Сибирская язва – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, вызываемое спорообразующими микробами Bacillus anthracis, которое передается человеку при контакте с больными животными, их трупами, сырьем животного происхождения, контаминированными объектами внешней среды и, возможно, кровососущими членистоногими. Заболеваемость сибирской язвой среди людей встречается на всех 5 континентах земного шара. По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), в мире ежегодно заболевает более 20 млн голов животных и регистрируется от 20 до 100 тыс. заболеваний людей с нередким летальным исходом [1, 2]. Однако эти данные не могут претендовать на исчерпывающую полноту, так как в ряде стран Африки, Азии и Южной Америки еще не налажен четкий учет заболеваний сибирской язвой и указанное число людей, очевидно, занижено. Источником сибирской язвы для человека являются больные животные. Доминирующую роль играет крупный рогатый скот, затем овцы. В эпизоотологии и эпидемиологии сибирской язвы определенную роль также играет зараженная почва, служащая местом пребывания возбудителя [3, 4]. Заражения человека от человека, как правило, не наблюдается, что объясняется отсутствием свойственных сибирской язве механизмов передачи в общении между людьми и другими, еще не изученными причинами.
По данным М.К. Ивановой, при изучении клиники кожной формы сибирской язвы в Казахстане, выявлена летальность заболевания до 4,4 % – у 9 больных из 204. Возраст умерших колебался от 16 до 70 лет; из них 75 % были мужчины. Многие поступали в клинику в поздние сроки заболевания, когда применение специфической противосибиреязвенной терапии запаздывало, чаще погибали больные с локализацией ПКА (первичный кожный аффект) на лице и шее. Смерть наступала чаще на 5–7-й день болезни в связи с развитием сибиреязвенного сепсиса и явлениями коллапса [5–7].
Цель исследования
Изучить особенности клинического течения сибирской язвы в зависимости от кожной формы.
Материалы и методы исследования
Больных сибирской язвой: из них подтвержденных случаев было – 34,4 %; вероятных случаев – 51,8 % и предположительных – 13,8 %. Из ЮКО – 90,5 % и из Джамбульской области – 9,5 %. Среди них 66 % мужчин и 34 % женщин; городских жителей – 14,5 %, сельских – 85,5 %. По социально-профессиональному составу среди больных сибирской язвой чаще болели неработающие – 26,2 %, которые, однако, занимались частным забоем, реализацией домашнего скота и шкур. Случаи заболевания сибирской язвой у людей не регистрировались зимой при вероятных и подтвержденных случаях, чаще встречались летом в 73,7 % случаях при предположительном случае, одинаково регистрировались при вероятных и подтвержденных случаях – 50,7 % и 53,2 % летом и 38 % и 40,4 % случаях осенью соответственно.
Сроки госпитализации больных сибирской язвой – в среднем больные госпитализировались на 6,26 ± 0,29 день. Среди больных сибирской язвой преобладали больные с кожной формы – 98,5 %, больных с вторично-септической формой было 0,5 %. Среди больных сибирской язвой преобладали больные со средней тяжестью – 54,3 %, на втором месте были больные с легкой степенью – 28,4 % и больные с тяжелой степенью составили 18,3 % больных.
