Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,578

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Крутько А.В. 1 Пелеганчук А.В. 1
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
Авторы представляют успешный случай хирургического лечения грыжи диска поясничного отдела позвоночника, осложненный синдромом полирадикулярной компрессии во время беременности. В период с 01.01.2005 по 01.12.2015 в Новосибирском НИИТО проконсультировано 67388 пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника, из них у 38087 были обнаружены грыжи дисков поясничного отдела позвоночника. За 10 лет выполнено 9376 операций по поводу дегенеративных поражений межпозвонковых дисков. Из них 5174 пациентам выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска. Всего обратилось в Новосибирский НИИТО 257 беременных, и только двум из них было выполнено хирургическое лечение – микродискэктомия. При болевом синдроме у беременных женщин, не поддающемся консервативному лечению, необходимо выполнять МРТ исследование. В случае выявления кауда-синдрома или полирадикулярной компрессией необходимо экстренное хирургическое лечение без прерывания беременности. Своевременное хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска у беременных эффективно, безопасно и не сказывается отрицательно на вынашивании, родоразрешении и здоровье плода.
беременность
грыжа диска поясничного отдела позвоночника
дискэктомия
кауда синдром
полирадикулопатия
1. Fast A., Shapiro D., Ducommun E.J., et al. Low back pain in pregnancy. Spine. 1987;12:368–71.
2. LaBan M.M., Perrin J.C., Latimer F.R. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil. 1983;64:319–21.
3. Curtin P., Rice J. Cauda equina syndrome in early pregnancy: A case report. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:758–9.
4. Kim H.S., Kim S.W., Lee S.M., Shin H. Endoscopic discectomy for the cauda equina syndrome during third trimester of pregnancy. J Korean Neurosurg Soc. 2007;42:419–20.
5. Timothy J., Anthony R., Tyagi A., Porter D., van Hille P.T. A case of delayed diagnosis of the cauda equina syndrome in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39:260–1.
6. Gupta P., Gurumurthy M., Gangineni K., Anarabasu A., Keay S.D. Acute presentation of cauda equina syndrome in the third trimester of pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:279–81.
7. Fahy U.M., Oni M., Finlay D., Sell P. Surgical management of herniated lumbar disc in pregnancy Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998;18(6):544–545.
8. Hamed Reihani-Kermani. Cauda equina syndrome in pregnancy. Arch Iranian Med. 2003;6(2):146–148.
9. Tayfun Hakan. Lumbar disk herniation presented with cauda equina syndrome in a pregnant woman. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2012;3(2):197–199.
10. Han I.H., Kuh S.U., Kim J.H. et al. Clinical approach and surgical strategy for spinal diseases in pregnant women: a report of ten cases. Spine. 2008;33:E614–E619.

Боли в поясничном отделе позвоночника сопровождают 56 % беременных в разные сроки вынашивания [1]. Встречаемость клинически проявляющихся грыж дисков у беременных очень низкая и составляет 1:10000 [2]. Синдром полирадикулярной компрессии корешков спинного мозга с развитием слабости и нарушения чувствительности в ногах и кауда-синдром, сопровождающийся нарушением функции тазовых органов, является показанием к экстренному хирургическому лечению на позвоночнике. В мировой литературе описано всего несколько случаев хирургического лечения позвоночника у беременных [3, 4, 7]. Мы представляем один клинический случай хирургического лечения беременной пациентки с грыжей поясничного межпозвонкового диска, проявляющиеся синдромом полирадикулярной компрессии корешков спинного мозга.

Материалы и методы исследования

В период с 01.01.2005 по 01.12.2015 в Новосибирском НИИТО проконсультировано 67388 пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника, из них у 38087 были обнаружены грыжи дисков поясничного отдела позвоночника. За 10 лет выполнено 9376 операций по поводу дегенеративных поражений межпозвонковых дисков. Из них 5174 пациентам выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска. Всего обратилось в Новосибирский НИИТО 257 беременных, и только двум из них было выполнено хирургическое лечение – микродискэктомия.

