В настоящее время наблюдается увеличение частоты герпетической инфекции в структуре инфекций, передающихся половым путем. Наиболее часто инфицированию вирусом простого герпеса подвергаются женщины репродуктивного возраста, что делает проблему внутриутробной вертикальной передачи плоду и инфицирования новорожденных актуальной в работе врача акушера-гинеколога. Также установлено, что вирус простого герпеса приводит к развитию различных акушерских осложнений и увеличивает риск формирования внутриутробных пороков развития.
Целью работы является анализ современных источников литературы, посвященных представлениям о влиянии герпетической инфекции на внутриутробное развитие плода, раскрытие особенностей течения периода гестации у пациенток с вирусом простого герпеса.
Инфекции женской репродуктивной системы остаются одной из самых актуальных проблем в работе врача акушера-гинеколога. Наиболее частыми этиологическими факторами инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов являются Candida spp., Trichomonas spp., Chlamydia spp., N. gonorrhoeae, Gardnerella spp., которые могут причинять дискомфорт пациенткам, быть причиной бесплодия и осложнений гестационного периода [1]. Среди вирусных агентов ведущее место в структуре заболеваемости играют Herpes simplex virus (HSV) 1 и 2 [2].
В настоящее время герпес-вирусная инфекция у женщин и её влияние на течение беременности и родов привлекает внимание многих исследователей. HSV 2 является наиболее частой причиной генитального герпеса и передается преимущественно половым путем. HSV 1 регистрируется уже в детском возрасте и обычно передается при несексуальных контактах [3]. Необходимо отметить, что структура генитального герпеса в некоторых развитых странах изменилась; например, в США вирус простого герпеса 1 серотипа является основной причиной генитального герпеса, особенно у молодых людей [4].
Наиболее часто инфицированию вирусом простого герпеса подвергаются женщины репродуктивного возраста, что делает проблему внутриутробной вертикальной передачи плоду и инфицирования новорожденных актуальной в современном здравоохранении [4]. Анализ наблюдений показывает, что первичное заражение матери HSV-инфекцией является одним из главных факторов развития у ребенка генитального герпеса. Женщина, которая впервые приобрела вирус простого герпеса во время, а не до беременности, во много раз повышает риск передачи HSV ребенку. Также к факторам риска интранатального и неонатального инфицирования относят применение кожных электродов у плода и возраст матери менее 21 года [2].
Герпес-вирусы 1 и 2 серотипа являются ДНК-содержащими, принадлежат к подсемейству Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae [5]. Входными воротами для обоих представителей является слизистая оболочка или поврежденные кожные покровы; они мигрируют по нервной системе и остаются в ней в латентном состоянии. HSV 1 обнаруживается преимущественно в ганглиях n. trigeminus, вызывая орофасциальные поражения, а HSV 1 – в ганглиях пояснично-крестцового отдела. HSV 1 и 2 могут являться причиной инфекционно-воспалительного процесса как ротовой области, так и генитального тракта [6].
В последние десятилетия удельный вес генитального герпеса в структуре инфекций, передающихся половым путем, увеличился. Например, в США HSV 2 регистрируется у каждого пятого взрослого, в России частота составляет около 5 случаев на 100 человек, в странах Африки самые высокие показатели инфицирования – 30–80 % женщин и 10–50 % мужчин имеют данную инфекцию [5–7]. При этом в нашей стране большинство пациентов являются бессимптомными носителями и не знают о возможности вирусовыделения и заражения других людей [6]. Установлено, что пол и возраст являются факторами риска развития генитального герпеса. Распространённость герпес-вирусной инфекции низкая у детей и подростков (0,1 и 9,4 случая на 100 тыс. чел. соответственно), пик заболеваемости в РФ отмечается в возрасте после 20 лет и в 35–40 лет [3, 8]. У женщин наблюдаются более высокие показатели заболеваемости генитальным герпесом, однако в большей мере на риск развития заболевания оказывает влияние количество половых партнеров [9, 10]. Кроме того, экономическое неблагополучие, злоупотребление алкоголем и\или наркотическая зависимость, раннее начало половой жизни, сексуальное поведение и наличие бактериального вагиноза могут повышать риск заражения женщин до беременности [4, 11].
