Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Некротический энтероколит является одним из основных угрожающих жизни приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с многофакторной этиологией неонатального периода. Заболеваемость и смертность, связанные с этой болезнью, остаются высокими. Материалы клинических исследований ученых разных стран показывают, что частота смертности от НЭК колеблется в пределах 15–30 % [1, c. 201; 2, c. 83]. Несмотря на то что НЭК проявляется в основном у недоношенных новорожденных, но и среди доношенных частота встречаемости заболевания составляет 10–12,5 % от общего количества детей, пораженных этой болезнью [3, с. 9; 4, c. 2]. В последние годы наблюдается увеличение частоты встречаемости НЭК среди доношенных новорожденных [5, c. 494]. Тенденция повышения заболеваемости среди вовремя родившихся детей ставит под сомнение роль недоношенности как основного предрасполагающего фактора риска в возникновении болезни [6]. В связи с этим изучение НЭК у доношенных новорожденных становится более актуальным. Рождение детей путем кесарева сечения и улучшение качества неонатальной и реанимационной служб способствуют сохранению детей, перенесших гипоксию внутриутробно и в родах, имеющих тяжелые врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. НЭК у доношенных новорожденных имеет фундаментальное этиологическое отличие от недоношенной группы гестационным возрастом, а с также локализацией патологического процесса в кишечнике и временем начала болезни [5, c. 494]. Интестинальная ишемическая реперфузия и инфекция являются наиболее важными факторами риска НЭК у доношенных новорожденных [7]. Нарушение кишечной микроциркуляции, характеризирующее патологический процесс при некротическом энтероколите, регулируется и контролируется балансом вазоконстрикции и вазодилатации. Компенсаторная централизация мозгового кровообращения при гипоксии осуществляется за счет повышения продукции эритропоэтина сосудистых эндотелиальных клеток [8, c. 34–40]. Вазоконстрикция, опосредованная ЭПО, способствует уменьшению периферического кровообращения в органах, в том числе и в кишечнике, в то время как вазодилатация реализуется первично оксидом азота. NO – это биохимический медиатор, который вовлечен во многие аспекты кишечного ишемического повреждения [9, c. 40–45]. При вазодилатации повышается риск контаминации кишечника патологическими бактериями и попадания их в кровеносное русло. Повышенная продукция оксида азота наблюдается также при бактериальной инвазии, которая является одним из важных условий формирования воспалительного процесса при НЭК [10, c. 368–75]. Гиперпродукция NO способствует внутриклеточной миграции ионов кальция (цитозольный кальций), чем и объясняется снижение его уровня в плазме. Известно так же, что внутриклеточный ион Са+2 ингибирует производство NO путем стабилизации mRNA – messenger ribonucleic acid в макрофагах, подверженных действию бактериального эндотоксина [11]. При продолжении этого процесса и при отсутствии мер для предотвращения наступает некроз клеток и ткани соответственно. По этой причине мы ожидали повышения уровней ЭПО и NO и понижения уровня ион Са+2 , что нами и наблюдалось [8, 9, 11].

В связи с высокой актуальностью указанной выше проблемы оптимизация ранней диагностики НЭК приобретает первостепенное значение [12]. Так как гипоксия и/или асфиксия являются основными предрасполагающими факторами риска развития заболевания, возникает необходимость выявления предиктивных биомаркеров, участвующих в модификации этого процесса. Эритропоэтин (ЭПО) и оксид азота (NO) служат медиаторами, индуцируемыми гипоксией, изменение уровней которых является одной из причин дисфункции эндотелия мезентериальных сосудов, имеющей место при гипоксическом поражении нервной системы и последующей интестинальной ишемии и реперфузии.

