Научный журнал

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Барабаш Ю.А. 1 Летов А.С. 1 Барабаш А.П. 1 Коршунова Г.А. 1

---

1 ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Проведен анализ оперативного восстановления функции спонтанно и оперативно анкилозированных тазобедренных суставов методом тотального эндопротезирования. Формирование фиброзного анкилоза было отмечено у 63 (64,9 %) пациентов, костного – у 34 (35,1 %) больных. Удлинение времени до эндопротезирования тазобедренного сустава было обуловлено тем, что у пациентов после оперативного анкилозирования в 1,7 раза чаще формировался костный анкилоз с функциональной установкой конечности, что сопровождалось в 2 раза меньшей частотой жалоб на интенсивный болевой синдром. В результате исследования анатомо-функционального состояния пациентов по W.H. Harris (1969) выявлено снижение функциональности анкилозированной конечности до 42,9 ± 1,5 % в группе без предшествующих операций (I группа) и 52,3 ± 1,7 % – в группе после оперативного артродезирования сустава (II группа), и биоэлектрической активности мышц на 50,0-75,6 % и 29,7-56,7 % соответственно. В послеоперационном периоде средняя амплитуда как активных, так и пассивных движений у пациентов вне зависимости от этиологии анкилоза, не доходит до нормальных значений. Однако при оперативном артродезировании амплитуда этих движений оказалась на 10-15 % меньше, чем при спонтанном. Восстановление объема движений в тазобедренном суставе сопровождается нормализацией походки и повышением вызванных мышечных ответов по бедренному, малоберцовому и большеберцовому нервам на 17-41,9 %. Оценивая анатомо-функциональное состояния пациентов в целом, средний балл по W.H. Harris в обеих группах (I группа – 84,4 ± 2,7 балла, II группа – 70,6 ± 2,4 балла) соответствовал хорошим результатам, причем в I группе превышал дооперационный уровень в 2 раза, а во второй в 1,4 раза.

Статья в формате PDF

1364 KB

анкилозы

функция конечности

тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

1. Бавашев А.С. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева: дис. …канд. мед. наук. – М., 2006. – 151 с.

2. Бондаренко С.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава при последствиях реактивных артритов: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Харьков, 2009. – 20 с.

3. Герасименко А.С. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных анкилозирующим спондилитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Харьков, 2009. – 18 с.

4. Жадёнов И.И., Зуев П.А. Артродезирование тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости // Гений ортопедии. – 1996. – № 2-3. – С. 40.

5. Ключевский В.В., Дегтярев А.А., Гураль К.А. Организация ортопедо-травматологической помощи взрослому населению Ярославской области // Сб. тез. IX съезда травматол.-ортопедов России: в 3 т. – Саратов, 2010. – Т. I. – С. 41–42.

6. Савинцев А.М., Линник С.А., Рак А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава при анкилозах после гнойных заболеваний: аргументы за // Эндопротезирование в России: сб. науч. тр. Казань-СПб., 2008. – С. 278–288.

7. Тотальное эндопротезирование при анкилозе тазобедренного сустава / В.П. Волошин, Д.В. Мартыненко, А.В. Натуральнов, Л.А. Шерман // Сб. тез. IX съезда травматол.-ортопедов России: в 3 т. – Саратов, 2010. – Т. I. – С. 340–341.

8. Эндопротезирование как метод восстановления функции тазобедренного сустава у больных анкилозом тазобедренного сустава / С.Н. Косырев [и др.] // Сб. тез. IX съезда травматол.-ортопедов России: в 3 т. – Саратов, 2010. – Т. II. – С. 432–433.

9. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an end result study using a new method of result evaluation // J. Bone Jt. Surg. – 1969. – Vol. 51-A. – P. 737–755.

10. Yang S., Cui Q. Total hip arthroplasty in developmental dysplasia of the hip: Review of anatomy, techniques and outcomes // World J. Orthop. 2012. 3, 5. P. 42–48.

Среди суставной патологии коксартроз занимает лидирующее положение – около 74,2 % [5]. Причинами развития анкилозов в тазобедренном суставе (от 3,2 до 15,3 % случаев) являются открытые и закрытые травмы, артриты (ревматоидный, болезнь Бехтерева, псориатический, инфекционный, в том числе туберкулезной этиологии и др.), дегенеративно-дистрофические заболевания. При указанных заболеваниях происходят патологические процессы, инициирующие рубцовое перерождение капсулы сустава, связочного аппарата, дистрофические и дегенеративные изменения мышечной и костной ткани, приводящие сначала к ограничению движений со стойким болевым симптомом до последующего полного его блокирования [1, 2, 3, 10].