Около 20 % беременных женщин инфицированы ВПГ-2 и примерно 1–5 % приобретают генитальный герпес во время беременности [12]. Опасность генитального герпеса в период гестации обусловлена высокой частой самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, врожденных и неонатальных герпетических инфекций, задержки внутриутробного развития плода [13]. Также герпетическая инфекция ассоциирована с увеличением частоты тромбофилии и антифосфолипидного синдрома вследствие поражения эндотелия кровеносных сосудов HSV. При инфицировании женщин HSV 2 в третьем триместре риск заражения новорожденного составляет до 50–75 %, в первом триместре – около 1–3 % [2]. Это обусловлено тем, что при первичном инфицировании вирусом герпеса в конце периода гестации времени перед родами недостаточно для выработки антител, необходимых для подавления репликации вируса [1]. Внутриутробная передача ВПГ от матери к плоду встречается редко; более 85 % перинатальной передачи происходит в процессе родов. В исследованиях показано, что коинфекция ВИЧ с ВПГ значительно увеличивает риск перинатальной передачи ВИЧ, прежде всего у женщин с подтвержденным диагнозом генитального герпеса во время беременности. При распространённых формах герпетической инфекции у матери трансплацентарное заражение может достигать 50 % [14].
Новорожденный с генитальным герпесом может быть инфицирован и HSV-1, что составляет почти треть всех новых диагнозов [8]. Растущая доля генитальной герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1, предполагает, что в настоящее время существует риск передачи ВПГ-1 новорожденному при наступлении беременности у молодых девушек [4]. При этом HSV-1 в детском возрасте уменьшился, так что больше молодых людей являются ВПГ-серонегативными, когда становятся сексуально активными [14]. Это объясняет наблюдаемое увеличение впервые выявленной инфекции HSV-1 репродуктивной системы в данной возрастной группе.
Генитальный герпес в большинстве случаев протекает бессимптомно [15]. Клинические проявления данного заболевания возникают спустя 2–21 день после инфицирования и включают: сыпь и изъязвления наружных половых органов и шейки матки, диспареунию, дизурию, выделения из влагалища, локальную лимфоаденопатию [16]. Также наблюдаются везикулярные и язвенные поражения внутренней поверхности бедра, ягодиц, промежности и/или перианальной зоны. Как у мужчин, так и у женщин при первичном инфицировании могут быть системные проявления, такие как лихорадка, головная боль и миалгия (38 % у мужчин, 68 % у женщин), иногда менингит и вегетативная невропатия, приводящая к задержке мочи, главным образом у женщин [17, 18]. Герпетический менингит обнаруживается у 40 % с первичным HSV-2, у 12 % – с первичным HSV-1 и у 1 % пациентов с рецидивирующим течением заболевания. При этом системные проявления могут быть единственными симптомами заболевания. Установлено, что наличие антител к 1 серотипу герпес-вируса может облегчить течение при последующем приобретении 2 серотипа [1].
Наиболее опасной в период гестации является первичная HSV-инфекция, которая приводит к более серьезным осложнениям у беременных женщин по сравнению с небеременными. В частности, повышается частота развития острого гингивостоматита и герпетического вульвовагинита [12]. В результате у пациенток могут обнаруживаться диссеминированное поражение кожи, поражение внутренних органов (гепатит, энцефалит, менингит, тромбоцитопения, лейкопения и коагулопатия) [6, 19]. Несмотря на то, что распространенная форма ВПГ-инфекция редко встречается в период гестации, смертность при ней составляет около 50 %. У беременных женщин в III триместре с первичным инфицированием слизистых оболочек повышается риск не только передачи ВПГ ребенку при вагинальных родах, но и развития распространённых форм герпетической инфекции [2, 18].
Рецидивы герпетической инфекции характеризуются менее длительным (7–10 дней) и более легким течением и в подавляющем большинстве случаев обусловлены HSV 2 [12]. Опасны бессимптомные фазы между клинически выраженными вспышками генитального герпеса, поскольку герпес-вирус может периодически реактивироваться в инфицированных клетках сенсорных ганглиев и мигрировать через нейрональные аксоны обратно к слизистой оболочке половых органов без клинических признаков или симптомов [1]. Этот механизм известен как бессимптомное выделение вируса; большая часть половой передачи HSV происходит в течение данных бессимптомных периодов. Кроме того, было показано, что бессимптомное выделение чаще выявляется у женщин с HSV 2, по сравнению с женщинами с HSV 1 [7, 18].
Рецидивирующий генитальный герпес является наиболее частой причиной неонатального инфицирования (путь передачи – прохождение по родовому каналу). При проведении операции кесарева сечения риск инфицирования ребенка значительно снижается. Передача HSV женщинам с бессимптомным вирусовыделением представляет актуальную проблему, поскольку новорожденные в большинстве случаев приобретают инфекцию, а диагностика и лечение в этом случае проводятся несвоевременно [17].
