Хориамнионит, обозначаемый также как синдром инфекции амниотической жидкости или инфекция во время родов, отражает воспаление плодных оболочек (амниона и хориона) во время беременности и родов. Наличие хориоамнионита способствует развитию не только внутриматочного воспаления, но и преждевременных родов [1, 11], приводя тем самым к тяжелым осложнениям, как матери, так и плода [4, 13]. Хориамнионит, а также вызываемый им синдром воспалительного ответа плода расценивается в качестве одной из основных причин заболеваемости новорожденных [12, 15]. Более того, хориамнионит может быть и причиной гибели плода [16].
Целью работы явилось изучение частоты выявления и роли хориамнионита при мертворождении в Российской Федерации в 2015 году.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2015 год, относящихся к мертворождению. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали – заболевания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) гибели. В группу осложнений со стороны последа отдельной строкой входит хориамнионит (Р02.7 МКБ-10), что и явилось предметом настоящего исследования. Значимость различий оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количественных характеристик.
Таблица 1
Частота хориоамнионита (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Росийской Федерации в 2015 году
|
Новорожденные |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
НУ |
Всего |
|
|
I |
0 |
272 (2,7 %) |
4 (66,7 %) |
3 (3,9 %) |
13 (4,2 %) |
3 (0,5 %) |
0 |
12 (4,4 %) |
307 (2,7 %) |
|
II |
0 |
129 (2,4 %) |
4 (80,0 %) |
2 (4,7 %) |
5 (3,2 %) |
0 |
0 |
6 (4,3 %) |
146 (2,4 %) |
|
III |
0 |
143 (3,0 %) |
0 |
1 (3,0 %) |
8 (5,4 %) |
3 (1,1 %) |
0 |
6 (4,5 %) |
161 (3,0 %) |
|
IV |
0 |
202 (2,8 %) |
2 (66,7 %) |
3 (5,1 %) |
9 (4,3 %) |
1 (0,3 %) |
0 |
9 (5,3 %) |
227 (2,8 %) |
|
V |
0 |
69 (2,6 %) |
2 (66,7 %) |
0 |
4 (4,1 %) |
2 (1,7 %) |
0 |
3 (3,0 %) |
80 (2,4 %) |
Примечания. I – все умершие новорожденные, II – мертвожденные мужского пола, III – мертворожденные женского пола, IV – новорожденные городской местности, V – новорожденные сельской местности, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, НУ – причина гибели не установлена.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно данным статистических форм А-05 Росстата за 2015 год, в целом по Российской Федерации родилось 1940579 живых новорожденных, перинатальные потери составили 16173, включая 11453 мертворожденных и 4720 умерших в первые 168 часов жизни. Соответственно этому значения показателя перинатальной смертности в Российской Федерации в 2015 году составили 8,29 ‰, показателя мертворождаемости – 5,87 ‰ и показателя ранней неонатальной смертности – 2,43 ‰.
Среди всех случаев перинатальной смерти осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (Р02 МКБ-10) фигурировали в 5576 (48,7 %) свидетельствах о перинатальной смерти при мертворождении и в 1070 (22,7 %) – при ранней неонатальной смерти. Записи о хориамнионите отмечались в 485 свидетельствах, в том числе 307 (2,7 %) при мертворождении (табл. 1) и 178 (3,8 %) при ранней неонатальной смерти.
Для сравнения в 2010 году, когда статистическому учету подлежали новорожденные на сроке беременности 28 недель и более, родилось живыми 1788948 детей. При этом в перинатальном периоде погибло 13248, включая 8300 мертворожденных и 4948 умерших в первые 168 часов жзни. В результате показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности составляли 7,37 ‰, 4,62 ‰ и 2,75 ‰ соответственно [7]. Более высокие значения показателей в 2015 году связаны в основном с внедрением новых критериев рождения, расширяющих границы для новорожденных с 22 недель гестации.
В 2010 году записи об осложнениях со стороны плаценты отмечались в 3336 (40,2 %) свидетельствах о перинатальной смерти. При этом указания на хориоамнионит имелись лишь в 113 случаях мертворождения, что составило 1,4 % от общего количества мертворожденных.
