Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

ВНЕДРЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА В КИРГИЗСТАНЕ: ПЕРВЫЕ ШАГИ

Шоонаева Н.Дж. 1 Выборных В.А. 1
1 Киргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова МЗ КР
В данной статье рассмотрены первые результаты внедрения классификации Робсона в Киргизской Республике. Последние два десятилетия мировая медицина столкнулась с проблемой неудержимого роста числа кесаревых сечений (КС). Постоянно пересматриваются показания к этой операции. В последнее время акцентировано внимание к показаниям со стороны плода. Расширены относительные показания (не связанные с угрозой жизни и здоровья) в связи с появлением новых технологий (ЭКО) и желанием женщины. Анализ тенденций в 121 стране мира показал, что в период с 1990 по 2014 г. глобальный среднегодовой темп роста КС увеличился на 12,4 % (с 6,7 % до 19,1 %) со средним ежегодным темпом роста 4,4 %. В 2015 г. ВОЗ объявила, что увеличение частоты КС более 10 % не связано со снижением материнской и перинатальной смертности. Поэтому назрела необходимость новой общепринятой стратегии, которая позволит создать общую базу данных по эпидемиологической обстановке, будет структурирована, поможет выявить негативные и позитивные последствия, а результаты анализироваться стандартным образом. Система классификации 10 групп М. Робсона была впервые описана в 2001 г. и рекомендована ВОЗ (2015) к применению для всех стран. Согласно системе Робсона, каждая женщина, поступающая в организацию здравоохранения (ОЗ), может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, предлежание плода, гестационный возраст, KС в анамнезе, паритет родов и признаков начала родов. В будущем это позволит провести сравнительную оценку различных учреждений здравоохранения по областям, унифицировать данные по Киргизской Республике и сравнить показатели с основными мировыми трендами в родовспоможении и поможет найти пути снижения количества оперативных родов в акушерских стационарах Киргизской Республики.
кесарево сечение
классификация Робсона
стандартизованная международная система мониторинга
1. Fischer A., LaCoursiere D.Y., Barnard P., Bloebaum L., Varner M. Differences Between Hospitals in Cesarean Rates for Term Primigravidas With Cephalic Presentation. Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 105 (4). Р. 816–821.
2. Nakamura-Pereira M., do Carmo Leal M., Esteves-Pereira A.P., Soares Madeira Domingues R.M., Alves Torres J., Bastos Dias M.A., Moreira M.E. Use of Robson classification to assess cesarean section rate in Brazil: the role of source of payment for childbirth. Reproductive Health. 2016. Vol. 13 (Suppl 3). 128 р.
3. Tanaka K., Mahomed K. The Ten-Group Robson Classification: A single centre approach identifying strategies to optimise caesarean section rates. Obstetrics and Gynecology International Volume. 2017. Article ID 5648938. 5 p.
4. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Hassanin A.I. Analysis of Cesarean Delivery at Assiut University Hospital Using Ten Group Classification System. Int. J. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 123. № 2. P. 119–123.
5. Betrán A.P., Vindevoghel N., Souza J.P., Gulmezoglu A.M., Torloni M.R. A Systematic Reviev of the Robson Classification for Caesarean Sestion: What works, doesn’t work and how to improve it, PLoS One. 2014. Vol. 9(6). Р. e97769.
6. Robson M. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med. Rev. 2001. Vol. 12. Р. 23–39.
7. Рудзевич А.Ю., Кукарская И.И., Фильгус Т.А. Оценка частоты кесарева сечения по классификации Робсона // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27171 (дата обращения: 13.03.2020).
8. Boatin A.A., Cullinane F., Torloni M.R., Betr A.P. Audit and feedback using the Robson classi?cation to reduce caesarean section rates: a syste-matic review. Department of Obstetrics and Gynecology, Massachusetts General Hospital, Harvard. BJOG. 2018. Vol. 125. Р. 36–42.