Результаты исследования и их обсуждение
Инкубационный период у больных сибирской язвой в среднем составил 6,03 ± 0,33 день. В группе подозрительных случаев инкубационный период минимально составил от 1 до максимально 15 дней, в среднем составил 6,46 ± 1,09; в группе вероятных случаев минимально 1, максимально 30 дней, в среднем – 6,22 ± 0,52 день и в группе подтвержденных случаев минимально 1 день, максимально 11 дней, в среднем – 5,56 ± 0,35 день. Наибольшее количество больных поступили в сроке 4–7 дней – 75 (54,8 %). Больше недели инкубационный период был у 32 больных (23,3 %), затем на 2–3-й день инкубационного периода поступили 24 больных (17,5 %) и меньше всего больных поступило на 1-й день болезни – 6 больных (4,4 %). В группе подозрительных случаев инкубационный период от 4 до 7 дней был у 6 больных, 31,5 % и более недели был у 6 (31,5 %): от 2 до 3 дней инкубационный период был у 5 больных (26,5 %) и один день инкубации был у 2 больных (10,5 %). В группе вероятных случаев инкубационный период от 4 до 7 дней был у 40 больных 57,2 % и более недели был у 17 (24,2 %): от 2 до 3 дней инкубационный период был у 10 больных (14,3 %) и один день инкубации был у 3 больных (4,3 %). В группе подтвержденных случаев инкубационный период от 4 до 7 дней был у 28 больных 63,7 % и более недели был у 6 (13,6 %): от 2 до 3 дней инкубационный период был у 9 больных (20,4 %) и один день инкубации был у 1 больного (1,3 %). Во всех группах: подозрительных, вероятных и подтвержденных случаях сибирской язвы р > 0,05, статистически значимых различий по срокам инкубационного периода между группами нет. Сроки инкубационного периода были короче у больных в группе подтвержденных случаев. Среди больных сибирской язвой преобладали больные со средней тяжестью – 73 (54,3 %), на втором месте были больные с легкой степенью – 39 (28,4 %) и больные с тяжелой степенью составили 25 больных (18,3 %). В группе подозрительных случаев преобладали больные со средней тяжестью – 11 (57,8 %), тяжелая степень наблюдалась у 5 (26,4 %) и лица с легкой степенью составили 3 больных (15,8 %). В группе вероятных случаев также преобладали больные со средней тяжестью заболевания – 38 (53,6 %), затем больные с легкой степенью – 21 (29,6 %), с тяжелой степенью было 12 (16,8 %) больных. В группе подтвержденных случаев болезни лица со средней степенью составили 23 (49 %), затем лица с легкой степенью заболевания – 16 (34 %) и лица с тяжелой степенью составили 8 больных (17 %). В группе вероятных и подтвержденных случаев больных с легкой степенью было 37 (31,3 %), со средней тяжестью – 61 (51,7 % и с тяжелой степенью – 20 (17 %). Среди больных сибирской язвой преобладали больные с кожной формой – 135 (98,5 %), больных с вторично-септической формой было 2 (0,5 %). Больные с вторично-септической формой болезни регистрировались в группе вероятных и подтвержденных случаев – по 1 в каждой (1,5 %) и 1 (2,2 %) соответственно. По количеству больных с кожной формой больше всего наблюдали в группе вероятных случаев – 70 (98,5 %), затем в подтвержденных – 46 больных (97,8 %). В группе подозрительных случаев больных с кожными проявлениями несмотря на малое количество было 19, что составило 100 %. Заболевание начиналось остро у 111 больных (81 %). Постепенное начало заболевания наблюдали у 26 больных (19 %). Однако в группе подозрительных случаев острое начало болезни отмечалось у большинства больных – 10 (52,6 %), а постепенное – у 9 (47,4 %). В группах вероятных и подтвержденных случаев число больных с острым началом болезни было преобладающим – 64 (90,2 %) и 37 (78,7 %).
Больные с постепенным началом заболевания в группе подтвержденных случаев составили 10 больных (21,3 %), в группе вероятных случаев – наименьшее число 7 (9,8 %). Всего в группе вероятных и подтвержденных случаев острое начало болезни наблюдалось у 101 (85,5 %), постепенное – у 17 (14,5 %) больных. Из всего количества больных сибирской язвой больше всего ПКА располагались на верхних конечностях – 73,7 %; затем на лице – 16,6 %; нижних конечностях – 7,3 % и туловище – 2,2 %. В группе подозрительных случаев ПКА с такой же частотой располагались на верхних конечностях – 63,2 %; на лице – 26,3 % и нижних конечностях – 10,5 %; отсутствовали на туловище. В группе вероятных случаев ПКА располагались на верхних конечностях – 69 %; лице – 18,3 %; на нижних