Сахарный диабет – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний.
Синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом встречается у 4-10 %. У данной категории больных ежегодно выполняются от 0,06 до 3,86 % на 10 000 больших ампутаций. (Jeffcoate WJ, 2004). Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2 % случаев на 1000, в среднем по стране составляя 6,4 % на 1000 больных [2].
Ангиопатия одна из основных причин инвалидности и высокой смертности больных сахарным диабетом (СД) [5]. При СД поражаются все артерии с развитием микроангиопатии у 100 % и макроангиопатии у 70 % больных. Очень часто возникают множественные атеросклеротические поражения – у каждого третьего пациента в процесс вовлечены все основные сосудистые бассейны: почечные, брахиоцефальные, периферические и коронарные артерии [3, 6].
Консервативная терапия критической ишемии нижних конечностей (КИНК) на фоне СД низкая: в 40 % удается сохранить конечность в течение первых 6-ти месяцев, в 20 % летальный исход, большинству (по разным данным, до 95 % пациентов) будет выполнена большая ампутация [2, 5].
Выполнение радикальных хирургических вмешательств на стопе или определение уровня ампутации целесообразно только после проведения ангиопластики, позволяющей устранить ишемию конечности либо снизить степень ее выраженности [2, 8]. Большинство авторов отдает предпочтение чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластике (ЧТБА) [8]. ЧТБА – малотравматичное вмешательство, характеризующееся низкой летальностью и частотой осложнений, возможностью многократного выполнения, отсутствием необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства [3, 4].
В экономически развитых странах доля ЧТБА при КИНК составляет 80 %, дистального шунтирования – 20 % [5]. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), Международный консенсус по диабетической стопе 2007 года рассматривают ЧТБА в качестве метода выбора в лечении КИНК [2].
В России к сожалению только в единичных центрах выполняются шунтирующие вмешательства на артериях голени и стопы. Чаще всего до 90 % пациентов с КИНК наблюдаются и проходят лечения в общехирургических отделениях больниц не только без попыток выполнения им реконструктивной сосудистой операции, но и без детального исследования состояния периферических артерий [1].
В клинике института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН имеет опыт наблюдения пациентов с СДС, включающий эндоваскулярные, общепринятые, так и уникальных лимфотропных методов лечения у пациентов с СД.
Цель исследования
Оценить эффективность межостистых лимфотропных инъекций на фоне чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики в лечении критической ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом.
Материалы и методы исследования
В 2011-2015 гг. в хирургическом отделении НИИКЭЛ в клинике было осуществлено обследование и лечение 116 пациентов с СДС, которым была проведена ангиопластика артерий нижних конечностей с различной локализацией поражений артерий. Все пациенты с КИНК, не имеющие прямых показаний для выполнения ампутации на уровне голени или бедра, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ангиопластики. Обязательным условием было информированное согласие пациентов на участие в исследовании.
Пациенты были разделены на две группы: 58 пациент в первой группе пациентам на фоне стандартного лечения выполнялась ангиопластика артерий нижних конечностей. Пациентам второй группы 58 пациент на фоне стандартного лечения и выполнения ангиопластики выполнялись межостистые лимфотропные инъекции. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НИИКЭЛ протокол № 16 от 15.09.2011.
Возрастная группа пациентов 63,7 ± 4,2 года. Мужчин было 57 %, женщин – 43 %. У 12 % пациентов СДС развился на фоне СД 1 типа.
У 65 % пациентов была ишемической болезнью сердца, у 27 % признаки хронического нарушения мозгового кровообращения.
Выраженность деструкции тканей стопы в большинстве случаев соответствовала IV стадии согласно классификации Wagner (данные представлены в табл. 1) [11].
Ультразвуковые и ангиографические исследования определили стенотическое поражение подвздошного сегмента у 6 % пациентов, бедренного сегмента – у 40 %, подколенного сегмента – у 54 %.
Стенотические и/или окклюзионные поражения артерий голени обнаружены у 89 %, артерий стопы – у 72 %.
Согласно классификации Рутерфорда, выраженность ишемии конечностей у 32 % пациентов соответствовала II4 стадии, у остальных – III5, IV6 стадии.
По данным транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2) показатели были снижены у всех пациентов в пределах от 29 до 5 мм рт.ст.
Комплексная схема лечения включала консервативные (компенсация углеводного обмена, коррекция сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия) и хирургические мероприятия (разгрузка стопы, хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием гидрохирургической системы VERSAJETTM, ЧТБА, закрытие ран и/или формирование культи стопы).
Пациентам основной группы на фоне комплексного лечения выполнялись межостистые инъекции выполняемых больному в положении «лежа на боку» с приведенными к животу коленями и согнутой спиной. Костными ориентирами являлись остистые отростки позвонков. Инъекции выполняли на уровне Th10-12 – L1 позвонков. Состав: наропин 7.5 мг 3 мл, дексаметазон 4 мг, лидаза 16 ед, глюкоза 40 % – 3 мл.
Оперативное лечение (ЧТБА) с удовлетворительным результатом было достигнуто у 86 %. Данные о выполненных операциях представлены в табл. 2.
В 76 % выполнялась интралюминальной реканализации, у 24 % пациентов субинтимальная реканализация.