Последние два десятилетия мировая медицина столкнулась с проблемой неудержимого роста числа кесаревых сечений (КС). Постоянно пересматриваются показания к этой операции. В последнее время акцентировано внимание к показаниям со стороны плода. Расширены относительные показания (не связанные с угрозой жизни и здоровья) в связи с появлением новых технологий (ЭКО) и желанием женщины. Например, в США, начиная с 1985 г., доля этих операций в структуре родоразрешенных женщин постоянно увеличивается, и в настоящее время снижение частоты кесаревых сечений в этой стране считается важнейшей задачей для акушеров-гинекологов [1]. В Мексике и Китае каждая вторая беременность заканчивается оперативными родами. В Австралии с 2003 по 2013 год удельный вес КС вырос с 23,3 % до 33 % соответственно. В Российской Федерации частота КС с 2005 по 2017 г. выросла с 23,4 % до 28,1 %. В Киргизской Республике (КР) за аналогичный период частота КС выросла с 13 % до 22,6 %, причем в городе Бишкек этот показатель превышает 30 %. Это связано с тем, что Бишкек является столицей КР, здесь находятся акушерские учреждения вторичного и третичного уровня, и тяжелая акушерско-гинекологическая патология аккумулируется именно здесь. Следует отметить отдельно, что, по статистическим данным Министерства здравоохранения (МЗ) КР, не существует какой-либо корреляции между уровнем младенческой смертности и частотой КС в различных областях КР. Так, в ряде областей республики по итогам 2013 г., при частоте КС 22,6 %, младенческая смертность в них сохранилась выше среднестатистической и составила более 5 ‰.

В 2015 г. ВОЗ объявила, что увеличение частоты КС более 10 % не связано со снижением материнской и перинатальной смертности [2].

Факторы, приводящие к росту КС, всем широко известны. Это увеличение среднего возраста женщин, решивших выполнить свою репродуктивную функцию; экстрагенитальная патология, при которой естественные роды невозможны; желание самой женщины родоразрешаться оперативным путем; а также юридические аспекты, связанные с ростом количества судебных разбирательств в отношении акушеров-гинекологов по поводу осложнений во время естественных родов или родового травматизма. Кроме того, во многих прогрессивных странах растет беспокойство оперирующих акушеров-гинекологов по поводу увеличивающейся частоты отдаленных последствий и осложнений после одной или нескольких операций КС, например врастание плаценты, задержка плацентарной ткани в матке после родов, разрыв матки по рубцу с последующей гистерэктомией [3].

Поэтому назрела необходимость новой общепринятой стратегии, которая позволит создать общую базу данных по эпидемиологической обстановке, будет структурирована, поможет выявить негативные и позитивные последствия, а результаты анализироваться стандартным образом. Система классификации 10 групп М. Робсона была впервые описана в 2001 г. и рекомендована ВОЗ (2015) к применению для всех стран [4]. Согласно системе Робсона, каждая женщина, поступающая в организацию здравоохранения (ОЗ), может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик [5].

За двадцать пять лет независимости Киргизской Республики национальное здравоохранение прошло несколько этапов реформирования и оптимизации. В настоящее время медицинскую помощь на первичном уровне здравоохранения оказывают врачи семейной медицины. Дородовая помощь осуществляется в Центрах семейной медицины и в коммерческих медицинских клиниках, имеющих лицензию МЗ КР на ведение беременности до родов. Акушерские стационары, в свою очередь, были разделены на три уровня. Первичный уровень – это Территориальные больницы и Центры общей врачебной практики. Вторичный уровень – это Областные родильные дома. Третичный уровень – это Национальные центры. В столице Киргизской Республики, городе Бишкеке, акушерскую помощь оказывают 4 родильных дома (вторичный уровень) и два Национальных центра третичного уровня здравоохранения. Это Национальный Центр Охраны Материнства и Детства (НЦОМиД) и Киргизский Национальный Центр Репродукции Человека (КНЦРЧ), где оказывается высококвалифицированная акушерско–гинекологическая помощь. В НЦОМиД и РНЦРЧ направляют пациенток с различными видами акушерской и гинекологической патологии со всех регионов республики.

Целью нашего исследования был ретроспективный анализ работы родильного отделения НЦОМиД за период 6 месяцев 2019 г. с использованием классификации Робсона для поиска возможных путей снижения частоты абдоминальных родов в стационаре третичного уровня здравоохранения и сравнительный ретроспективный анализ работы акушерского отделения НЦОМиД за 2014 и 2019 гг. с аналогичным использованием классификации Робсона.

Материалы и методы исследования

1. Ретроспективный анализ историй родов пациенток родильного отделения НЦОМиД за 6 месяцев 2019 г. по классификации Робсона.

2. Анализ показаний к абдоминальным родам в соответствии с классификацией
Робсона.

Всего было проанализировано 4679 историй родов, из которых число кесаревых сечений составило 1175 (25 %).

3. Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток родильного отделения НЦОМиД в 2014 и 2019 гг. путем внесения каждой пациентки в одну из групп классификации Робсона. В соответствии с принципом классификации каждая пациентка могла быть внесена только в одну группу.

Данные были обработаны методами медицинской статистики с использованием программного обеспечения MS Excel 2017.

Ниже представлено описание групп классификации Робсона (табл. 1) [6].

Таблица 1

Описание групп классификации Робсона

Группы

Характеристика

1

Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание. Спонтанная родовая деятельность

2

Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение

3

Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Спонтанная родовая деятельность

4

Роды повторные, доношенная одноплодная беременность без рубца на матке, головное предлежание плода. Плановая индукция родов или плановое кесарево сечение

5

Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода, 1 и более рубец на матке

6

Роды первые, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода

7

Роды повторные, одноплодная беременность. Тазовое предлежание плода, в том числе рубец на матке

8

Многоплодная беременность, в том числе рубец на матке

9

Одноплодная беременность, поперечное или косое положение плода, в том числе рубец на матке

10

Одноплодная беременность, преждевременные роды, головное предлежание плода, в том числе рубец на матке

Результаты исследования и их обсуждение

Впервые в республике НЦОМиД был выбран для пилотного проекта по внедрению классификации Робсона с апреля 2019 г. потому, что он является организацией здравоохранения третичного уровня и оказывает высококвалифицированную помощь женщинам с осложнённой беременностью со всех регионов Киргизстана.

В табл. 2 представлены данные об общем количестве родов и количестве абдоминальных родов в родильном отделении НЦОМиД за период 2016–2018 гг.

Как видно из табл. 2, общее количество родов и количество кесаревых сечений постоянно растет и не имеет радикальной тенденции к снижению. Это еще раз подтверждает правильность принятия решения о внедрении классификации Робсона в будущем во всех акушерских стационарах Киргизской Республики.

Таблица 2

Данные по НЦОМиД за период 2016–2018 гг.

Год

Общее кол-во родов (абс. число)

Число операций КС (абс. число)

Доля от общего числа родов ( %)

2016

4603

1325

28,8

2017

5309

1699

32,0

2018

5176

1708

33

Все беременные, поступающие в приемный блок родильного отделения НЦОМиД, автоматически заносятся в определенную группу по классификации Робсона. Номер группы фиксируется на титульном листе истории родов.

В табл. 3 представлены первые статистические данные по внедрению классификации Робсона в НЦОМиД по количественному составу каждой группы и ее доле от общего количества родоразрешенных за период с апреля по октябрь 2019 г.

Таблица 3

Распределение женщин, поступивших в родильное отделение НЦОМиД, по классификации Робсона за период 17.04.19–17.10.19 г.

Номер группы

Общее количество женщин в каждой группе

Общее количество женщин, родивших каждой группе

Общее количество КС в каждой группе

 

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Всего

4679

100

3504

75

1175

25

1 группа

691

15

581

12,4

110

2,6

2 группа

225

4,8

112

2,4

113

2,4

. 2a

143

3

112

2,4

31

0,6

. 2b

82

1,8

82

1,8

3 группа

1262

27

1163

25

99

2

4 группа

347

7,4

168

3,6

179

3,8

. 4a

187

4

168

3,6

19

0,4

. 4b

100

3,4

160

3,4

5 группа

432

9,2

30

0,6

402

8,5

. 5a

5

0,1

4

0,09

1

0,01

. 5b

295

6,3

295

6,3

. 5c

132

2,8

26

0,6

106

2,2

6 группа

38

0,8

17

0,4

21

0,4

7 группа

84

1,8

30

0,6

54

1,2

8 группа

72

1,5

33

0,7

39

0,8

9 группа

34

0,7

34

0,7

10 группа

490

10,5

295

6,3

195

4,2

Первое ранговое место занимает третья группа. В этой группе коэффициент КС 2 %. Этот показатель входит в средний стандарт, рекомендованный ВОЗ.

Второе ранговое место занимает первая группа. Коэффициент КС в данной группе 2,6 %. ВОЗ рекомендует 5–8 %.

Третье ранговое место занимает десятая группа. По рекомендациям ВОЗ, размер этой группы колеблется от 4 до 5 %, но может быть и более 10 % на третичном уровне родильных стационаров. Учитывая, что НЦОМиД – родильный стационар третьего уровня, эта группа составляет 10,5 % от всех групп, что также входит в рекомендации ВОЗ.