То есть изменение критериев живорождения и мертворождения в виде снижения нижней границы времени регистрации с 28 недель до 22 недель гестации сопровождалось увеличением количества мертворожденных (на 38,0 % в 2015 году по сравнению с 2010 годом), а также числа осложнений со стороны последа (на 66,7 %) и частоты хориамнионита (на 54,6 %) в свидетельствах о перинатальной смерти. При этом относительная доля всех осложнений со стороны плаценты повысилась на 21,4 %, а доля хориамнионита – на 92,9 %.
При анализе первоначальных причин смерти среди мертворожденных и их взаимосвязей с патологией последа, в том числе с хориоамнионитом, обращают на себя внимание выраженные межгрупповые различия. В целом по Российской Федерации в 2015 году осложнения со стороны последа в 93,4 % наблюдений фигурировали в случаях гибели от респираторных нарушений. Всего лишь в 3,0 % они регистрировались в группе эндокринных, метаболических и других нарушений, специфичных для перинатального периода, и в 1,8 % – при врожденных аномалиях развития.
Наибольшее количество записей о хориоамнионите как состоянии, способствовавшем гибели плода, в свидетельствах о перинатальной смерти, отмечалось в группе респираторных нарушений, составившее 88,6 % от всех упоминаний о хориамнионите. Основную долю мертворождений в группе респираторных нарушений составляли наблюдения внутриутробной гибели (9244) и смерти во время родов (856), составившие 80,7 % и 7,5 % соответственно от всех случаев мертворождения, что согласуется с данными Росстата за предыдущие годы [8, 9]. В то же время записи о хориамнионите имелись лишь в 2,2 % свидетельств о перинатальной смерти при антенатальной гибели и в 5,6 % – при интранатальной.
Необходимо отметить, что в статистических формах А-05 Росстата врожденная пневмония инфекционного генеза (Р23 МКБ10) также входит в группу респираторных нарушений. В 2015 году в целом по России было зарегистрировано 43 случая мертворождения в результате врожденной пневмонии, в 17 (39,5 %) из которых диагностирован хориамнионит. Для сравнения, в случаях ранней неонатальной смерти воспалительные изменения плаценты фигурировали в 7,6 % наблюдений гибели детей от врожденной пневмонии [10].
Примечательно, что по данным Росстата в 2015 году инфекционные заболевания явились причиной мертворождения только в 6 случаях, при этом в 4 (66,7 %) из них отмечался хориамнионит (табл. 1). В то же время при анализе ранней неонатальной смерти нами было показано, что хориамнионит присутствовал в 16,4 % наблюдений гибели новорожденных от врожденного сепсиса в то время, как среди всех умерших новорожденных он фигурировал в 3,4 % (р < 0,01) [5].
При сравнительном анализе гендерных отличий установлено, что в целом по Российской Федерации количество мертворожденных мужского пола значимо превышало соответствующее число женского пола (53,3 % против 46,7 %, p < 0,05). При этом средняя частота выявления патологии последа, способствовавшей мертворождению, практически не отличалась в наблюдениях гибели плодов мужского (48,9 %) и женского (48,3 %) пола. Частота же хориамнионита, как состояния, обусловившего мертворождение, несколько преобладала в случаях гибели девочек по сравнению с мальчиками: 3,0 % против 2,4 % (p > 0,05). Наиболее выраженные отличия наблюдались в случаях гибели от врожденных инфекций: все мертворожденные данной группы были мужского пола (табл. 1).
В результате сравнительного анализа показателей мертворождаемости в зависимости от места проживания установлены более высокие их значения у родильниц, проживающих в городской местности, по сравнению с женщинами сельской местности (71,0 % и 29,0 % соответственно от всех мертворожденных, p < 0,01). Хориамнионит, способствовавший гибели плода, также несколько чаще фигурировал у женщин городской местности (2,8 %) по сравнению с сельскими (2,4 %, p > 0,05). При этом он также преобладал в случаях гибели от геморрагических и гематологических нарушений (табл. 1).
Частота выявления хориамнионита при мертворождении отличалась и в федеральных округах (табл. 2). Чаще всего (в 6,5 % наблюдений) хориамнионит фигурировал в Северо-Западном федеральном округе. Реже всего (в 0,5 %) он упоминался в Северо-Кавказском федеральном округе.
