У этого вопроса, как и у любого другого, есть предыстория. Лет 25-30 назад считалось, что остеопороз – следствие естественного старения организма: человек мало двигается, существенно уменьшается концентрация половых гормонов, разрушается трабекулярная кость и происходит значительная потеря минералов [6,7]. Организму уже не нужны большие количества минеральных веществ для поддержания прочности скелета и он от них и избавляется. Человек мало употребляет с пищей кальция, а тому количеству кальция, которое всасывается, некуда отложиться (трабекулярная ткань разрушена). Но с появлением костной денситометрии это представление начало постепенно меняться. Происходило это так. На третьем году после открытия института Г.А. Илизарова в Москве открылась Международная выставка «Здравоохранение-74». Г.А. Илизаров, как директор недавно созданного института, обратился в Минздрав с просьбой, выделить валюту для покупки оборудования на выставке. Ему сказали, что деньги будут даны только на покупку аппаратов, которых нет в стране и, если приборы единственные в мире. Илизаров, к большой радости, нашел такой коммерческий прибор – анализатор минералов или пальцевой костный денситометр (деньги ему выдали в том числе и на некоторые другие приборы: планисканер – прообраз сегодняшней гамма-камеры, а также на гамма- и бета-счетчики для определения гормонов). Производительность у анализатора минералов оказалась очень большой – сто человек за рабочий день. Прибор особенно понравился школьникам: положи пальчик на прибор, детектор пройдет над ним и моментально на табло появятся цифры количества минералов в этом пальце. Но для развертывания работы по обследованию больных с переломами, при формировании костных регенератов и замещении дефектов костей, нужны были контрольные данные о количестве минералов у здоровых людей всех возрастных групп. Поэтому развернулась интенсивная работа (с 6.00 и до 23.00) по набору таких данных. Первые результаты были опубликованы в центральной печати уже в 1979 году [12]. В процессе таких измерений было обнаружено, что при переломах от незначительных механических воздействий (низкоэнергетические переломы) у практически здоровых людей низкая минеральная плотность. Поэтому их следует тщательно обследовать: кости всего скелета, а также изучать функциональное состояние органов и систем организма, концентрацию гормонов, в частности, половых [12]. Если у этого человека появляется второй перелом, то он безошибочно указывает, что у него остеопороз средней тяжести. При переломе проксимальной трети бедренной кости – тяжелая форма остеопороза и, если не сделать эндопротезирование (не позволяет состояние здоровья), то в течение года 80 % таких больных погибает, а остальные становятся глубокими инвалидами.
В 1985 году в нашем институте появился дихроматический костный денситометр, который позволял определять количество не только минеральных веществ во всем скелете, но и массу мышц и соединительной ткани. И опять началась кропотливая работа (наряду с обследованием больных) по установлению контрольных данных применительно к этому аппарату. Они были опубликованы в журнале «Физиология человека» в последнем номере за 1989 и первом номере за 1990 год [6,7].
