Введение
Пневмомедиастинум (ПМ) в повседневной практике врача – редко наблюдаемое осложнение, характеризуется присутствием воздуха в средостении, подкожной клетчатке шеи и грудной клетки. В 1939 г. Louis Hamman первым выделил спонтанную эмфизему средостения как самостоятельное заболевание [1].
Клинически спонтанная эмфизема проявляется такими симптомами, как синхронная с сердечными сокращениями крепитация, которая выслушивается в области 3–6 пары ребер вдоль левого края грудины. Наиболее часто пневмомедиастинум является осложнением вирусной пневмонии, вызванной COVID-19 [2]. В постпандемийный период в литературе появились единичные публикации, посвященные проблеме спонтанной эмфиземы средостения у больных COVID-19. Вместе с тем остается много вопросов по тактическим подходам и по лечению ковид-ассоциированного пневмомедиастинума. Своевременная диагностика и определение факторов риска и выработка алгоритма лечения эмфиземы средостения представляет практический интерес, что может существенно изменить прогноз при лечении данных больных. Также имеются данные, указывающие на то, что в большом проценте случаев малый пневмомедиастинум, без развития подкожной эмфиземы, остается невыявленным и диагностируется только при проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки [3, 4].
Вероятность развития пневмомедиастинума при пневмонии, ассоциированной с COVID-19, составляет 2 %, большое значение также имеет штамм вируса. Ссылаясь на различные источники с момента наступления пандемии, было определено, что в отделениях грудной хирургии количество случаев возникновения пневмомедиастинума в Российской Федерации возросло до 2,4 %, и осложнения в виде пневмомедиастинума могут возникать независимо от варианта течения коронавирусной инфекции и клинически проявляться через 2–18 суток с медианой 14 суток от начала заболевания [5, 6].
Цель исследования – изучение клинических особенностей и лечебной тактики пневмомедиастинума у больных с ковид-инфекцией, пролеченных в инфекционном госпитале ГКБ № 8 г. Уфы.
Материалы и методы исследования
В исследование вошли 6760 пациентов. Из них 2790 мужчин и 3970 женщин с диагнозом COVlD-19, осложненный вирусной пневмонией. Диагноз установлен по данным КТ органов грудной клетки и идентификации вируса SARS-CoV-2. Положительные результаты выявились среди мужчин у 1575, среди женщин у 2623 больных. У 52 больных течение болезни осложнилось пневмомедиастинумом (ПМ). По гендерному составу мужчин было 27 (51,9 %), женщин 25 (48,1 %). В наблюдении авторов пневмония осложнялась нарушением герметичности легочной ткани у мужчин более молодого возраста до 30 лет, что составило 75 %, а у женщин данное осложнение возникало с 59 лет. В 11,5 % случаях (у 6 больных) наблюдалось сочетание ПМ с односторонним и двусторонним развитием пневмоторакса различного объема.
У пациентов было определено структурное соотношение сопутствующих диагнозов: гипертоническая болезнь (75 %), повышенный индекс массы тела, ожирение (68 %), ишемическая болезнь сердца (25 %), сахарный диабет (11 %). Лабораторное исследование крови выявило изменения показателей, характерные для пневмонии, обусловленной коронавирусной инфекцией: повышенные значения лактатдегидрогеназы (ЛДГ), С-реактивного белка (СРБ), D-димера и ферритина.
Осложнение ПМ наступало в стадии прогрессирования вирусной пневмонии при поражении легких КТ 3 у 23,2 % больных и КТ 4 до 76,8 % больных. Сроки развития ПМ от начала заболевания составили 14±5,8 сут.
Результаты исследования и их обсуждение
В патогенезе на первый план выходят последствия вирусного поражения легких, приводящие к уменьшению объема пораженных легких. Нарушается эластичность пораженной легочной ткани, и появляется ограничение растяжимости на фоне появления зон «легочного опеченения» и пневмосклероза, что выявляется на КТ органов грудной клетки.
В данной ситуации дыхательные движения даже в пределах физиологического вдоха приводят к растяжению более податливой части легкого в области корней, так как поражение обоих легких и потеря эластичности создает силу тяги с противоположно направленными векторами (рис. 1).
Рис. 1. Зона наибольшего разряжения Примечание: составлено автором
В свою очередь, уменьшение объема приводит к появлению патологических участков эмфиземы легкого. Основным предрасполагающим механизмом, нарушающим герметичность легочной ткани, является напряжение в области корней легкого, которое возникает за счет отрицательного давления (рис. 1) в плевральных полостях и эластической тяги легочной ткани.
