В Программе развития сестринского дела на 2010–2020 годы [7] отмечено, что в 2009 г. в Российской Федерации работало более 1336 тыс. специалистов со средним медицинским образованием. Много это или мало? Для нынешних условий, когда с каждым годом тысячи специалистов уходят из профессии, мигрируют в смежные с медициной сферы или в частные медицинские организации – явно недостаточно. Уже в 2014 году министр здравоохранения В.Н. Скворцова открыто признала, что численность среднего медицинского персонала в России за последние 20 лет снизилась в два раза [2], но сейчас (т. е. на момент выступления) ситуация начинает улучшаться. По словам заместителя министра И. Каграманяна, к 2018 году планируется повысить соотношение врач – средний медицинский персонал до 1:3 в сравнении с существующим соотношением 1:2,2, что позволит усовершенствовать организацию медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах [2].
Тем не менее, количественные изменения такого масштаба требуют значительных вложений в подъем престижа профессии, а совершенствовать медицинскую помощь населению необходимо здесь и сейчас. Мировой опыт подтверждает, что значительную пользу могут принести грамотные управленческие решения по использованию существующих ресурсов сестринского дела – как уже было указано, потенциал отряда средних медицинских работников в России еще далеко не раскрыт [7]. За последние годы профессиональный и образовательный уровень российских медицинских сестер значительно вырос – как вследствие внедрения системы многоуровневого сестринского образования, так и за счет естественного профессионального отбора [8]. Подобный потенциал можно и нужно творчески использовать, что вылилось в рождение концепции расширения функций специалистов со средним медицинским образованием [5]. Медицинскую сестру будут готовить к тому, чтобы она клинически мыслила и самостоятельно принимала профессиональные решения по уходу за пациентом. После всестороннего изучения итогов работы на экспериментальных площадках, мнения сотен руководителей здравоохранения и примерно 180 тысяч рядовых работников, согласно «дорожной карте», принятой Минздравом РФ, в 2015 году должны выйти нормативные документы нового поколения, изменяющие образовательные стандарты и придающие медицинским сестрам новые функции и возможности. Как указал главный специалист Минздрава РФ профессор С.И. Двойников, планируется сменить традиционную «исполнительскую» модель деятельности медицинской сестры на пациенто-ориентированную модель, т. е. в центре всех усилий и всех видов деятельности сестринского персонала должен быть пациент [3, 5].
Цель исследования
Разработка и внедрение модели организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп, обеспечивающей повышение эффективности и качества работы среднего медицинского персонала.
Материалы и методы исследования
В работе использовались изучение учетно-отчетной документации, социологический метод (анкетирование, психологическое тестирование, исследование качества жизни), метод экспертных оценок (при оценке качества сестринской деятельности и создании документов системы стандартизации), аналитический и математико-статистический методы, применялись компьютерные программы рандомизации, оценки риска и статистической обработки результатов.
Результаты исследования и их обсуждение
Очевидно, что руководство российского здравоохранения приняло решение о переменах в сестринском деле, в том числе потому, что накоплена критическая масса отечественных исследований эффективного использования потенциала сестринского дела в организации помощи многим категориям пациентов. В данных исследованиях сказала свое слово и челябинская школа сестринской науки. В рамках основного научного направления кафедры сестринского дела и менеджмента Челябинской медицинской академии сахарный диабет как распространенная хроническая болезнь, имеющая социальное значение, стал областью создания новых организационных форм лечения и сестринской помощи. По данной проблеме на кафедре были защищены одна докторская и 4 кандидатских диссертации, в которых была подробно обоснована и исследована новая модель бригад сестринского ухода при синдроме диабетической стопы [1, 6, 9].