В 2001-2002 Россия закупила большую партию самых современных рентгеновских костных денситометров. Поступил такой прибор и к нам. Чтобы скоординировать усилия по набору нормативных данных к этому аппарату, мы организовали Первый Российский симпозиум по проблеме «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» [9]. Приступили также к созданию баз данных уже с учетом соматотипа (нормостеники, астеники, гиперстеники) и применительно к людям с нестандартными размерами тела (очень высокие, низкие, худые и полные). Эти исследования 9 лет поддерживал РФФИ и выдавал нам гранты. Нормативные данные мы официально зарегистрировали, как базы данных и опубликовали в журналах ВАК [10,11]. Создали программу, которая позволяла производить оценку результатов, получаемые на импортных приборах, в сравнении с нашими контрольными данными. Получали такую же по форме запись, как на импортных приборах, но уже на русском языке. Обладая такими данных, мы стали проповедывать идею о возможности профилактики переломов по результатам оценки минеральных веществ в скелете и официально зарегистрировали ее в компьютерном Банке идей СССР (Бюллетень банка 1988, № 1). Опубликовали ее под названием «Профилактика переломов по данным точной количественной оценки минеральных веществ в скелете). Сущность ее: обследовать практически всех здоровых людей и, если обнаружено, что количество минералов снижено, то такому человеку советывали как можно больше двигаться, следить за тем, чтобы в пище было достаточное количество минералов. Однажды наш бывший в то время зам. по науке ехал для выступление на телевидению, и я ему сказал, что следовало бы упомянуть о необходимости развертывания работ по профилактики переломов, так как затраты на такие мероприятия в два раза меньше, чем на лечение переломов. Он мне сказал, что эта идея пока кажется фантастической. А когда я беседовал о профилактики переломов с травматологами, они мне отвечали: «Если будут развернуты работы по профилактике переломов, то нам некого будет лечить, и мы останемся без работы». Результатами нашей работы заинтересовался Госкомитет по науке и технике и выдал для исполнения тему НИР по оценке репаративного костеобразования при переломах радионуклидными методами и с помощью костной денситометрии. Для исполнения работы было выделено 48 штатных единиц и ежемесячно по 160 тысяч рублей (по деньгам тех лет это была огромная сумма) плюс к этому бесплатное обеспечение работ всеми расходными материалами. Через два года мы представили отчет на 500 страницах. По итогам работы в институте появилось новое научное направление – проблема остеопороза.
Проводившаяся нами костная денситометрия с каждым годом все в большей мере убеждала нас в том, что низкая минеральная плотность – это не только удел пожилых людей [8,11]. Она нередко встречается и у молодых людей, например, переломы при занятиях физкультурой, у спортсменов при интенсивных тренировках, которые нередко объясняют следствием нарушений техники безопасности. Наше внимание привлекли и обстоятельные исследования за рубежом на солдатах, которых заставляли бегать по 8 часов с различными нагрузками (обмундирование, вещевой мешок). Следствием таких нагрузок было не только уменьшение массы минералов, но и появление переломов костей голени и бедра [12].
Результаты проводившихся нами обследований многих тысяч пожилых людей подтверждали с каждым годом все в большей и большей мере убеждение, что деминерализация костей и переломы происходят вследствие развития остеопороза. Поэтому мы стали со всей тщательностью изучать степень изменения функций внутренних органов, состояние менструального цикла (МЦ) у молодых женщин и перименопаузного периода (возраст 45-48 лет). В нашем журнале опубликовали статью «Материалы по корректировки функционального состояния внутренних органов при чрескостном остеосинтезе» [7,8,10]. В центре внимания был вопрос о создании алгоритма для диагностики и лечения возникавших изменений. Выяснили сколько минеральных веществ употребляют с пищей жители УРФО и нужны ли добавки минералов (помимо тех, которые в пище) пожилым и старым людям (у них ведь разрушается трабекулярная ткань кости и поступающим минералам негде локализоваться). Но нашим травматологам и ортопедам все это было не нужно. Им были нужны тысячи пролеченных больных и постоянно сиять в «в лучах славы».
Травматологи диагноз болезни пишут всегда так: основное заболевание – перелом, сопутствующее – остеопороз, хотя на самом деле все наоборот: остеопороз приводит к перелому. Поэтому остеопороз главное заболевание. Перелом его симптом. Статистика ведь этого не знает и подсчитывает только распространенность основного заболевания и, если писать, как сейчас принято, основное заболевание – перелом, а сопутствующее остеопороз, то статистики подсчитают сколько у нас бывает переломов, а сопутствующие заболевания они не считают и получается, что переломов много, а случаев остеопороза очень небольшое. Однажды ученые послали запрос статистикам о том какое у нас в России число больных остеопорозом. Ответ пришел: за запрашиваемый год 100 000. Таким цифрам никто не поверил, а врачи Самарской области поехали у себя по селам и подсчитали сколько у них на самом деле больных остеопорозом. Оказалось: 300 000 больных. В Курганской области, например, по статистике всего 8 человек, а при тщательной проверке – 14,6 % от величины населения. Врачи в селах обратили внимание на то, что кроме остеопороза много детей с деформациями позвоночника и плоскостопием.