Формирование данного осложнения происходит по определенному сценарию развития. Вероятность возникновения повреждающего усиления давления внутри альвеол у больных с COVID-19 появляется как вследствие использования искусственной вентиляции легких, так и при кашле, чихании и внешнем воздействии на область грудной клетки, сопровождающемся увеличением давления в дыхательных путях, таким образом, распространение воздуха от альвеол происходит в сторону корня легких, что обуславливается разностью давления между периферией легких и средостением. Данный феномен носит название эффекта Macklin, впоследствии нарушается герметичность легочной ткани [7, 8]. В свою очередь, уменьшение объема легких приводит к появлению патологических участков в виде эмфиземы легкого. Основным предрасполагающим механизмом авторы предполагают появление напряжения в области корней легкого, что возникает за счет отрицательного давления в плевральных полостях, и усиление эластической тяги легочной ткани на фоне вирусной деструкции (рис. 2).
Двустороннее поражение легких, неподатливость грудной клетки при уменьшении объема легких, наличие зон эмфиземы в области корней легких и вирусная деструкция ткани легких создают предпосылки для повреждения легких по типу волюмотравмы в прикорневой зоне и развития пневмомедиастинума. В связи c вышеописанным механизмом любые усилия, даже в пределах физиологических нагрузок, могут вызвать повреждение легочной ткани.
Рис. 2. Выход воздуха в средостение Примечание: составлено автором
Пациенты получали лечение в хирургическом ковидном госпитале Государственной клинической больницы № 8 г. Уфы. Возникновение пневмомедиастинума у данных больных происходило до подключения их к аппаратам ИВЛ, диагностику данного осложнения производили на основании результатов дополнительных инструментальных и лучевых исследований. Также по данным временных методических рекомендаций были определены степени поражения легких и тяжести течения инфекции [9, 10].
На компьютерной томографии (рис. 3) выявлены зоны инфильтрации базальных отделов по типу «матового стекла», правое легкое коллабировано газом, в плевральной полости слева – скопление свободной жидкости, средостение расширено, под листками медиастинальной плевры определяется скопление газа.
Рис. 3. Компьютерная томография. Собственное исследование. Острая эмфизема, повреждение плевры
Рис. 4. Гистологическое исследование ткани пораженного легкого, (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х200) Примечание: составлено автором
Рис. 5. Тромбоз артерии крупного калибра, плеврит (окраска гематоксилин-эозин, увеличение х200) Примечание: составлено автором
Фрагмент субплевральных отделов легкого (рис. 4), определяется очаговый выраженный склероз, острая эмфизема, участки повреждения висцеральной плевры (отмечено стрелками)
Фрагмент субплевральных отделов легкого (рис. 5), выраженный диффузный склероз, выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация и склероз плевры. Множественные полнокровные расширенные сосуды плевры. Артерия крупного калибра с прикрепленным смешанным тромбом в просвете. Выраженный отек альвеол.
Вероятность возникновения осложнения в виде пневмомедиастинума имеется при различных типах коронавирусной инфекции без проведения ИВЛ и также может быть ведущим признаком при первичном обращении больных в лечебные учреждения [2].
Клинический пример
Больной Ш., 41 год, для оперативного лечения был переведен в хирургический стационар ковид-госпиталя из Стерлитамакского инфекционного ковид-госпиталя с диагнозом: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован. Острый респираторный дистресс-синдром. Острая дыхательная недостаточность, осложненная спонтанным пневмомедиастинумом.
При поступлении: частота дыхания – 24 в мин, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст., температура тела до 38 ºC, сатурация кислорода 92 %, по результатам компьютерной томографии: двусторонняя пневмония КТ 3, пневмомедиастинум. В клинических анализах крови СРБ – 128 мг/л, D-димер – 390 мгк/мл. При осмотре определялась подкожная эмфизема по передней поверхности шеи от края рукоятки грудины до щитовидного хряща. После проведенного консилиума рекомендовано вести больного консервативно. На 4 сутки температура тела нормализовалась. Больной субъективно отмечал улучшение, сатурация кислорода у больного оставалась в пределах 92–94 %. На 12 сутки больной выписан с положительной динамикой под наблюдение терапевта по месту жительства. На КТ при выписке признаков пневмомедиастинума не наблюдалось.