конечностях – 9,9 % и туловище – 2,8 %. В группе подтвержденных случаев ПКА чаще располагались на верхних конечностях – 85,1 %; на лице – 10,7 % и с одинаковой частотой на нижних конечностях и туловище – 2,2 % соответственно (рис. 1). ПКА с появления пятна начинались у 94 больных (68,6 %). Сроки появления пятна у всех больных: минимально был 1 день, максимально – 8 дней болезни, в среднем составил 1,39 ± 0,12 день болезни. На 1-й день болезни появление пятна отмечается у наибольшего количества больных – 83 (88,3 %), затем на 4–7-й день болезни – у 6 (6,4 %), на 2-3-й день болезни пятно появилось у 4 (4,3 %) и у 1 больного (1 %) – на второй неделе заболевания. В группе подозрительных случаев сроки появления пятна: минимально 1 день, максимально – 3 дня болезни, в среднем 1,23 ± 0,1. В группе вероятных случаев сроки появления пятна минимально составило 1 день, максимально – 6 дней, в среднем 1,42 ± 0,17. В группе подтвержденных случаев сроки появления пятна минимально составило 1 день, максимально – 8 дней, в среднем 1,41 ± 0,25. В группе подозрительных случаев пятна появлялись в основном на 1-й день болезни – у 11 (84,6 %), на 2–3-й день болезни – у 2 (15,4 %). В группе вероятных случаев пятна появлялись на 1-й день болезни у 42 больных (89,3 %) и на 4–7-й день болезни – у 5 больных (10,7 %). В группе подтвержденных случаев пятна появлялись на 1-й день у 30 (88,2 %), на 2–3-й день болезни – у 2 (5,8 %), на 4–7-й день болезни – у 1 (3 %) и на второй неделе заболевания – у 1 больного (3 %). Во всех группах: подозрительных, вероятных и подтвержденных случаях сибирской язвы р > 0,05, статистически значимых различий по срокам появления пятна (на какой день болезни) между группами нет. ПКА с появления папулы начинались у 137 больных (100 %). Сроки появления папул у всех больных минимально был 1 день, максимально – 14-й день болезни, в среднем составил 1,5 ± 0,12 день болезни. На 1-й день болезни появления папулы отмечается у наибольшего количества больных – 92 (67,2 %), затем на 2–3-й день болезни – у 38 (27,7 %), на 4–7-й день болезни папула появилось у 5 (3,7 %) и у 2 больных (1,4 %) – на второй неделе заболевания. В группе подозрительных случаев сроки появления папулы: минимально 1 день, максимально – 14 дней болезни, в среднем 2,46 ± 0,85. В группе вероятных случаев сроки появления папулы минимально 1 день, максимально – 6 дней, в среднем 1,47 ± 0,1. В группе подтвержденных случаев сроки появления папулы минимально 1 день, максимально – 3 дня, в среднем 1,2 ± 0,08. В группе подозрительных случаев папулы появлялись в основном на 1-й день болезни – у 8 (42,1 %), на 2–3-й день болезни – у 7 (37,8 %), на 4–7-й день – 2 (10,5 %) и более 2-х недель – у 2 (10,5 %). В группе вероятных случаев папулы появлялись на 1-й день болезни у 47 больных (67,1 %), на 2–3-й день болезни – у 21 (29,5 %) и на 4–7-й день болезни – у 3 больных (4,2 %). В группе подтвержденных случаев папулы появлялись на 1-й день у 37 (78,7 %), на 2–3-й день болезни – у 10 (22,2 %). По результатам теста однофакторного дисперсионного анализа различие между 1 и 2, а также между 1 и 3 группами существенно отличается уровень значимости достоверности различия по Фишеру Р = 0,01 и 0,0022 соответственно (рис. 2).
Рис. 1. Локализация ПКА при сибирской язве
Рис. 2. График Бокса – Вискера по срокам появления папулы у больных сибирской язвой
Сроки появления папул у больных в первые дни более выражены в группе подтвержденных случаев. Сроки появления везикул у всех больных: минимально 1 день, максимально – 15-й день болезни, в среднем составил 2,84 ± 0,16 день болезни. На 2–3-й день болезни появления везикулы отмечается у наибольшего количества больных – 98 (71,6 %), затем на 4– 7-й день болезни – у 26 (19 %), на 1-й день болезни везикула появилась у 10 (7,3 %) и у 3 больных (2,1 %) – на второй неделе заболевания. В группе подозрительных случаев сроки появления везикулы минимально составили 2 день, максимально – 15 дней болезни, в среднем 4,2 ± 0,87. В группе вероятных случаев сроки появления везикулы минимально составили 1 день, максимально – 8 дней, в среднем 2,92 ± 0,18. В группе подтвержденных случаев сроки появления везикулы минимально составили 1 день, максимально – 7 дней, в среднем 2,21 ± 0,15. По результатам теста однофакторного дисперсионного анализа по появлению везикул различие между 1 и 2, а также