Четвертое ранговое место занимает пятая группа. В этой группе коэффициент КС 9,2 % всех женщин. По рекомендациям ВОЗ, не более 10 %.

Пятое ранговое место занимает четвёртая группа. Частота КС в этой группе 3,8 %. По ВОЗ, может составлять 5–8 %.

Шестое ранговое место занимает вторая группа. Коэффициент КС в этой группе 2,4 %. Коэффициент КС, по ВОЗ, в этой группе 25–30 %.

Самые малочисленные группы – шестая, седьмая, восьмая и девятая, но они тоже играют важную роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности любого акушерского стационара.

В табл. 4 представлен количественный состав каждой группы и ее доля от общего числа родоразрешенных в течение года в 2014 и 2019 гг. пациенток родильного отделения НЦОМиД.

Таблица 4

Распределение родоразрешенных женщин по группам классификации Робсона

2014

2019

Группа

Количество родоразрешенных

Доля от общего количества родоразрешенных, %

Количество родоразрешенных

Доля от общего количества родоразрешенных, %

p

1

3158

35,7

1797

19,2

0,005

2

663

7,5

1628

17,4

0,005

3

2716

30,7

2358

25,2

0,005

4

504

5,7

1553

16,6

0,005

5

460

5,2

608

6,6

0,02

6

177

2,0

159

1,7

>0,05

7

124

1,4

178

1,9

>0,05

8

168

1,9

225

2,4

>0,05

9

53

0,6

66

0,7

>0,05

10

823

9,3

786

8,4

>0,05

Всего

8846

100

9358

100

 

Из представленных выше данных мы видим, что в 2019 г., по сравнению с 2014 годом, произошло достоверное снижение доли родоразрешенных пациенток в 1-й и 3-й группах – это самые многочисленные группы. При этом доля пациенток во 2-й и 4-й группах достоверно возросла. Такая динамика, по нашему мнению, связана с изменением тактики ведения беременных высокого риска и отбором женщин на программированное родоразрешение или путем индукции родов, или путем планового КС, не дожидаясь начала регулярной родовой деятельности. За счет тщательного отбора пациенток для влагалищных родов с рубцом на матке произошло снижение частоты абдоминальных родоразрешений в 5-й группе, это тоже внесло свой вклад в сдерживание роста частоты КС. По мнению Рудкевич А.Ю. и соавторов (2017), главным резервом для снижения случаев оперативных родов являются группы № 1, 2, 3, 4. Это связано с улучшением применения методов индукции родов и родоусиления, с повышением качества трактовки КТГ [7].

По мнению M. Nakamyra-Pereira и соавторов (2016), только группы 1 и 2 могут служить основным резервом для снижения частоты КС. В Бразилии в течение 10 месяцев применения классификации Робсона в группах 1 и 2 общая частота КС снизилась с 34,6 % до 13,5 %. В Швеции после применения классификации Робсона частота КС в 1 группе снизилась с 10,1 % в 2006 г. до 3,1 % в 2015 г. В некоторых клиниках США, при сравнении результатов работы по классификации Робсона за 2012 и 2014 годы, частота абдоминальных родов достоверно снизилась в группе № 1 с 26,4 % до 18,8 % [8].

Заключение

Безусловно, нельзя делать каких-либо масштабных выводов по эффективности внедрения классификации Робсона за столь короткий период времени, но самое главное, что начало уже положено.

Тщательный отбор пациенток на программированные роды позволит обеспечить максимальную частоту консервативного родоразрешения при программированных родах (группы № 2 и № 4) и сведет к минимуму оперативное родоразрешение в группах со спонтанным развитием родовой деятельности (группы № 1 и № 3).

Можно с уверенностью предположить, что внедрение классификации Робсона в КР позволит провести сравнительную оценку различных учреждений здравоохранения по областям, унифицировать данные по Киргизской Республике, сравнить показатели с основными мировыми трендами в родовспоможении и поможет найти пути снижения количества оперативных родов в акушерских стационарах Киргизской Республики.


Библиографическая ссылка

Шоонаева Н.Дж., Выборных В.А. ВНЕДРЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА В КИРГИЗСТАНЕ: ПЕРВЫЕ ШАГИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2020. – № 4. – С. 17-21;
URL: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=13048 (дата обращения: 10.07.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074