При осложненном течении ковид-ассоциированной пневмонии, а именно при возникновении пневмомедиастинума является показателем тяжелого течения заболевания и указывает на неблагоприятный прогноз. Устранить напряженный пневмомедиастинум можно при помощи операции, но если нет нарастания давления в средостении, то необходимо передерживаться выжидательной тактики и неинвазивных методов терапии. При прогрессировании эмфиземы средостения производится медиастинотомия по Разумовскому, однако при присоединении пневмоторакса, а именно клинически значимого, необходимо дополнительно провести дренирование плевральной полости со стороны поражения.
В данном исследовании осложнения в виде ПМ выявлялись чаще, в 52,1 % случаях, у мужчин с 27 лет, а в 47,9 % случаях – у женщин и с 59 лет. Была прямая зависимость от объема поражения легких, что определялось при помощи КТ органов грудной клетки.
По данным литературных источников прогноз благоприятный, и положительный эффект дает выжидательная тактика и консервативная терапия основного заболевания, включающая в себя покой, применение анальгетиков, антибиотико- и оксигенотерапии [11, 12]. Данная тактика приемлема и приоритетна для значительного количества отечественных и зарубежных авторов [13, 14].
Особенность при поражении легких вирусом COVID-19, в частности дельта-штаммом, в том, что состояние больных было изначально тяжелым. Больные на фоне падения сатурации кислорода тяжело переносят пневмомедиастинум. В 57,7 % (30 больных) случаев осложнение для больных стало фатальным.
При развитии напряженного пневмомедиастинума больным проводилось оперативное лечение. Операцией выбора для декомпрессии средостения являлась медиастинотомия. Выполнялась раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи и дренированием средостения. Далее проводилась активная аспирация.
В собственных исследованиях 16 пациентам (30,8 %) была проведена супраюгулярная медиастинотомия по Разумовскому с дренированием плевральной полости, в 36 случаях (69,2 %) больных вели без вскрытия средостения.
Заключение
По результатам исследования и учитывая возможность разрешения пневмомедиастинума при отсутствии инвазивного вмешательства, был сделан вывод, что в подходе к лечению пневмомедиастинума имеет место быть период динамического наблюдения, однако без точно установленных временных промежутков, также данный принцип соответствует общему принципу лечения пневмомедиастинума, который позволяет достичь устранения спонтанной эмфиземы консервативно в 86,1 % наблюдений [15].
Для выделения стандартных подходов к лечению пневмомедиастинума, являющегося осложнением коронавирусной инфекции, несомненно, необходимо проведение большего объема анализа схожих клинических наблюдений.
Примечательно то, что нарушение целостности дыхательных путей, легочной ткани и попадание воздуха и содержимого бронхиального дерева в средостение не осложнялось гнойным медиастинитом. Вероятно, это связано с ранним началом антибиотикотерапии и отсутствием условий для развития анаэробной инфекции, так как оксигенотерапия увлажненным кислородом, проводимая при снижении парциального давления кислорода в крови, вызывает насыщение средостения достаточным количеством кислорода.
Необходимо иметь в виду, что причиной пневмомедиастинума также может быть самоиндуцированное повреждение легких, возникающее вследствие активных дыхательных движений. Также причиной ПМ может стать грубое внешнее воздействие на грудную клетку пациента, что может быть результатом банального массажа грудной клетки. Для больных с COVID-19 необходимо запретить любые грубые ручные манипуляции и методы лечения и реабилитации, которые проводятся с повышением давления в дыхательных путях.
Врачи должны быть информированы о том, что любое внешнее воздействие на дыхательные пути, вызывающее повышение давления, и подобное воздействие на грудную клетку пациентов может вызвать нарушение целостности бронхиального дерева и легочной ткани. Пневмомедиастинум повышает вероятность летального исхода больных. Необходимо на ранних этапах лечения диагностировать развитие осложнения и корректировать лечение с определением тактики и метода лечения.
Библиографическая ссылка
Хасанов А.Г., Шайбаков Д.Г., Фаязов Р.Р., Гильмутдинов А.Р., Шайбакова К.Д., Бадретдинов А.Ф., Калинин К.А., Газизов Р.И., Борисов И.В. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПОНТАННОГО МЕДИАСТИНУМА И ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У БОЛЬНЫХ С COVID-19 // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2025. № 2. С. 50-55;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13697 (дата обращения: 14.03.2025).
DOI: https://doi.org/10.17513/mjpfi.13697