Существуют следующие варианты хирургических вмешательств при анкилозе тазобедренного сустава: паллиативные (декомпрессивные, денервирующие, реваскуляризирующие), стабилизирующие (артродез) и мобилизирующие (биологическая артропластика, эндопротезирование). Изучение отдаленных результатов показало, что инвалидность после паллиативных вмешательств увеличивалась с 23 до 63 %, после артродезирования – с 20 до 75 %, при использования различного рода интерпозитов между анкилозированными суставными поверхностями – до 67 %, что стало причиной отказа большинства ортопедов от этих операций [4] в пользу тотального эндопротезирования [6, 7, 8].

Цель исследования: определить функциональность хирургической реабилитации пациентов с анкилозом тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования.

Материалы и методы исследования

На основе анализа лечения 97 пациентов с анкилозом тазобедренного сустава (средний возраст 45,9 ± 2,5 лет), прооперированных методикой тотального эндопротезирования в ФГБУ «СарНИИТО», исследована динамика восстановления функции конечности, биопотенциалов мышц и анатомо-функционального состояния по шкале Харриса.

Для проведения сравнительного анализа влияния состояния костной и окружающих сустав тканей на результаты лечения, все пациенты были разделены на 2 группы по патогенезу образования анкилоза тазобедренного сустава. В случае формирования анкилоза как исхода патологического процесса пациента относили к I группе – 43 (44,3 %) человека, при анкилозировании тазобедренного сустава вследствие ранее выполненной операции артродезирования – ко II группе – 54 (55,7 %).

Критериями исключения пациентов из группы наблюдения явились: наличие признаков инфекционного поражения в области тазобедренного сустава; анкилоз прочих локализаций суставов верхней и нижней конечности; перенесенная в анамнезе тяжелая травма с нарушением целостности тазового кольца.

Наиболее представительным по численности были возрастные интервалы пациентов 31-40 (25,8 %), 41-50 (31,0 %) и 51-60 лет (28,7 %), что соответствует периоду наибольшей трудовой и социальной активности (85,7 %), имеет хороший прогноз «продолжительности жизни». Средний возраст на момент операции по мобилизации сустава составил у мужчин 44,9 ± 1,8 года, у женщин – 47,1 ± 1,5 лет. Формирование фиброзного анкилоза было отмечено у 63 (64,9 %) пациентов, костного – у 34 (35,1 %), что соответствует соотношению 1:1,8.

При поступлении больного в стационар после клинико-рентгенологического обследования проводили электронейромиографическое (ЭНМГ) и электромиографическое (ЭМГ) исследования на электромиографе «Keypoint» фирмы «Алпайн Биомед АпС» производства Дания с принадлежностями (рег. удостоверение ФС № 2009/04288 от 13.05.2009 г.).

Выбор хирургического доступа осуществлялся в зависимости от рубцового перерождения и необходимости мобилизации мягких тканей. В I группе пациентов передненаружный доступ был нами использован в 32 (74,4 %) случаях, задненаружный – в 11 (25,6 %): во второй группе – в 26 (48,1 %) и 28 (51,9 %) соответственно.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC «Intel ® Core 2 Duo ™» с помощью программ «STATISTICA-6,0» (Statsoft@ Inc., USA) и Microsoft Exel в среде Windows XP. Полученные в исследовании числовые данные подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдения с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической ( ± m). Для определения достоверности отличий вычисляли коэффициент – t-критерий Стьюдента и по табличным данным определяли величину вероятности различий (Р). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности Р ≤ 0,05, что соответствует требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям.

Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом обследовании у пациентов I группы (спонтанное анкилозирование) средний срок существования анкилоза составил 5,9 ± 0,7 лет, при этом односторонний анкилоз без клинических признаков поражения контрлатерального тазобедренного сустава был отмечен у 6 (14,0 %) больных, сочетание анкилоза и дегенеративного поражения противоположного сустава – у 37 (86,0 %) человек. Фиброзный анкилоз был выявлен у 32 (74,4 %) пациентов, костный – у 11 (25,6 %).

Функционально выгодное положение конечности в I группе было отмечено у 15 (34,9 %) пациентов, порочное положение в анкилозированном суставе – у 28 (65,1 %) человек. Среднестатистическая установка конечности у пациентов данной группы в анкилозированном тазобедренном суставе характеризовалась сгибанием под углом 35,2 ± 8,3 °, приведением – 13,7 ± 5,6 °, наружной ротацией – 17,5 ± 4,3 °, что соответствует порочному положению конечности.

До 65,1 % пациентов с анкилозом тазобедренного сустава, сформированного как исход дегенеративного процесса, обращались за хирургической помощью в течение 5 лет с момента замыкания сустава.

Во II группе (54 пациента) операция артродезирования тазобедренного сустава выполнялась с помощью аппарата внешней фиксации в различной комплектации у 40 (74,1 %) пациентов. Односторонний анкилоз без клинических признаков поражения контрлатерального тазобедренного сустава был отмечен у 28 (51,9 %) больных, сочетание анкилоза и дегенеративного поражения противоположного сустава – у 26 (48,1 %). Наличие ранее установленных металлоконструкций нами было отмечено у 13 (24,1 %) человек. Средний срок существования анкилоза в этой группе составил 10,2 ± 0,9 лет. У 40 (74,1 %) пациентов II группы при обследовании выявлены сопутствующие дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, сопровождающиеся болевым синдромом различной степени выраженности.

