Холецистэктомия – наиболее часто выполняемая операция в хирургических отделениях как в плановом, так и в неотложном порядке. Удельный вес больных желчекаменной болезнью составляет более 15 %, по данным отечественных и зарубежных исследователей [1, 3, 12]. Холецистэктомия может выполняться из широкой лапаротомии, из минимальноинвазивного доступа с применением специальных инструментов, лапароскопическая холецистэктомия. Выбор доступа и метода оперативного вмешательства зависит от технического оснащения, предпочтений хирурга, безопасности и надежности в каждой конкретной ситуации. Имеет значение также эстетичность послеоперационных рубцов, послеоперационная профессиональная, социальная и физическая реабилитация [2, 4, 5, 9].
Цель работы – оценить эффективность и рациональность применения малоинвазивных хирургических вмешательств у пациентов с калькулезным холециститом.
В хирургическом отделении при лечении больных желчекаменной болезнью, калькулезным холециститом применяются малоинвазивные технологии. Холецистэктомии из минилапаротомного доступа с применением набора инструментов «миниассистент» и оригинальных световодных зеркал. Лапароскопическая холецистэктомия – с использованием аппаратуры «Olympus». Лапароскопическая холецистэктомия из единого доступа с использованием инструментов компании «Карл Шторц» – X-CONE и специального набора инструментов для однопортовых операций.
Операции на желчных путях из минимального хирургического доступа подразумевают применение специальных зеркал, которые снабжены индивидуальной подсветкой. Зеркала, введенные в брюшную полость, создают конус, расширяющийся в сторону желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, что позволяет выполнять полный объем оперативных вмешательств.
Возможно выполнение холецистостомии, холецистэктомии, холедохотомии с ревизией желчных путей и наружным дренированием последних, выполнение холедохо-дуаденоанастомоза, выполнение реконструктивных операций.
Для уменьшения глубины операционной раны производится подшивание брюшины к коже на период операции. Операционное поле отграничивается от других органов брюшной полости введением салфеток.
Основное преимущество данного доступа заключается в возможности выполнять практически все операции на внепеченочных желчных путях.
Лапароскопическая холецистэктомия – это основная технология, выполняемая у больных желчекаменной болезнью в плановом и неотложном порядке. В течение 2 лет на базе первого общехирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» по поводу хронического калькулезного холецистита было прооперировано 307 больных. По поводу деструктивного холецистита без протоковой патологии было прооперировано 13 пациентов. Среди осложнений наблюдались желчеистечение из культи пузырного протока у трех пациентов, электротравма холедоха (точечный ожог) у 1 пациента, что составило 0,9 %. Частота конверсии, то есть переход на оперативное вмешательство из минилапаротомного доступа, составила 0,9 % (один пациент), причиной послужило интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря, остановить которое традиционными методами не смогли. С 2012 года в практику внедрена интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Данная методика выполнена нами у 4 больных, осложнений не было. Средняя продолжительность операции составила 44,6 ± 6,2 мин. Длительность пребывания больного в стационаре составила 7,4 ± 0,5суток.
С 2001 года в практику работы внедрена холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Данная технология в лечении желчнокаменной болезни активно использовалась в период отсутствия лапароскопической технологии, а также в период ее освоения. За исследуемый период было выполнено 64 вмешательства при хроническом калькулезном холецистите и четыре – при гангренозном холецистите с перивезикальным абсцессом. Данная методика позволила во всех показанных случаях провести рентгеноконтрастное исследование протоковой системы с измерением внутрипротокового давления по разработанной в клинике методике.
Контроль патологии внепеченочных желчных путей определяется интраоперационной холангиографией (ИОХГ), которая выполняется у всех больных при минилапаротомии и по показаниям при лапароскопической холецистэктомии. При холедохотимии во всех случаях выполняется холедохоскопия, по показаниям выполняется экстракция конкрементов, биопсия, антеградная папилотомия. Для измерения давления в желчных протоках использовали аппарат – измеритель инвазивный низких давлений ИиНД 500/75 «Тритон», который позволяет проводить однократные измерения и мониторирование давления в организме пациентов всех возрастных групп (от новорожденных до взрослых) до 500 мм водн. ст. или 75 мм рт. ст. [6, 8].
Давление в желчных протоках измеряется у больных с наружным дренажом холедоха в послеоперационном периоде перед выполнением контрольной фистулографии. Фистулография выполняется при нормальных цифрах внутрипротокового давления или при гипертензии 1 степени. При повышенном внутрипротоковом давлении фистулография не проводится во избежание заброса контрастного вещества в панкреатические протоки и развития панкреонекроза.
Концентрация контрастного вещества зависит от ширины общего желчного протока. Чем шире проток, тем меньше концентрация. Это позволяет избегать ложноотрицательных результатов. Данный метод позволяет осуществить интраоперационную диагностику причин обструкции общего желчного протока даже в условиях гнойного воспаления желчных протоков и предотвратить развитие эндотоксического шока и панкреонекроза [6–8].
Показаниями к оперативному вмешательству из минидоступа послужила сопутствующая патология, у возрастных пациентов препятствующая наложению пневмоперитонеума, наличие кардиостимулятора, гангренозный холецистит с перивезикальным абсцессом, сочетание с патологией протоковой системы. Осложнения имели место у 1 пациента (1,4 %): повреждение ободочной кишки на фоне спаечного процесса, потребовавшее конверсии. Средняя продолжительность операции составила 54,1 ± 9,1 мин. Длительность пребывания больного в стационаре составила 8,1 ± 0,5 суток.
Особую группу больных составляют больные с осложненными формами заболевания – перевезикальными инфильтратами, абсцессами, вторично-сморщенными пузырями, синдромом Мерризи. Минидоступ позволяет выполнять оперативные пособия для данной категории больных в полном объеме. Минидоступ у лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезиологического пособия позволяет выполнение паллиативных вмешательств с использованием местной анастезией.
С 2012 года в клинике применяется методика холецистэктомии из единого лапароскопического доступа. Выполнено 9 операций у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Осложнений при использовании данного способа не наблюдалось. Операции предшествовал тщательный отбор пациентов, что продиктовано этапом освоения методики. Недостатками методики является наличие «конфликта» инструментов и проблема создания тракции желчного пузыря, однако это компенсируется улучшением косметических результатов в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность операции составила 121,1 ± 24,5 мин. Длительность пребывания больного в стационаре составила 7,0 ± 0 суток.
Выводы
1. Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора в плановой хирургии желчнокаменной болезни.
2. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа может применяться как альтернативная методика при противопоказаниях к наложению пневмоперитонеума, а также при осложнениях деструктивного холецистита и поражения протоковой системы.
3. Холецистэктомия из единого лапароскопического доступа должна применяться в плановом порядке при неосложненных формах хронического холецистита, что диктует необходимость тщательного предоперационного обследования и отбора пациентов.