Клинический случай

Пациентка Б., 36 лет, обратилась в НИИТО 09.07.2014 г. на 20 неделе второй беременности. Боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении 1 года. Наблюдались периодические обострения с удовлетворительным эффектом от консервативной терапии. С июня 2014 года появились боли невысокой интенсивности и онемение в ногах. 09.07.2014 г. пациентка стала отмечать существенное увеличение интенсивности болей в ногах, наросло онемение, появилась слабость в нижних конечностях. Консервативная терапия положительного эффекта не дала.

Жалобы при поступлении: на боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух сторон, а также по задней поверхности обеих бедер; приходящее онемение в аногенитальной зоне; постоянное онемение по задней поверхности обеих голеней, наружному краю обеих стоп; слабость в обеих стопах.

Травматолого-ортопедический статус: поясничный лордоз сглажен, напряжение паравертебральных мышц симметричное, пальпация межостистых промежутков и паравертебральных точек болезненна в нижне-поясничном отделе позвоночника.

Неврологический статус: Сила в подошвенных сгибателях с двух сторон снижена до 3 баллов, в остальных группах мышц сила сохранена; брюшные рефлексы равные, живые; коленные рефлексы D=S; ахилловы рефлексы abs с двух сторон; подошвенные рефлексы abs с двух сторон; гипестезия по S1, S2, S3 корешкам с двух сторон; симптом Лассега с двух сторон 30 °; ФТО – N.

Данные обследований.

– МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5-S1 с правосторонней латерализацией, дегенеративный стеноз L5-S1 (рис. 1);

krut1a.tif krut1b.tif

а б

Рис. 1. МРТ поясничного отдела позвоночника до операции

– рентгенография поясничного отдела позвоночника не проводилась для профилактики тератогенного действия излучения.

Диагноз клинический: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска L5-S1 с правосторонней латерализацией, дегенеративный стеноз L5-S1, синдром полирадикулярной компрессии, выраженный болевой синдром. Беременность 20 недель.

Результаты опросника Освестри – 82.

Боль по ВАШ в спине – 9 баллов, в ногах – 9 баллов.

10.07.2014 г. была выполнена операция: интерламинэктомия L5-S1 справа, удаление грыжи диска.

Особенности хирургического лечения.

Положение тела на операционном столе – на левом боку – для защиты плода во время операции.

Тип анестезии: эпидуральная (позволяет без отрицательного воздействия на плод выполнить полный объем хирургического вмешательства).

Осложнений в периоперационном периоде со стороны плода не зарегистрировано.

В послеоперационном периоде отмечался регресс корешковой симптоматики – болевой синдром купирован полностью, сила в подошвенных сгибателях восстановилась через 2 недели до 5 баллов, существенный регресс гипестезии с двух сторон (нарушений чувствительности в аногенитальной зоне не отмечает, легкое онемение по наружной поверхности правой стопы).

На шестые сутки после выполненной операции пациентка выписана под наблюдение невролога и акушера-гинеколога по месту жительства.

В срок 39 недель беременности наша пациентка родила здоровую девочку. Тип родоразрешения – естественный; без осложнений.

Через 1 год после операции был выполнен контрольный осмотр пациентки.

Отмечает непостоянный умеренный дискомфорт в области правой ягодичной области. Указанных ранее в анамнезе дооперационных болей в ногах нет.

Результаты опросника Освестри – 8.

Боль по ВАШ: в спине – 0 баллов, в ноге – 2 балла.

На послеоперационном МРТ контроле выявлены послеоперационные изменения на уровне L5-S1 справа. Признаков рецидива грыжи диска не выявлено (рис. 2).

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным частота встречаемости клинически проявляющихся и требующих хирургического лечения грыж дисков у беременных очень низкая и составляет 1:20000. Частота беременных среди оперированных пациентов с грыжами дисков 1:3000, среди всех оперированных в отделении по поводу остеохондроза составляет 1:4500. В мировой литературе удалось найти только 40 случаев хирургического лечения патологии позвоночника беременных, таким образом, описанный клинический случай является достаточно редким, несмотря на часто встречающиеся боли в пояснице при беременности.

