки развития плода и хромосомные аномалии (в 8–45 %), наличие сахарного диабета у беременной (5–26 %), многоплодная беременность (8–10 %), анемия плода (1–11 %), а также вирусные инфекции, нервно-мышечные расстройства и гиперкальциемия у беременной [10]. Развитие многоводия при пороках развития обусловлено главным образом нарушением глотательного рефлекса, в частности при атрезии пищевода и атрезии двенадцатиперстной кишки. Среди вирусных инфекций выделяют парворирус В19, краснуху, цитомегаловирус, а также токсоплазмоз и сифилис [11].

Риск развития осложнений и неблагоприятных исходов зависит от степени выраженности многоводия. Наиболее часто отмечаются нарушения положения плода, гипертензивные расстройства у беременной, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение [12]. Перинатальная смертность была в 13 раз больше в случаях уменьшения одного водного кармана менее 2 см, в наблюдениях же снижения размера наибольшего водного кармана менее 1 см перинатальная смертность возрастала в 47 раз [13].

Следовательно, объем околоплодных вод зависит как от состояния плода, так и состояния беременной. Нарушения объема околоплодных вод приводят к развитию ряда грозных осложнений беременности и плода вплоть до его гибели и мертворождения. В 2015 году в Российской Федерации нарушения объема околоплодных вод, которые были расценены как обусловившие гибель плода, фигурировали в 131 (1,14 %) свидетельстве о перинатальной смерти при мертворождении. Несколько чаще (68 наблюдений, 51,9 %) отмечалось многоводие по сравнению с маловодием (63 наблюдения, 48,1 %). Выяснение причин развития маловодия или многоводия, их роли в танатогенезе следует проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных случаев мертворождения.


Библиографическая ссылка

Туманова У.Н., Шувалова М.П., Щеголев А.И. НАРУШЕНИЯ ОБЪЁМА ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД В ГЕНЕЗЕ МЕРТВОРОЖДЕНИЯ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 12-1. – С. 94-97;
URL: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=11970 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074