между 1 и 3 группами существенно отличается уровень значимости достоверности различия по Фишеру Р = 0,01 и 0,000195 соответственно, между 2 и 3 группой Р = 0,01 и 0,036. Наименьшее число дней появления везикул отмечено в группе подтвержденных случаев. В группе подозрительных случаев везикулы появлялись в основном на 2–3-й день болезни – у 12 (63,7 %), на 4–7-й день – 5 (27,3 %) и более 2-х недель – у 2 (10,5 %). В группе вероятных случаев везикулы появлялись на 1-й день болезни у 4 больных (5,6 %), на 2–3-й день болезни – у 50 (71,4 %) и на 4– 7-й день болезни – у 16 больных (22,5 %). В группе подтвержденных случаев везикулы появлялись на 1-й день у 6 (12,7 %), на 2–3-й день болезни – у 36 (76,5 %), на 4–7-й день болезни – у 5 (11,6 %). Явления язвы у больных наблюдались лишь у 120 больных (87,6 %). Язвы имелись в группе подозрительных случаев у 12 (63,2 %), в группе вероятных случаев – у 67 (94,4 %) и подтвержденной группе – у 41 (87,2 %). Сроки появления язв у всех больных минимально были 1 день, максимально – 15 день болезни, в среднем составил 5,71 ± 0,24 день болезни. На 4–7-й день болезни формирование язв отмечается у наибольшего количества больных – 63 (52,5 %), затем на 2–3-й день болезни – у 31 (25,8 %), на второй неделе язва появилась у 25 (20,8 %). В группе подозрительных случаев сроки появления язвы минимально составили 3 день, максимально – 15 дней болезни, в среднем 6,83 ± 1,07. В группе вероятных случаев сроки появления язв минимально составили 2 дня, максимально – 12 дней, в среднем 5,9 ± 0,33. В группе подтвержденных случаев сроки появления язв минимально составили 1 день, максимально – 10 дней, в среднем 5,07 ± 0,33. В группе подозрительных случаев язвы появлялись в основном на 2–3-й день болезни – у 3 (25 %), на 4–7-й день – 6 (50 %) и более 2-х недель – у 3 (25 %). В группе вероятных случаев язвы появлялись на 2-3-й день болезни – у 18 (26,8 %) и на 4–7-й день болезни – у 31 больных (46,4 %) и более 2-х недель – у 18 (26,8 %). В группе подтвержденных случаев язвы появлялись на 1-й день у 1 (2,4 %), на 2–3-й день болезни – у 10 (24,4 %), на 4-7-й день болезни – у 26 (63,4 %) и более 2-х недель у 4 (9,8 %). По срокам появления язвы у больных сибирской язвой достоверность отмечается в группе подтверженных случаев. Язвы образовывались раньше в группе подтвержденных случаев, чем в группах подозрительных и вероятных. Болезненность язвы у больных с сибирской язвой наблюдалась лишь у 16 (11,6 %) больных, в группе вероятных и подтвержденных случаев боль присутствовала в ПКА у 8 больных (6,7 %). Наибольшее количество с болезненной язвой отмечено в группе подозрительных случаев – 8 (42 %), одинаковое количество больных с болезненной язвой наблюдали в группах вероятных и подтвержденных случаев – по 4 в каждой, что составило 5,6 % и 8,5 % соответственно. В группах вероятных и подтвержденных случаях болезненность в ПКА наблюдалась у 8 из 118 больных (6,7 %) и отсутствовала у 110 больных (93,3 %).
Таким образом, среди больных сибирской язвой преобладала кожная форма – 135 (98,5 %), в группе вероятных и подтвержденных – 116 (51,7 %) больных. Большинство больных поступало со средней тяжестью заболевания – 73 (54,3 %), а в группе вероятных и подтвержденных – 61 (51,7 %). Инкубационный период болезни составил в среднем 6,03 ± 0,33 дня (в группе вероятных и подтвержденных случаев – 4–7 дней – 69 (58,3 %). Начало заболевания у 111 (81 %) было острым; (в группе вероятных и подтвержденных – 101 (85,6 %). ПКА в 73,7 % локализовался на верхних конечностях. Количество одиночных ПКА было у 102 (74,5 %); (в группе вероятных и подтвержденных – 92 (78 %). Заболевание начиналось с появления пятна у 94 (68,6 %); (в группе вероятных и подтвержденных – у 81 (68,6 %) на 1-й день болезни – у 83 (88,3 %) больных, (в группе вероятных и подтвержденных – у 72 (61 %). Возникновение папулы происходило на 1-й день болезни у большинства больных – 92 (67,2 %), (группе вероятных и подтвержденных случаев – у 84 (71,2 %). Везикулы появлялись у большинства больных на 2– 3-й день болезни у 98 (71,6 %), (в группе вероятных и подтвержденных – у 86 (72,8 %). Появление язв происходило чаще на 4–7-й дни болезни у 63 (52,5 %), в группе вероятных и подтвержденных – у 57 (48,3 %) больных. Болезненность в ПКА возникала у 16 (11,6 %) больных, в группе вероятных и подтвержденных – у 8 (6,7 %).