Вирусы гепатитов В, С, D являются основными причинами формирования цирроза печени. Следствием развития цирроза печени является ее неспособность выполнять свои основные функции, что приводит к нарушению деятельности всего организма и, нередко, к летальному исходу. Цирроз печени имеет необратимый характер, что является важным прогностическим показателем с необходимостью своевременного назначения лечения и профилактических мер. Вирусные гепатиты В и С приводят к развитию цирроза в 15–26 % от всех случаев случаев хронической инфекции. По данным динамического клинического наблюдения, цирроз печени у хронических носителей HBsAg наблюдается в 10 % случаев, по данным же морфологического контроля – в 20–60 % [1]. А в государствах Центральной Азии частота цирроза печени, из числа носителей HBsAg, достигает примерно 2 % в год.
Согласно нашим наблюдением, при хроническом гепатите С, цирроз печени развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, где он обнаруживается примерно, в 50 % случаев от общего числа лиц этого контингента. При этом наиболее высока частота формирования цирроза в случае HCV – генотипом 1b [2]. По другим источникам, частота формирования цирроза печени различными генотипами HCV почти одинакова [3]. Следовательно, этиологический диагноз требует неотъемлемой индикации специфических маркеров HCV (HCV-РНК, анти-HCV).
При хроническом ГD заболевание протекает с высокой степенью циррозогенности. При этом в сравнении с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается гораздо чаще и в гораздо ранние сроки. Так, уже в ранние сроки выявляются отечно-асцитический синдром. При хронических гепатитах наблюдается ряд и других осложнений, таких как портальная гипертензия, спленомегалия и кровотечения из варикозных вен пищевода [4, 5].
В данное время в мире частота цирроза печени составляет около 20–40 случаев на 100 тыс. населения. Однако этот показатель все же неуклонно возрастает. Ежегодно от цирроза печени умирает около 2 млн человек. Совместно цирроз и рак печени оказываются причиной 90–95 % от всех случаев летальных исходов при хронических заболеваниях печени. Цирроз печени входит в список основных причин смерти. Смертность населения от цирроза печени в возрасте от 35 до 60 лет доходит до 14–30 случаев на 100 тыс. населения. Частота развития цирроза печени у мужчин выше, чем у женщин, примерно в 1,5–3 раза [6]. Однако у 10–20 % больных истинную причину цирроза печени установить все же не удается.
Большое количество больных циррозом печени, наблюдавшихся в Кыргызской Республике (38,8 на 100 тыс. нас. 2017 г.), обусловило и высокую летальность. Показатели смертности от цирроза печени в Республике колеблются в пределах 37,7–25,5 на 100 тыс. нас. на протяжении 10 лет наблюдения. Остаются, однако, на высоком уровне высокие показатели смертности среди трудоспособного населения. В связи с этим данная проблема показывает особую актуальность в Кыргызской Республике, и для ее решения требуется этиологическая верификация хронических вирусных гепатитов, особенно в цирротической стадии. Это необходимо в целях уточнения диагноза и организации адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования: изучение этиологической верификации цирроза печени.
Материалы и методы исследования
В целях этиологической верификации возбудителя цирроза печени нами были отобраны 260 пациентов амбулаторно-поликлинической сети и стационарных учреждений, имевших диагноз цирроз печени. У них производились биохимические анализы крови, включающие определение активности ферментов АСТ и АЛТ, тимоловой пробы, уровней билирубина, содержание общего белка и его фракций, выявление специфических маркеров вирусов гепатитов.
Этиологически документированный диагноз хронических вирусных гепатитов устанавливали на основании выявления в крови маркеров инфицирования вирусами ВГВ (HbsAg, HBc-IgM IgG, HBeAg), ВГD (HDV-IgG), ВГС (HCVIg(total). Тесты на наличие ДНК – ВГВ и РНК – ВГС проводили с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР). При неверифицированных случаях нами проводились АNА, AМА исследования в целях исключения аутоиммунного цирроза.
Для диагностики цирроза печени дополнительно использовали следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование, компьютерная томография и фиброскан исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Группа обследованных больных состояла из лиц мужского пола – (58 %) и женщин (42 %). Среди больных с циррозом печени преобладали взрослые люди (рис. 1).
