Фетофетальный трансфузионный синдром является крайне тяжелым осложнением монохориальной многоплодной беременности и встречается примерно в 10–15 % случаев. Причины его возникновения до конца не изучены, предполагают, что ФФТС связан с нарушением формирования плаценты, поздним разделением плодов, негативным влиянием внешних повреждающих факторов и дефицитом кровотока в матке беременной. ФФТС вызывает отклонения в развитии сердечно-сосудистой системы как во внутриутробном, так и в постнатальном периоде. Патологии, возникающие при этом, оказывают влияние на организм в целом и без своевременной диагностики и правильно подобранного метода лечения оказываются летальными до 100 % случаев.
Цель работы: анализ литературы, посвященной современным представлениям о влияния ФФТС на развитие сердечно-сосудистой системы монохориальной двойни во внутриутробном периоде. Раскрытие роли кардиоваскулярных нарушений в возникновении патологий организма в целом в постнатальном периоде.
Начиная со второй половины прошлого века в сфере научного исследования акушерства и гинекологии особое внимание уделялось закономерности повышенного риска развития сердечно-сосудистых патологий у монохориальных двоен в пре- и постнатальном периоде. Постепенно изучение данной проблемы привело ученых к выводу о существовании определенных процессов во внутриутробном периоде, которые нарушают поступление необходимых для развития сердечно-сосудистой системы веществ у близнецов. Такие процессы названы фетофетальным трансфузионным синдромом (ФФТС), который был впервые описан в конце XIX в. немецким гинекологом Фридрихом Шацом [1]. ФФТС является следствием развития глубоких анастомозов в сосудистой сети плаценты, в результате чего кровотоки плодов могут соединяться, вызывая диспропорцию в объёмах [2]. Таким образом, возникает нарушение в системе кровообращения двойни так, что один плод – «донор» испытывает недостаток пластических веществ и кислорода, а другой плод – «реципиент» подвержен действию избыточно поступающего объема крови. Этот процесс происходит из-за соединения сосудов плода и образования артериовенозного шунта. Выделяют два вида таких шунтов: поверхностные, которые находятся на основании стенки хориона – артерио-артериальные (АА) и вено-венозные (ВВ), и глубокие, расположенные в толще плаценты. Глубокие анастомозы обеспечивают поступление артериальной крови одного плода в венозную систему другого, образуя артериовенозные шунты (АВ) [2]. Существуют 5 степеней тяжести ФФТС, основанных на диаметре, количестве, направлении тока крови анастомозов и выраженности компенсаторных реакций двойни. Несмотря на то, что анастомозы между плодами имеются при всех монохориальных двойнях, ФФТС обычно формируется при диамниотических двойнях. Это связано с тем, что при моноамниотических беременностях больше двунаправленных поверхностных анастомозов, чем при диамниотических.
Основные особенности влияния ФФТС на организм человека могут быть изучены в результате сравнения протекания гестационного периода и родов беременных одним плодом и двойней, а также частоты постнатальных нарушений у детей. Согласно статистическим данным, частота преждевременных родов при одноплодной беременности составляет около 7 %, а при двуплодной – 49 %. Также масса тела при рождении, независимо от гестационного срока, будет <2500 г с вероятностью 6 % в первом случае беременности и 53,7 % во втором. Отметим, что даже при непопадании двойни в данные процентные группы могут наблюдаться врожденные пороки развития, которые составляют 2–10 %, что в 2–3 раза больше, чем при беременности одним плодом. Аномалии у монохориальной двойни чаще оказываются множественными и летальными, смертность плодов колеблется в пределах 60–100 %, а в целом внутриутробная задержка роста встречается с частотой примерно 70 % в сравнении с 5–10 % при одноплодной беременности [3, 4].
ФФТС возникает примерно в 10–15 % всех монохориальных беременностей [5], но в действительности встречаемость синдрома оценить трудно, так как спонтанное прерывание беременности, называемое скрытой смертностью, возникает до того срока, когда возможно подтвердить диагноз. Однако смерть одного или обоих плодов констатируется и на поздних сроках гестации. В этом случае прерывание беременности во 2–3 триместре объясняется формированием участков некроза и выделением «мертвой» плацентой цитокинов и простагландинов [6]. Значительные отклонения от нормы у монохориальной двойни обусловлены во многом внутренними процессами между «донором» и «реципиентом». Таким образом, действительно ФФТС оказывает значительное воздействие на оба плода монохориальной двойни, при этом имея разнонаправленный характер. Поэтому определение причин и механизмов развития данного синдрома у «донора» и «реципиента» позволяют объективно оценить его последствия в пре- и постнатальном периодах.