Таблица 1
Характер гнойно-некротических поражений стопы у пациентов с СДС (n = 116)
|
Характер изменений |
Количество пациентов, чел |
Относительное количество, % |
|
Трофическая язва 1 пальца стопы с поражением кожи, подкожной клетчатки (WIII) |
6 |
5,17 |
|
Трофическая язва пяточной области с поражением кожи, подкожной клетчатки (WII) |
9 |
7,76 |
|
Трофическая язва 2-5 пальцев стопы с поражением кожи, подкожной клетчатки (WIII) |
6 |
5,17 |
|
Гангрена 1 пальца стопы (WIV) |
34 |
29,3 |
|
Гангрена 5 пальца стопы (WIV) |
19 |
16,4 |
|
Гангрена двух и более пальцев стопы (WIV) |
14 |
12,1 |
|
Гнойно-некротические раны после ампутации пальцев и/или резекции стопы (WIV) |
12 |
10,3 |
|
Без язвенно-некротических изменений (W0) |
16 |
13,8 |
Примечание: W – стадия трофических изменений по классификации Wagner [10].
Таблица 2
Характер эндоваскулярных вмешательств у пациентов с СДС (n = 116)
|
Уровень вмешательства |
Количество пациентов, чел ( %) |
|
|
ЧТБА |
ЧТБА + стентирование |
|
|
Подвздошный сегмент |
0 (0,0) |
10 (8,62) |
|
Бедренный сегмент |
20 (17,24) |
14 (12,06) |
|
Подколенный сегмент |
28 (24,13) |
4 (3,44) |
|
Артерии голени |
39 (33,62) |
1 (0,86) |
|
Всего |
87 (75) |
29 (25) |
Таблица 3
Отдаленные результаты ЧТБА у пациентов с сахарным диабетом (n = 62)
|
1 грууппа 58 чел |
2 группа 58 чел |
|||
|
Критерии оценки |
Количество |
Относительное количество, % |
Количество |
Относительное количество, % |
|
пациентов, чел |
пациентов, чел |
|||
|
Состояние артериального кровотока в пораженном сегменте |
||||
|
Полная проходимость |
32 |
55,2 |
36 |
62,1 |
|
Рестеноз |
15 |
25,9 |
13 |
22,4 |
|
Реокклюзия |
11 |
18,9 |
9 |
15,5 |
|
Степень артериальной ишемии по классификации Рутерфорда |
||||
|
II4 |
30 |
51,7 |
33 |
56,9 |
|
III5 |
16 |
27,6 |
15 |
25,9 |
|
IV6 |
12 |
20,7 |
10 |
17,2 |
|
Уровень ТсрО2 |
||||
|
>30 мм рт.ст. |
36 |
62,1 |
35 |
60,3 |
|
<30 мм рт.ст. |
12 |
20,7 |
12 |
20,7 |
|
Измерение не проводилось |
10 |
17,2 |
11 |
19 |
|
Перенесенные операции |
||||
|
Ампутация стопы |
5 |
8,6 |
3 |
5,1 |
|
Ампутация на уровне голени |
2 |
3,4 |
2 |
3,4 |
|
Ампутация на уровне бедра |
1 |
1,7 |
1 |
1,7 |
|
Ампутация контрлатеральной конечности на уровне бедра |
1 |
1,7 |
0 |
0 |
Послеоперационное осложнение в виде артериального кровотечения (из места пункции) наблюдалось у 1 пациента (0,6 % случаев).
Результаты исследования и их обсуждение
После выполнения ангиопластики у всех пациентов отмечена положительная динамика. повышение ТсpO2 до 38-52 мм рт. ст. Заживление раневых дефектов на фоне консервативного лечения достигнуто у 9 % пациентов при стадии раневого процесса WII.
У 86 % пациентов выполнялись многоэтапные хирургические вмешательства. В 32 % пациентов некрэктомия выполнялаь первым этапом до ангиопластики, из-за выраженной воспалительной реакцией.
У 48 % пациентов повторная хирургическая обработка ран выполнялась однократно; в 24 % случаев пациенты оперированы на стопе двукратно и трехкратно; у 7 % больных выполнено 4 этапных некрэктомии.
Средние сроки заживления ран стопы в группе сравнения составили 23,4 ± 4,7 суток, средние сроки стационарного лечения – 16,1 ± 3,3 суток. В основной группе сроки заживления ран стопы 19,4 ± 4,2 суток, средние сроки стационарного лечения – 13,1 ± 3,3 суток. Достоверных отличий не достигнутого, но имеется тенденция к ускорению срока заживления трофических язв и уменьшению сроков госпитализации.
Отдаленные результаты лечения пациентов с КИНК (через 12 месяцев после ЧТБА) представлены в табл. 3.
При оценке болевого синдрома (Оценка болевого синдрома осуществлялась по визуальной аналоговой шкале). Достигнуто достоверное уменьшение болевого синдрома по сравнению с группой сравнения. В группе сравнения с 8,6 ± 0,03 до 5,4 ± 0,02, а в основной группе с 8,4 ± 0,02 до 1,8 ± 0,02, что в свою очередь существенно улучшало качество жизни пациентов.
Выводы
Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются эффективным, малоинвазивным методом лечения критической ишемии нижних конечностей. А применение межостистых лимфотропных инъекций способствует достоверному уменьшение болевого синдрома конечности, сокращение сроков заживления трофических язв.