Тема исследования, бесспорно, являлась актуальной, поскольку в последнее десятилетие в Челябинской области каждый год выявлялось 7,5–8 тысяч новых больных диабетом, преимущественно типа 2. К 2014 году в области зарегистрировано более 85 тысяч больных сахарным диабетом, распространенность заболевания составила 23,9 на 1000 населения, что на 5 % выше, чем в среднем по России. Нами выяснено, что в городе Челябинске динамика роста сахарного диабета аналогична таковой в области, число случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности по поводу диабета в Челябинске составило 0,16 на 100 работающих (57 % в структуре эндокринологической заболеваемости). Средняя продолжительность случая нетрудоспособности по поводу диабета составила 20,6 дней. Система сбора статистической информации, в частности ведущийся в Челябинске Регистр сахарного диабета, не учитывает в комплексе проявления синдрома диабетической стопы (СДС), разнося его признаки по разным классам осложнений, что затрудняет оценку распространенности данного синдрома. В то же время наши исследования позволили подтвердить общепринятую точку зрения, что ампутации нижних конечностей у больных с СДС составляют 50–70 % от общего числа всех ампутаций, не обусловленных травмами [6]. Также на основании значительных собственных наблюдений (более 3200 госпитализированных и диспансерных пациентов) нами была определена структура форм синдрома диабетической стопы (табл. 1).
Таким образом, было выявлено, что у больных диспансерной группы, т. е. амбулаторных пациентов, преобладает нейропатическая форма СДС, в у больных госпитализированной группы достоверно преобладает более тяжелая, смешанная форма СДС, ведущая к ампутациям. Очевидно, что именно на этапе первичной медико-санитарной помощи профилактическая и лечебная работа с больными диабетом является наиболее эффективной. В то же время анализ системы помощи больным с СДС в Челябинске позволил определить недостатки организации помощи данным больным на амбулаторном этапе: прежде всего, на начало исследования (1999–2003 гг.) обеспеченность поликлиник хирургическими кадрами отставала от обеспеченности эндокринологами, в миллионном городе не было специализированных Центров диабетической стопы, страдала преемственность между поликлиниками и стационарами, на занятиях существующих школ диабета мало внимания уделялось уходу за стопами и контролю их состояния [4, 6, 9].
Именно поэтому нами была предпринята попытка оптимизировать сестринскую помощь больным с СДС на амбулаторном этапе, используя международный опыт. Для этого были изучены сравнительные характеристики системы сестринской помощи пациентам с СДС в России и Канаде (табл. 2).
С учетом изученной медико-социальной и профессиональной характеристики медицинских сестер ряда больниц и поликлиник Челябинска и сравнения роли медицинских сестер в системе организации помощи больным СДС в различных системах здравоохранения, нами разработана организационная модель оказания сестринской помощи данной категории больных в амбулаторных условиях. Модель сформирована на основе современных принципов организации медицинской помощи различным категориям хронических больных:
● профилактическая направленность;
● приближение помощи к пациенту, перенос ее «центра тяжести» на амбулаторный этап;
● широкое использование квалифицированного сестринского персонала различного уровня подготовки;
● использование современных технологий ухода (сестринский процесс);
● мультидисциплинарный подход с учетом специфики контингента.
Суть предложенной модели состояла в формировании на базе амбулаторных учреждений здравоохранения сестринских бригад амбулаторной помощи больным СДС, состоящих как из медицинских сестер – специалистов по уходу, манипуляционной технике и обучению больных СДС, так и из сестер-менеджеров. Основная деятельность подобной бригады должна развиваться в амбулаторных условиях, т. е. включать патронаж пациентов с СДС на дому с активной обратной связью.
Таблица 1
Распределение пациентов диспансерного и госпитализированного контингентов по формам синдрома диабетической стопы
|
Форма СДС Группы больных |
Нейропатическая форма, % |
Ишемическая форма, % |
Смешанная форма, % |
Без учета формы, % |
|
Госпитализированная группа |
22,6 |
36,4 |
41,0 |
– |
|
Диспансерная группа |
36,0 |
30,0 |
25,0 |
9,0 |
|
Р |
< 0,05 |
> 0,05 |
< 0,05 |
< 0,01 |
Таблица 2
Сравнительная характеристика роли и компетенции медицинских сестер в системе помощи пациентам с СДС в России и Канаде (на период 1999 г.)
|
Сфера деятельности и пределы компетенции медицинских сестер |
Россия |
Канада* |
|
Первичная диагностика СДС |
Не осуществляется |
Осуществляется специализированными сестрами на амбулаторном этапе |
|
Организация стационарного и амбулаторного ухода |
Выполнение назначений врача |
Сочетание зависимых и независимых действий в составе медицинской бригады |
|
Участие в обучении пациентов |
Минимально – только технические обязанности |
Обучение пациентов с СДС – прерогатива высококвалифицированных медсестер |
|
Выполнение организационных функций в системе помощи |
Минимально – управление только сестринским персоналом |
80 % управленческих должностей в здравоохранении занято сестрами-менеджерами |
Примечание. *По данным Веаге Р.G., Муеrs J.L. (1994).