Этиология формирования анастомозов в настоящее время неизвестна, но есть множество предположений о том, что проблема заключается в развитии плаценты у «донора», так как изменение давления в его сосудах плаценты приводит к открытию шунтов, сбрасывающих избыток крови в сосуды «реципиента». Также существует мнение о позднем разделении плодов, негативном влиянии внешних повреждающих факторов и дефиците кровотока в матке беременной. В связи с этим течение синдрома приобретает непредсказуемый, а порой и необратимый характер и зачастую диагностируется уже на поздних стадиях, что приводит к тяжелейшим последствиям.
Главными звеньями патогенеза нарушений развития ССС при ФФТС являются: образование глубоких артериовенозных анастомозов; дисбаланс гормонов и медиаторов – РААС, натрийуретический пептид, эндотелин-1; изменение тока крови в поверхностных анастомозах при смерти одного плода.
Образование глубоких артериовенозных анастомозов в сосудистой сети плаценты приводит к уменьшению ОЦК у близнеца-«донора», что является причиной плацентарной недостаточности, вызывающей внутриутробную гипоксию. С другой стороны, близнец-«реципиент» испытывает повышенный приток крови, что способствует возрастанию ОЦК, увеличивающего нагрузку на сердечно-сосудистую систему [7]. Также в развитии гиповолемии у «донора» принимает участие первичное нарушение развития его части плаценты, что проявляется возрастанием периферического сопротивления в сосудах плаценты и сбросу крови к «реципиенту» [2, 8]. Как следствие, развивается компенсаторная реакция в виде гипертрофии правых отделов сердца, которая затем переходит в декомпенсированную фазу с формированием недостаточности трехстворчатого клапана. В данных условиях у «донора» возникает снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, т.е. анемия, а у «реципиента» – полицитемия и сгущение крови. Таким образом, увеличение вязкости ведет к ещё большей нагрузке на сердце, провоцируя развитие гипертрофии и увеличение давления в кровеносных сосудах [9].
Снижение ОЦК у «донора» нарушает мочеобразовательную функцию почек, вызывая маловодие, результатом которого является формирование «порочного круга ренина», что при наличии артериовенозного шунта ведет к нарушению работы почек двойни вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [7]. Также из-за маловодия возможно образование «амниотических тяжей», представляющих собой сращения кожи плода с амниотической оболочкой, которые обвивают плод и пуповину, нарушая кровоснабжение. У «донора» при этом возникает почечная гипоперфузия, а у «реципиента» – гиперперфузия, что ведет к развитию полиурии. Однако непрофильтрованный белок плазмы вызывает повышение онкотического давления и перераспределение жидкости из организма матери в сосудистое русло плода. Как итог, увеличение объема амниотической жидкости приводит к сдавливанию плаценты, что усугубляет гипоксию «донора» (при отсутствии амниотической перегородки).