Основными факторами, которые вызывают болевой синдром в поясничном отделе позвоночника у беременных, являются механические и позиционные перегрузки. К этому присоединяются существенные изменения гормонального фона женщины. Если у беременной появились выраженный болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и/или нижней конечности, клиницисту необходимо заподозрить грыжу поясничного межпозвонкового диска, и ни в коем случае не расценить это как нормальное явление [6]. У пациентов с онемением в аногенитальной зоне и нарушением мочеиспускания необходимо проведение ректального пальцевого исследования для исключения постановки ошибочного диагноза [5], поскольку нарушение мочеиспускания может быть и при нормальном течении беременности.

krut2a.tif

а

krut2b.tif

б

Рис. 2. МРТ поясничного отдела позвоночника после операции

Кауда-синдром и синдром полирадикулярной компрессии корешков спинного мозга являются клиническими диагнозами. Имеющиеся противопоказания для выполнения рентгенографии поясничного отдела позвоночника с функциональными снимками существенно затрудняет оценку сегментарной нестабильности. Однако визуализировать причину таких поражений нервной ткани помогает МРТ исследование. Магнитно-резонансная томография позволяет проводить детальное изучение позвоночника у беременных без тератогенных воздействий рентгеновского излучения и без биологического риска для развивающегося плода [2, 4].

Основная масса беременных женщин с грыжами поясничных межпозвонковых дисков получают консервативное лечение с положительным эффектом, без необходимости хирургического лечения. Но хирургическое лечение позвоночника требуется в том случае, если у пациента имеются гипералгический болевой синдром, не купирующийся консервативными методами, нарастающий неврологический дефицит или нарушение функции тазовых органов [4, 8]. В таких случаях кауда-синдром может развиваться в течение нескольких часов. Появление слабости в нижних конечностях с нарушением функции тазовых органов является показанием к экстренному хирургическому лечению на позвоночнике в любом сроке вынашивания беременности [4, 9]. Гупта сообщил, что при быстром остром решении проблемы неврологические проявления у пациенток регрессируют [6]. Затягивание выполнения операции приводит к сохранению неврологического дефицита и более длительному сроку реабилитации [5].

Ключевыми моментами в хирургии позвоночника у беременных являются положение тела на операционном столе и тип анестезии. Эти две составляющие ни в коем случае не должны нанести вред здоровью плода, но в тоже время дать возможность хирургу выполнить адекватную декомпрессию корешков спинного мозга. В связи с этим положение тела матери было выбрано неслучайно – на боку, чтобы отсутствовало давления на плод, как могло бы быть при коленно-грудном положении. Спиерс отметил, что после операции на позвоночнике в положении на животе у беременной женщины произошел аборт

Эпидуральная анестезия без осложнений позволила выполнить полный запланированный объем вмешательства.

Однако на результат лечения могут повлиять не только положение тела на операционном столе и тип анестезии, но и выбор объема хирургического вмешательства. Хан опубликовал результаты лечения беременной женщины декомпрессивно-стабилизирующим методом, а именно задний межтеловой спондилодез с декомпрессией корешков спинного мозга [10]. В данном случае после успешно проведенной операции на шестой день все же случился выкидыш. Учитывая данный опыт, мы минимизировали объем хирургического вмешательства, а соответственно ятрогенную травму, и выполнили микрохирургическую декомпрессию корешков спинного мозга.

В нашем случае после выполнения хирургического лечения на позвоночнике отмечается полный регресс болевой и неврологической симптоматики, сохраняющийся во всех сроках наблюдения. Осложнений со стороны плода не было зафиксировано. Родоразрешение естественным путем произошло в стандартные сроки. Наша пациентка воспитывает здоровую девочку, не испытывая ограничений со стороны позвоночника и периферической нервной системы.

Заключение

При болевом синдроме у беременных женщин, не поддающемся консервативному лечению, необходимо выполнять МРТ исследование. Таким пациенткам с кауда-синдромом или полирадикулярной компрессией необходимо экстренное хирургическое лечение без прерывания беременности. Своевременное хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска у беременных эффективно, безопасно и не сказывается отрицательно на родоразрешении и здоровье плода.


Библиографическая ссылка

Крутько А.В., Пелеганчук А.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 9-3. – С. 380-383;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10255 (дата обращения: 02.12.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074