Сейчас отношение к травме ухудшилось. Появилось утверждение, что в травме все известно и этим должен заниматься, например, не наш Центр Илизарова, а городская и областная больницы. Всех больных отправили туда. В отношении легких травм это в какой-то мере правильно. Но есть ведь и тяжелые травмы, лечение которых не под силу этим учреждениям при учете опыта врачей и по финансированию. 30 лет назад на заседании областного общества хирургов главный хирург нашей области профессор Я.Д.Витебский задал Илизарову (они были одногодки) такой вопрос: «Что это за метод Вы, Гавриил Абрамович, придумали: сломалась косточка, Вы наложили аппаратик, вот и все лечение. А почему Вы не берете больных с дорожно-транспортными повреждениями, когда повреждены кости, брюшная полость, грудная клетка и голова. Всех отправляете в областную больницу. У Вас даже хирурги не могут сделать аппендэктомию и вызывают хирурга из соседней городской больницы». Илизаров промолчал. Но за прошедшие годы в нашем Центре выросли травматологи высочайшего класса и я всегда отношусь к ним с большим уважением. Но сейчас отдел травмы закрыли [1-3].
Принято сегодня считать, что количество больных с остеопорозом у нас в стране увеличивается ежегодно на 1 млн (всего их на декабрь 2014 года по самым неточным подсчетам 42 млн), а лечить переломы у этих больных некому. Улучшить ситуацию можно только с помощью правильной реорганизации. Летом 2012 года ведущие врачи стран СНГ обратились к парламентам и правительствам своих стран с просьбой признать остеопороз социально значимой болезнью [1, 4, 5]. В декабре комитет по охране здоровья ГД РФ признал остеопороз социально значимой болезнью, а Правительство 19.03.2013 г. утвердило план мероприятий по лечению этой болезни. Теперь следует решить и организационный вопрос: если самым ранним симптомом остеопороза является перелом, то необходимо объединить службы по его лечению воедино: создать отдел остеопороза, сюда войдут врачи по остеопорозу, травматологи, ортопеды (ортопедические проблемы также обусловлены минеральной недостаточностью костей). Здесь обязательно должно быть и отделение урологии, о котором почему-то обычно забывают. При такой организации травматологи и ортопедии будут решать все проблемы вместе и никого дополнительно не нужно будет вызывать к больному. В условиях отдела будет видна работа всех, а диагноз нужно будет писать только правильно: основное заболевание – остеопороз, сопутствующее – перелом такой-то локализации (это только до того момента, пока знания у травматологов и ортопедов по проблеме остеопороза будут считаться хорошими). После этого – только остеопороз. И больше ничего. Ведь перелом у пожилого человека симптом остеопороза. Мы эти вопросы начали ставить постепенно несколько много назад, но травматологи и ортопеды оказались психологически к этому не готовыми. Выпускаемый сейчас в Центре Г.А. Илизарова журнал следует назвать «Актуальные проблемы остеопороза». В этом случае остающиеся задачи специальности «травматология и ортопедия» существенно сузятся.
В нашем институте и ЦИТО проведено исследование на знание того, что это за болезнь остеопороз. Знания у всех врачей оказались на уровне не выше средних. Лучше всех знают эту болезнь гинекологи (60 %), число травматологов существенно меньше (40 %) [4, 5]. Наш зав. учебным отделом на ученом совете даже сказал, что он не может дать современное определение остеопороза, так как он администратор (руководитель отдела), а знают ассистенты. Но их я знаю лично и никаких знаний по остеопорозу у них нет. Если зав. учебным отделом занимается только административной работой, то ему следует обратиться в ВАК, чтобы сняли степень д.м.н. и звание профессор и этим исключить противоречие между должностью, степенью и званием.
Все изданные мною монографии в 2014 году награждены золотыми медалями ВДНХ [1], в 2015 году – золотыми медалями Парижского книжного салона.
Библиографическая ссылка
Свешников А.А. ПРАВИЛЬНО ЛИ МЫ ПИШЕМ ДИАГНОЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ? // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-3. – С. 453-456;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6923 (дата обращения: 16.04.2024).