Согласно современным исследованиям, в качестве фактора риска развития ФФТС рассматривается нарушение регуляции транспорта жидкости через плаценту и амниотическую оболочку. Такие изменения возникают вследствие дисбаланса натрийуретического пептида, эндотелина-1 и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У «реципиента» наблюдается увеличение концентрации атриопептида в 7 раз по сравнению с «донором», что обусловлено избыточным стимулированием кардиомиоцитов в ответ на растяжение предсердий из-за развития у первого плода гиперволемии [10]. Данный гормон помимо расслабляющего действия на стенки кровеносных сосудов, также тормозит обратное всасывание натрия в почечных канальцах. В результате этого увеличивается экскреция натрия и воды «реципиентом», что ещё больше усугубляет гипоксию «донора» вследствие увеличения объема амниотической жидкости «реципиента». Кроме того, у плода-«реципиента» отмечается повышенная концентрация самого активного изомера – эндотелина-1. Основными активаторами синтеза эндотелина-1 в организме являются гипоксия, ишемия, острый стресс, которые испытывают близнецы при ФФТС. При связывании данного медиатора с ETA-рецепторами активируется свертывающая система крови, что ведет к агрегации тромбоцитов и повышенному риску образования тромбов, увеличивается мышечный тонус и митогенез сосудов, а следовательно, сужается их диаметр и возникает мощная вазоконстрикция [11]. При действии эндотелина-1 на ETB-рецепторы тормозится реабсорбция натрия и увеличивается диурез. Также он оказывает положительный хронотропный и инотропный эффект за счет увеличения чувствительности миокарда к действию симпатического отдела нервной системы, влияет на секреторную деятельность надпочечников и гипофиза; является маркером тяжести сердечно-сосудистых заболеваний: вентрикулярной аритмии, артериальной гипертензии, ИБС и инфаркта миокарда [10]. Также эндотелин-1 обладает провоспалительным действием, так как увеличивает проницаемость стенки сосудов, активирует нейтрофилы и тучные клетки, увеличивает синтез цитокинов. Доказана роль данного медиатора в развитии легочной гипертензии за счет бронхоконстрикции, спазма сосудов, пролиферации фибробластов и повышенной митогенной активности гладкомышечных клеток и моноцитов [12].
В развитии нарушений также принимают участие поверхностные анастомозы. Они обеспечивают быстрый сброс крови в сторону кровеносного русла с меньшим давлением. В норме эти шунты осуществляют поддержание гомеостаза, однако в случае гибели одного из близнецов происходит обескровливание другого. Это связано с возникновением гипотензии в кровеносной системе первого плода, и кровь по градиенту давления сбрасывается по поверхностным шунтам от живого близнеца к умирающему [13]. В результате обескровливания наблюдается острая циркуляторная гипоксия и ишемия – первым страдает головной мозг, как орган наиболее чувствительный к недостатку кислорода. И тогда на фоне хронической гипоксии происходит перераспределение плодового кровотока к головному мозгу, которое стремится обеспечить нормальную работу ЦНС – этот феномен получил название «brain-sparing effect» [6]. Такие некротические повреждения близнеца возникают в ¼ случаев ФФТС [14]. Они могут приводить к асимметричной форме задержки развития плода, выраженной отставанием размеров туловища при нормальных размерах головы и бедра, внутримозговыми кровоизлияниями, ишемией тканей. Наиболее тяжелым последствием является антенатальная гибель «реципиента» после смерти «донора». По данным статистики, в половине случаев наблюдается потеря обоих плодов до 34 недели беременности, а после неё вероятность составляет 19 % [3].
Отдельно можно выделить проявления ФФТС, в развитии которых принимают участие несколько звеньев патогенеза. Так, к тяжелейшим осложнениям ФФТС относится синдром акардии. Он возникает из-за нарушения баланса в кровообращении плаценты, при этом один плод берет на себя полный контроль за осуществлением кровотока в своей системе и системе близнеца. Сердце второго плода, лишенное функциональной нагрузки, атрофируется, и такого близнеца называют «акардиальный монстр» [15]. Эти нарушения обусловлены развитием обратной артериальной перфузии, при которой оксигенированная кровь поступает по aa. umbilicales, а венозная кровь оттекает по v. umbilicalis, что проявляется обратным током крови у близнеца через анастомозы АА типа [16]. С увеличением срока беременности и ростом «реципиента» ситуация ухудшается, так как плод нуждается в большем поступлении питательных веществ и кислорода, сердце «донора», работающее за двоих, не справляется с нагрузкой, и у него развивается сердечная недостаточность [17].
Другим осложнением ФФТС выступает многоводие «реципиента», которое вызывает у беременной женщины укорочение шейки и перерастяжение стенок матки [18]. Избыточное количество амниотической жидкости приводит к гибели «донора» из-за сдавливания плаценты и усугубления гипоксии. Вследствие развития данных нарушений часто наступают преждевременные роды, осложненные неправильным предлежанием плода, выпадением петель пуповины, а также развитием респираторного дистресс-синдрома, так как сурфактант, препятствующий схлопыванию альвеол, синтезируется под действием 2 ферментов – метилтрансфераза и фосфохолинтрансфераза, последний из которых созревает лишь к 35 недели гестации [19].