Таблица 3
Тяжесть инвалидизации в исследуемых группах за период наблюдения
|
Показатель |
Сестринская бригада n = 137 |
«Типичная практика» n = 239 |
|
Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе (абсолютное значение) |
7 |
28 |
|
Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидизации |
13 |
124 |
|
Коэффициент тяжести инвалидизации |
1,86 |
4,43 |
Основными задачами предложенной нами структуры являются:
● Организация ухода за больными с СДС и ограниченными способностями к самоконтролю и самообслуживанию на до- и послегоспитальном этапе.
● Санитарное просвещение больных, обучение приемам самоконтроля, само- и взаимопомощи, правильному уходу за стопами.
● Контроль диспансеризации больных с СДС, планирование посещений врачей-специалистов, диспансеризация на дому.
● Выполнение врачебных назначений и процедур на дому, оказание при необходимости неотложной помощи при угрожающих состояниях.
● Социально-психологическая поддержка больных с СДС, постановка сестринского диагноза и взаимодействие в ходе сестринского процесса с родными и близкими больного, его сослуживцами, органами управления здравоохранением и социальной защиты населения.
● Интеграция своей деятельности в рамках Центра ДС, преемственность в работе с эндокринологической службой, подиатрическим кабинетом, кабинетом ортопедической коррекции, школой для диабетиков, липидным центром, хирургической службой и другими подразделениями.
● Ведение медицинской документации, участие в заполнении регистра больных с СДС и в научной работе, подготовка методических материалов для обучения больных и медицинского персонала.
Положение о сестринской бригаде амбулаторной помощи больным СДС было утверждено главными врачами двух крупных клиник города – и в 2001 г. начался эксперимент на базе созданных также с нашим участием кабинетов диабетической стопы в Диабетологических центрах ГКБ № 1 г. Челябинска и Клиники ЧелГМА. Нами было проведено не только управленческое проектирование бригад, но и разработано методическое сопровождение их деятельности в рамках утвержденного на федеральном уровне Протокола ведения больных синдромом диабетической стопы. Также в ходе работ в составе экспертной группы над «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» нами разработаны и уточнены содержание и формулировки ряда диагностических и лечебных услуг, сформулирована необходимость выделения сложной медицинской услуги «Процедуры сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы», которая в 2004 г. вошла в классификатор под шифром 02.012.01 [6, 9].
По итогам исследования в Протоколе были определены рекомендации по формированию контингента больных синдромом диабетической стопы, обслуживаемых сестринской бригадой:
● больные пожилого и преклонного возраста;
● пациенты, перенесшие ампутацию нижних конечностей;
● инвалиды по зрению и другим осложнениям диабета и общим заболеваниям, приводящим к снижению мобильности.
Для оценки эффективности деятельности сестринских бригад были сформированы две группы пациентов. Группу А составили 143 больных СДС, которым по показаниям, связанным с ограничением мобильности, осуществлялся сестринский патронаж. Эти пациенты в течение года активно наблюдались бригадами сестринского ухода. Группу Б, названную «группой типичной практики», составили 239 пациентов с СДС, которым патронаж не проводился, и они наблюдались традиционно места жительства. Группы были сравнимы по возрасту, полу, тяжести СДС и сопутствующей патологии. Итоги годичного наблюдения были оценены, прежде всего, по тяжести инвалидизации (по П.А. Воробьеву и др., 2001).
Заключение
Полученные результаты отражают несомненную положительную роль сестринского наблюдения для профилактики ампутаций и сохранения мобильности пациентов. Аналогичные результаты показало и сравнительное исследование качества жизни путем опросника MOS SF-36. Из полученных данных следует, что рабочая гипотеза подтвердилась, и сестринский патронаж на дому в плане предотвращения осложнений СДС является современной эффективной технологией. Позднее данные наших исследований получили подтверждение в других работах [1, 4].