Приведенные на рис. 1 данные показывают, что заболеванию циррозом печени в наибольшей степени подвержены люди 55–59-летнего возраста. Среди детей отмечен лишь один случай.
Рис. 2 показывает, что основной причиной цирроза печени является инфицирование вирусами гепатитов. У обследуемых пациентов был диагностирован хронический гепатит дельта (ХГD) – 48 %, хронический гепатит С – 24 %, хронический вирусный гепатит В – 18 %, алкогольный гепатит – 2,6 %, а аутоиммунный гепатит – 1,6 % пациентов, 0,8 % – составил токсический гепатит. В 5 % случаев причину цирроза печени выявить не удалось.
Существенную роль в развитии прогрессирующего цирроза печени, на наш взгляд, сыграло превалирование репликативной фазы хронических вирусных гепатитов В и С (35/74 %, и 54/87 %) соответственно. Маркеры гепатитов В и С определялиcь методом ПЦР, констатирующим виремию (таблица).
Результаты исследования, представленные в табл. 1, показали, что у 125 больных с хроническим вирусным гепатитом D осложнившимся циррозом печени, на момент исследования методом ПЦР была выявлена повышенная репликация вируса HDV-инфекции (91/73 %). Эти данные свидетельствует о том, что HDV приводит к подавлению вируса гепатита В, что согласуется с мнением других авторов. У 18 % пациентов отмечена одновременная репликация ДНК HBV и РНК HDV – инфекций.
Рис. 1. Возрастная структура больных с циррозом печени (n = 260)
Рис. 2. Этиологическая структура циррозов печени (n = 260)
Наибольшее число хронических вирусных гепатитов представлено вариантом РНК-НСV. Учитывая клиническую диагностику генотипов HCV, было проведено изучение определяющих этих генотипов тяжесть заболевания и исход, во взаимосвязи с циррозом печени. Нами была обследована группа больных из 54 человек, которые имели в сыворотках крови РНК-HCV согласно сведениям ПЦР (рис. 3).
Впоследствии определения типа генотипов HCV получены следующие итоги: тип 1а выявлен у 5 человек (9 %), 1b – у 36 человек (67 %), 2 – у 4 (7 %) человек. 3а выявлен у 7 пациентов (13 %), у 2 человек (4 %) генотип РНК HCV не типировался (рис. 3).
Таким образом, из всех форм генотипов хронического вирусного гепатита С, наибольшее количество приходится на HCV генотипа 1b. У всех больных клинически был ярко выражен астеновегетативный синдром, проявлявшийся слабостью и повышенной утомляемостью. Диспепсический синдром (тошнота, рвота) наблюдался у 92 % больных. У 8 больных в клинической картине болезни имела место желтуха. Более чем у половины больных течение заболевания осложнялось геморрагическим синдромом, проявлениями которого были носовое кровотечение, кровоточивость из десен, кровотечение из варикозных вен пищевода, петехиальная сыпь. У всех пациентов наблюдался также синдром портальной гипертензии. Большинство пациентов 67 % имели клинически выраженные асцит и отеки нижних конечностей. У 87 % больных отмечены спленомегалия и внепеченочные знаки (телеангиэктезия и пальмарная эритема).
Далее приведено описание клинической картины и вирусологические, биохимические сведения пациента хроническим гепатитом С, у которого был отмечен цирроз печени.