Учитывая всё вышеперечисленное, можно сделать вывод, что фетофетальный трансфузионный синдром представляет угрозу для развития сердечно-сосудистой системы двойни во внутриутробном периоде.
Теперь необходимо определить последствия и степень их воздействия на организмы близнецов после рождения. У ребенка, ОЦК которого был повышенный во внутриутробном периоде, наблюдается гипертрофическая кардиомиопатия и недостаточная сократительная функция миокарда, результатом чего может быть инфаркт, тромбоэмболия, застой в большом или малом круге кровообращения (в зависимости от того, какой отдел сердца был поврежден). Застойные явления в малом круге кровообращения в свою очередь сопровождаются тахипноэ, одышкой, цианозом, затруднением в процессе кормления, кашлем, отеком легких, в большом круге – гепатомегалией, спленомегалией, расстройством слуха, рвотой, анасаркой, водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард), отеком головного мозга [20]. При этом у «реципиента» отмечается высокий риск патологий правых отделов сердца и легочной артерии, а у «донора» чаще наблюдается коарктация аорты [21, 22]. Также из-за повышенного количества эритроцитов возникает избыточный гемолиз, что проявляется ядерной желтухой, которая в свою очередь ведет к возникновению энцефалопатии [23]. У другого ребенка хроническая анемия, являющаяся результатом уменьшения ОЦК, приводит к снижению массы и задержки развития ребенка. Также специфическим клиническим проявлением у недоношенных детей с внутриутробной гипоксией является апноэ недоношенных – периодическое дыхание, сочетающееся с периодами апноэ > 20 секунд. При этом существует вероятность перехода данного состояния в синдром внезапной детской смерти в постнатальном периоде [19].
Также у ребенка, который испытывал снижение ОЦК, после рождения возникают церебральные нарушения, связанные с рядом причин. Во-первых, с образованием кист белого вещества, формирующихся в результате длительной гипоксии и осложненной беременности, которыми могут стать арахноидальные кисты. Эти новообразования начинают оказывать давление на мозговые оболочки, что приводит к увеличению ликворопродукции. Следствием является увеличение внутричерепного давления и гидроцефалия, которые проявляются головной болью, срыгиванием, рвотой, потерей аппетита, вялостью, беспокойным сном, судорогами, гипотонусом и гипертонусом конечностей, неспособностью координировать движения, также возможны нарушения зрения и слуха. Во-вторых, церебральные патологии связаны с нарушением выделительной функции почек, что ведет к накоплению остаточных продуктов белкового обмена, оказывающих токсическое действие на головной мозг. Самые тяжелые поражения нервной системы могут проявляться такими аномалиями строения мозга, как агенезия борозд, агирия, недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга, полимикрогирия, гетеротопия [24]. По данным различных научных деятелей неврологические и нервно-психические расстройства встречаются среди 18–26 % выживших при ФФТС [25]. Таким образом, ФФТС оказывает значительное воздействие на организмы близнецов и в постнатальном периоде.
Заключение
ФФТС действительно вызывает отклонения сердечно-сосудистой системы как во внутриутробном, так и в постнатальном периоде. Патологии, возникающие при этом, оказывают влияние на организм в целом [26]. Поэтому необходимо проводить раннюю диагностику беременных с монохориальной двойней для выявления признаков нарушений и своевременного контроля над развитием ФФТС. В качестве рекомендаций для диагностики можно выделить следующие критерии УЗИ: наличие монохориальности (может быть определена с 4-й недели при использовании трансвагинального датчика) и максимального свободного кармана околоплодных вод одного плода менее 2,0 см и более 8,0 см второго плода [7]. С помощью классификации стадий ФФТС по Quintero и данных критериев возможно сравнивать различные способы лечения и прогнозировать выживаемость после врачебных вмешательств. При этом до установления типа хориальности все двуплодные беременности следует относить к группе риска ФФТС. Выбор тактики лечения ФФТС зависит от гестационного срока, анатомических особенностей матери, места прикрепления плаценты, возможности проведения фетоскопии, технического обеспечения. Консервативная терапия признана неэффективной, используются только хирургические методы: фетоскопическая коагуляция анастомозов плаценты, фетоскопическая лазерная коагуляция пуповины, амниоредукция или серийный амниодренаж, септостомия или прерывание беременности [2, 18, 27].