Цели исследования: выявить этиологическую структуру предрасполагающих факторов риска развития НЭК у доношенных новорожденных, изучить особенности их комбинаций, влияющих на клиническое течение и исход данного заболевания.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленной проблемы нами были обследованы 100 доношенных новорожденных с диагнозом НЭК и 30 условно здоровых детей, которые составляли контрольную группу. Гестационный возраст у новорожденных контрольной группы варьировал в пределах 37–40 недель, а у основной группы был в пределах 37–42 недель. Масса тела у младенцев основной группы колебалась в пределах 2500–4400 г, а у контрольной – в пределах 2500–3700 г. 36 новорожденных основной группы принадлежали к женскому полу, а 64 – к мужскому. Были проведены антропометрические обследования, кроме веса, такие как измерение роста, окружностей головы и груди. Рост – 48–57см, окружность головы – 33–37 см, окружность груди – 31–36 см.

Для изучения антенатальных и интранатальных предрасполагающих причин был проведен анализ анамнестических данных у матерей новорожденных, таких как: возраст, форма родоразрешения, паритет беременности, паритет родов, осложнения родов, гинекологические заболевания, аборты, выкидыши, смертность в периоде новорожденности, ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, анемия, экстрагенитальные заболевания.

Всем детям основной группы были проведены динамическое клиническое наблюдение, инструментальные обследования и лабораторные биохимическое, иммунологическое и бактериологическое исследования крови. У обеих групп новорожденных были определены уровни в плазме крови NO колориметрическим методом (Caymans Nitrate\Nitrite Colorimetric Assay Kit) на приборе ELISYS UNO HUMAN, ЭПО – иммуноферментным анализом Human (EPO) ELISA Kit, а ионы кальция – фотометрическим тестом на аппарате BioScreen MS-2000.

Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась по критериям хи-квадрат Пирсена, тест Стьюдента и корреляционных анализов по р Спирмену и Пирсену, с помощью программы EXCEL-2016.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами были выявлены этиологическая структура антенатальных, интранатальных факторов риска, а также влияние их комбинаций на клиническое течение и исход болезни. Из анализа анамнестических данных матерей выяснилось, что в качестве антенатальных и интранатальных факторов риска, приоритетных в нашем исследовании, можно считать следующие: паритет беременности, паритет родов, осложнения родов, наличие абортов и выкидышей, смертности в периоде новорожденности, ранний токсикоз, анемию и инфекционные заболевания во время беременности. Наличие перечисленных и сочетание этих факторов риска приводят к внутриутробной гипоксии плода. Несомненно, осложненное течение беременности и родов влияет на проявление перинатальных патологий. Следовательно, эти факторы риска создают предпосылки для реализации тяжелых степеней гипоксического поражения нервной системы в периоде новорожденности, тем самым участвуют в формировании НЭК.

Для изучения влияния антенатальных и интранатальных факторов риска со стороны матери на развитие НЭК у новорожденных мы провели анализ анамнестических данных по критерию хи-квадрат Пирсена с 1-й степенью свободы. Были сравнены дети контрольной группы с детьми, больными НЭК.

Из результатов нашего анализа следует, что наиболее важными материнскими антенатальными и интранатальными предрасполагающими факторами риска при НЭК у доношенной популяции являются: паритет беременности, паритет родов, аборты, смерть в периоде новорожденности, ранний токсикоз, анемия, осложнения родов, инфекционные заболевания матери, экстрагенитальные заболевания (болезни, способствующие внутриутробной гипоксии).

Факторы риска, которые были выявлены среди исследуемых нами доношенных новорожденных, следующие: гипоксия и/или асфиксия, внутриутробная инфекция, врожденные пороки сердца, пневмония, анемия, врожденные пороки желудочно-кишечного тракта, гемолитическая болезнь новорожденных, задержка внутриутробного развития.