Результаты детекции ДНК HBV, РНК HDV и РНК HCV, в сыворотке крови больных с циррозом печени (n = 234)
|
Диагноз |
Вариант ХВГ |
Больные с циррозом печени |
|
|
Абс. число |
% |
||
|
ХГВ |
Репликативный ДНК HBV (+) Нерепликативный Всего |
35 12 47 |
74 26 100 |
|
ХГС |
Репликативный РНК HCV (+) Нерепликативный Всего |
54 8 62 |
87 13 100 |
|
ХГД (ХГВ + D) |
Монорепликативный РНК HDV(+) ДНК HBV(–) Монорепликативный РНК HDV (–) ДНК HBV(+) Одновременная репликация РНК HDV(+) ДНК HBV(+) Всего |
91 11 23 125 |
73 9 18,0 100 |
Рис. 3. Распределение генотипов HCV (n = 54)
Поступил на прием пациент А.К. в возрасте 45 лет 12 мая 2016 г. с диагнозом «хронический вирусный гепатит С». При обращении в больницу больной жаловался на следующие проявленные симптомы, такие как головные боли, утомленность, зуд кожи и рвота. У пациента в эпидемиологическом анамнезе были выявлены следующие факторы риска: переливание крови, лечение у стоматолога и неоднократные оперативные вмешательства. При измерении артериального давления этот показатель был в пределах 132/80 мм.рт.ст. Наблюдалась умеренная желтушность кожных покровов. Консистенция печени была уплотненной. Отмечалось увеличение объема селезенки. Живот был слегка вздут. При пальпации определялось урчание. Согласно сведениям УЗИ-исследования у пациента были выявлены цирроз печени, портальная гипертензия, спленомегалия. Данные биохимического анализа крови были следующие: активность АЛТ составила 0,46 мккат, АСТ – 0,32 мккат, билирубин крови – 52,0 мкмоль/л, %, альбумины – 31,0 г/л, γ-глобулины – 42,0 %, тимоловая проба – 18,0 ед., протромбиновый индекс – 58,0. В развернутом анализе крови была выявлена тромбоцитопения, лейкопения и анемия первой степени. Данные иммуноферментного анализа свидетельствовали о наличии в крови маркера вирусного гепатита С.
При проведении фиброскан-исследования у пациента была выявлена эластичность печени, составляющая 38,1 КПа. Этот показатель соответствует более 90 % стадии F4 по METAVIR. Результаты полимеразной цепной реакции показали наличие в крови РНК HСV с концентрацией 2643000 копий/мл.
Больному периодически проводили патогенетическую и дезинтоксикационную терапию гепатопротекторами, альбумином и витаминами. На фоне проводимой терапии общее состояние не улучшалось. В последующем, у больного появились носовое кровотечение и вздутие живота. Спустя 3 месяца после выполненной терапии, при плановом осмотре, у больного выявлен асцит. У больного показатели альбумина, глобулина и тромбоцита оставались на прежних уровнях. Активность уровня АЛТ, АСТ и общего билирубина оставались без изменений. Согласно сведениям полимеразной цепной реакции в организме пациента имела место большая вирусная нагрузка РНК HСV-инфекции. Пациенту была рекомендована трансплантация печени, и он был госпитализирован в ноябре 2017 г. в одну из больниц г. Дели. Он был выписан из больницы на 24-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Пациенту регулярно производятся требуемые биохимические анализы крови и назначаются ультразвуковое исследование, фиброскан и ПЦР исследования. В данный момент больной регулярно принимает иммуносупрессорные лекарства. Данный приведенный клинический случай является подтверждением того, что в случае хронического вирусного гепатита С, с высокой вирусной нагрузкой РНК HСV, больные могут входить в группу риска быстрого перехода гепатита в цирроз печени.
Выводы
Таким образом, результаты проведенной верификации показывают, что в этиологической структуре цирроза печени у населения Кыргызской Республики доминирующее место занимают вирусы гепатитов В, С и D. Важную роль в развитии прогрессирующего цирроза печени играет превалирование репликативной фазы хронических вирусных гепатитов В и С (35/74 %, и 54/87 %) от общего числа. У больных хроническим вирусным гепатитом D, с циррозом печени, отмечается повышенная репликация вируса HDV-инфекции (91/73 %). У 18 % пациентов с хроническим вирусным гепатитом D отмечена одновременная репликация ДНК HBV и РНК HDV – инфекций. Выраженная активность печеночной патологии с нарастающим ее течением являются характерными признаками цирроза печени вирусной этиологии. Принимая во внимание неблагоприятные исходы при гепатитах В, С и D, огромную значимость представляют оперативная диагностика и назначение им соответствующей терапии.
Библиографическая ссылка
Ташполотова А.Ш., Суранбаева Г.С. РОЛЬ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В РАЗВИТИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 7. – С. 68-72;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12801 (дата обращения: 19.04.2024).