Таблица 2
Частота хориоамнионита (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении в федеральных округах Росийской Федерации в 2015 году
|
Территория |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
НУ |
Всего |
|
|
РФ |
0 |
272 (2,7 %) |
4 (66,7 %) |
3 (3,9 %) |
13 (4,2 %) |
3 (0,5 %) |
0 |
12 (4,4 %) |
307 (2,7 %) |
|
ЦФО |
0 |
38 (1,8 %) |
4 (100 %) |
1 (4,0 %) |
0 |
1 (0,6 %) |
0 |
8 (13,8 %) |
52 (2,1 %) |
|
СЗФО |
0 |
69 (7,6 %) |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
69 (6,5 %) |
|
ЮФО |
0 |
41 (4,2 %) |
0 |
0 |
1 (3,4 %) |
0 |
0 |
0 |
42 (3,8 %) |
|
СКФО |
0 |
3 (0,4 %) |
0 |
0 |
1 (16,7 %) |
0 |
0 |
0 |
4 (0,5 %) |
|
ПФО |
0 |
74 (3,2 %) |
0 |
0 |
2 (2,4 %) |
1 (0,8 %) |
0 |
1 (4,0 %) |
78 (3,0 %) |
|
УФО |
0 |
13 (1,6 %) |
0 |
1 (9,1 %) |
8 (8,7 %) |
0 |
0 |
2 (7,1 %) |
24 (2,4 %) |
|
СФО |
0 |
24 (1,6 %) |
0 |
1 (14,3 %) |
1 (4,5 %) |
1 (1,7 %) |
0 |
0 |
27 (1,6 %) |
|
ДФО |
0 |
6 (1,0 %) |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (33,3 %) |
7 (1,1 %) |
|
КФО |
0 |
4 (2,2 %) |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
4 (2,1 %) |
Примечания. РФ – Российская Федерация, ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный, КФО – Крымский федеральные округа, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекция, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, НУ – причина гибели не установлена.
Примечательно, что в Северо-Западном федеральном округе все наблюдения хориоамнионита фигурировали в случаях мертворождения от респираторных нарушений, где они составили 7,6 % от всех причин, способствовавших гибели плода. Во всех других федеральных округах записи о хориамнионите также преобладали в группе респираторных нарушений. Вместе с тем, в Уральском федеральном округе треть упоминаний о хориамнионите отмечается в группе эндокринных и метаболических нарушений, где они составили 8,7 % (табл. 2). Можно также добавить, что в Центральном федеральном округе 15,4 % записей в свидетельствах о перинатальной смерти о хориоамнионите фигурировало в наблюдениях, где причина мертворождения не была установлена.
Характеризуя частоту выявления хориамнионита, следует указать, что далеко не во всех наблюдениях хориамнионита у беременных отмечается его подтверждение при морфологическом изучении последа [2]. В этой связи в настоящее время существует две основные классификации хориоамнионита: одна из них основана на клинических проявлениях местного и системного воспаления, другая – на результатах гистологического изучения плаценты [14].
Помимо этого необходимо также учитывать, что хориамнионит является ведущей причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, который также указывается в свидетельстве о перинатальной смерти. Однако в свидетельстве только одна нозология подлежит кодированию и последующему учету в формах Росстата. В этой связи возрастает роль морфологического исследования плаценты, позволяющего врачу-патологоанатому сделать обоснованный выбор наиболее важного состояния плаценты, обусловившего гибель плода. Действительно, только правильное взятие образцов последа и полноценный гистологический их анализ позволяет определить локализацию, стадию и степень воспалительного процесса [3, 6].
Таким образом, хориамнионит следует рассматривать в качестве грозного осложнения беременности и родов. Снижение нижней границы срока гестации с 28 недель до 22 недель при регистрации мертворожденных привело к увеличению общего количества мертворожденных (на 38,0 % в 2015 году по сравнению с 2010 годом), а также числа осложнений со стороны последа (на 66,7 %) и частоты хориамнионита (на 54,6 %). При этом относительная доля всех осложнений со стороны плаценты повысилась на 21,4 %, а доля хориамнионита как состояния, обусловившего гибель плода, – на 92,9 %. Частота регистрации хориамнионита в свидетельствах о перинатальной смерти варьирует в различных Федеральных округах Российской Федерации. Выяснение причин развития хориамнионита и звеньев танатогенеза следует проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных наблюдений мертворождения.