При инфицировании плода в антенатальном периоде возможно возникновение различных нарушений развития. В литературе описаны случаи нарушений формирования головного мозга, наиболее часто встречаются вентрикуломегалия, дисгенезия мозолистого тела, порэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия и микрофтальмия, которые могут быть обнаружены на этапе пренатальной диагностики [13]. Также на фоне герпетической инфекции у матери возможно развитие анемии у плода, аномалий печени и сердечно-сосудистой системы (данные нарушения встречались преимущественно при HSV 2) [12]. После рождения у данной группы детей отмечаются хориоретинит, герпетический кератит, анэнцефалия, порэнцефалия, аномалии мозжечка, кровоизлияния в мозг, внутричерепная кальцификация. Постнатальное инфицирование в большинстве случаев ассоциировано с HSV 2 (81 %) [13]. Также современные наблюдения показывают, что отсутствует корреляции со временем и типом инфекции ВПГ: как и при других врожденных инфекциях (ЦМВ, краснуха, токсоплазмоз), риск возрастает при инфицировании на ранних сроках беременности, но появление HSV в последнем триместре не исключает возможность появления тяжелых последствий для плода [13, 20, 21].
Диагностика герпес-вирусной инфекции у беременных осложнена ввиду возможного наличия только системных проявлений, невыраженных локальных симптомов или полного отсутствия клинических проявлений [15]. Кроме того, между периодами обострения существуют бессимптомные периоды с продолжающимся вирусовыделением. Инфекция HSV может быть идентифицирована непосредственно при обнаружения вируса (содержимое везикул, мазки-отпечатки, ПЦР) или при анализе специфических сывороточных антител к вирусу [10, 16].
Трудности для диагностики возникают при подозрении у беременной герпетического гепатита. Золотым стандартом верификации является биопсия печени с последующим гистологическим исследованием. При гепатите, вызванном HSV, патогномоничными являются геморрагический некроз, воспаление и увеличение ядер (матовое стекло) с маргинализованным хроматином [14]. Однако инвазивное исследование связано с высоким риском неконтролируемого кровотечения вследствие нарушения свертываемости крови. Данной группе пациенток рекомендуется эмпирическое лечение, а также проведение диагностики путем определения специфических антител IgM и ПЦР при наличии лихорадки и повышения уровня печеночных трансаминаз по данным биохимического исследования крови [19].
Лечение беременных женщин с первичным генитальным герпесом или его рецидивом проводится с помощью ацикловира или валацикловира в рекомендуемых дозах [22, 23]. Поскольку ацикловир и валацикловир официально не одобрены для лечения беременных, пациенты должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах. Рандомизированные исследования показали, что терапия ацикловиром и валацикловиром с 36-й недели беременности до родов значительно снижает частоту клинических проявлений и интенсивность выделения вируса во время родов, тем самым уменьшая потребность в кесаревом сечении и, вероятно, риск вертикальной передачи [22].
Если генитальный герпес возникает в первом или втором триместрах беременности, то рекомендуется проводить вирусологическое исследование с 32 недели гестации. Если два исследования отрицательны и нет признаков активной герпетической инфекции на гениталиях, то возможно проведение родоразрешения естественным путем [12, 17]. Женщинам, у которых за несколько недель до предполагаемой даты родов был эпизод рецидивирующего генитального герпеса, рекомендуется проведение терапии ацикловиром или валацикловиром в течение последних 4 недель гестации, а также вирусологическое исследование шеечно-влагалищных выделений с 36-й недели беременности. В случае отсутствия клинических проявлений и положительных результатов тестов на обнаружение вируса выполняется плановое кесарево сечение [1, 18].
Всем пациенткам с рецидивирующей герпетической инфекцией на этапе планирования беременности рекомендуется проведение комплексной прегравидарной подготовки [24, 25]. В исследовании показано, что применение рекомбинантного человеческого интерферона, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиоксидантов снижает частоту развития тяжелых форм гестозов, тромбофилии, антифосфолипидного синдрома, фетоплацентарной недостаточности, преждевременного разрыва плодных оболочек и угрозы прерывания беременности [26].
Заключение
Таким образом, исходя из всего вышеизложенного, можно сделать вывод, что герпес-вирусная инфекция представляет собой актуальную проблему в работе врача акушера-гинеколога. На фоне инфицирования HSV повышается частота развития различных осложнений течения периода гестации и родов, а также формирования пороков развития плода. Необходимо проводить своевременную диагностику и лечение данной группы пациенток не только во время беременности, но и на этапе планирования путем прегравидарной подготовки, что позволит улучшить прогноз для матери и ребенка.