Факторы риска, приведшие к формированию некротического энтероколита у доношенных новорожденных, госпитализированных нами, можно разделить на три группы – это гипоксически-ишемические, инфекционные и органические, то есть пороки развития желудочно-кишечного тракта. В нашем исследовании на долю гипоксически-ишемического фактора как основного приходится 63 %, 25 % – на долю инфекционного фактора, 12 % – аномалии развития желудочно-кишечного тракта. К гипоксически-ишемическим факторам, которые были выявлены у этих детей, относятся следующие: гипоксия и/или асфиксия, врожденный порок сердца, анемия, гемолитическая болезнь новорожденных; к инфекционным – внутриутробная инфекция, пневмония. Пороки развития ЖКТ, выявленные у больных в исследуемой основной группе, следующие: атрезия ануса, аномалия ротации и фиксации кишечника, анальный стеноз, врожденная кишечная непроходимость. Несмотря на то что гипоксия остается основным предиктором возникновения НЭК у доношенных новорожденных, рождение детей путем кесарева сечения и кормление молочными смесями в сочетании повышают риск развития заболевания, способствуют более тяжелому клиническому течению и плохому исходу.

Для проведения исследования основная группа новорожденных в зависимости от стадии развития некротического энтероколита была разделена на три подгруппы:

I подгруппа – 54 больных с I стадией НЭК;

II подгруппа – 30 больных с II стадией НЭК;

III подгруппа – 16 больных с III стадией НЭК.

Статистическое тестирование уровней биомаркеров у больных с НЭК с применением критерия Стьюдента выявило повышение значений ЭПО, NO и понижение ионов Cа+2 по сравнению с показателями контрольной группы. Уровни маркеров у контрольной группы: ЭПО – 11,6 ± 0,1; NO – 36,3 ± 1,0; Cа+2 – 2,29 ± 0,05 (р = 0,05). Исследования показали, что при некротическом энтероколите отмечаются повышение уровней ЭПО, NO и понижение ионов Cа+2 в зависимости от стадии заболевания. Значение ЭПО при НЭК I повышается в 1,5 раза (17,3 ± 1,4; р = 0,05), NO – в 1,9 раза (68,0 ± 11,4; р = 0,05), при НЭК II – ЭПО в 1,7 раза (19,5 ± 1,9; р = 0,05), NO – в 2,5 раза (90,1 ± 18,7; р = 0,05), при НЭК III – ЭПО больше чем в 2 раза (23,8 ± 4,4; р = 0,05), NO – в 3 раза (107,2 ± 33,0; р = 0,05). А уровень ионов Cа+2 уменьшается при НЭК I в 1,7 раза (1,35 ± 0,25; р = 0,05), при НЭК II – в 2,2 раза (1,05 ± 0,23; р = 0,05), при НЭК III – в 3 раза (0,67 ± 0,29; р = 0,05). Устойчивая корреляция наблюдается между повышением содержания ЭПО и NO, понижением уровня ионов Са+2 в плазме крови у доношенных новорожденных с некротическим энтероколитом и стадией болезни. По мере увеличения тяжести НЭК, то есть при ухудшении состояния больного, происходят все еще большее повышение и понижение их уровней соответственно. Следовательно, корреляционное изменение значений этих трех биомаркеров можно использовать не только для выявления болезни, но и для определения степени ее тяжести. Таким образом, ЭПО, NO и Cа+2 являются биомаркерами, идентифицирующими НЭК у доношенных новорожденных, позволяющими обнаружить тяжелые случаи болезни.

Выводы

Гипоксическоe поражениe нервной системы и инфекционная контаминация кишечника младенца в раннем неонатальном периоде являются основными факторами риска НЭК у доношенных новорожденных. Рождение детей путем кесарева сечения и последующeе за этим нарушение заселения кишечника новорожденного нормальной комменсальной микрофлорой, кормление молочными смесями в сочетании могут создать неблагоприятные условия, влияющие на клиническое течение и исход болезни. NO, ЭПО и Cа+2 являются достоверными биомаркерами, корреляционные изменения которых могут быть использованы не только для идентификации НЭК, но и для выявления более тяжелых случаев болезни.