Формирование костного анкилоза тазобедренного сустава после ранее выполнявшихся операций артродезирования в нашем исследовании отмечено лишь у 23 (42,6 %) пациентов, фиброзный анкилоз был выявлен у 31 (57,4 %). Достижение функционально выгодного положения конечности на стороне анкилоза во II группе было отмечено у 43 (79,6 %) пациентов, порочное положение в анкилозированном суставе – у 11 (20,4 %).

Удлинение времени до обращения за хирургическим лечением (ТЭП) в 1,7 раза у пациентов II группы (Р ≤ 0,001) было обусловлено более частым формированием костного анкилоза (в 1,7 раз), функциональной установкой конечности (в 2,3 раза чаще, чем у пациентов I группы), а также тем, что у больных II группы в 2 раза реже были жалобы на интенсивные боли.

В результате исследования анатомо-функционального состояния пациентов по W.H. Harris [9] выявлено, что оно обусловлено патогенезом образования анкилоза, анатомическим взаиморасположением сочленяющих костей, состоянием нейромышечного аппарата. Так, при спонтанном образовании анкилоза установка конечности в порочном положении наблюдалась в 65,1 % случаев, укорочение конечности – в 41,8 %, снижение биоэлектрической активности мышц – на 50,0-75,6 %, а после оперативного артродезирования – в 20,4 %, 74,1 % и на 29,7-56,7 % соответственно. Как следствие, это сопровождалось выраженным нарушением статической, кинематической и динамической функций, что определяет снижение функциональности анкилозированной конечности до 42,9 ± 1,5 % (по W.H. Harris) в группе без предшествующих операций и до 52,3 ± 1,7 % – в группе после оперативного артродезирования сустава.

В послеоперационном периоде средняя амплитуда активных движений у пациентов I группы составила: сгибание / разгибание – 98,6 ± 1,5 °/0 °/13,7 ± 0,6 °; отведение / приведение – 27,6 ± 0,8 °/0 °/25,4 ± 0,9 °; ротация наружная / внутренняя – 5,8 ± 0,8 °/ 0 °/27,5 ± 0,7 °. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 115,6 ± 0,6 °/0 °/15,7 ± 0,4 °; отведение / приведение – 34,8 ± 0,4 °/0 °/37,3 ± 0,3 °; ротация наружная / внутренняя – 32,7 ± ± 0,4 °/0 °/35,1 ± 0,4 °.

Амплитуда активных движений у пациентов II группы в среднем составила: сгибание / разгибание – 79,6 ± 2,3 °/0 °/8,3 ± 0,7 °; отведение / приведение – 18,8 ± 0,7 °/0 °/21,5 ± 0,8 °; ротация наружная / внутренняя – 19,6 ± ± 0,7 °/0 °/23,3 ± 0,6 °. Средняя амплитуда пассивных движений в данной группе составила: сгибание / разгибание – 98,5 ± 2,1 °/0 °/12,7 ± 0,7 °; отведение / приведение – 29,3 ± 0,6 °/0 °/31,7 ± 0,8 °; ротация наружная / внутренняя – 32,5 ± 0,6 °/ 0 °/29,7 ± 0,7 °.

Анализ нейрофизиологических результатов и сопоставление полученных данных с предоперационными значениями показал, что в обеих группах пациентов выявлено повышение вызванных мышечных ответов: в I группе по бедренному нерву на 41,4 %, малоберцовому и большеберцовому – на 41,9 % и 24,7 % соответственно. Аналогичная положительная динамика отмечена в показателях II группы больных: по бедренному нерву – на 21,1 %, большеберцовому нерву – 17,5 % и малоберцовому нерву – 33,4 %.

Необходимо отметить, что в целом средний балл по W.H. Harris (1969) в обеих группах (I группа – 8,4 ± 2,7 балла, II группа – 70,6 ± 2,4 балла) соответствовал хорошим результатам, причем в I группе превышал дооперационный уровень в 2 раза, а во второй в 1,4 (Р ≤ 0,001).Такой результат по оценочным категориям шкалы W.H. Harris (1969) может быть расценен как хороший, а снижение функционального состояния у пациентов II группы в 1,2 раза обусловлено исходным анатомо-функциональным состоянием нижних конечностей.

Заключение

Таким образом, реабилитационный потенциал операции тотального эндопротезирования у пациентов с анкилозом тазобедренного сустава весьма высок (в 80,0-89,8 % случаев) и сопоставим с исходами оперативного лечения дегенеративных поражений тазобедренного сустава. При сопоставлении показателей клинических и нейрофизиологических данных в процессе хирургической реабилитации методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выявлена взаимосвязь с исходным анатомо-функциональным состоянием тазобедренного сустава и окружающих его тканей.

Библиографическая ссылка