Оперативное вмешательство открытым методом показано 24-25 % больным с мочекаменной болезнью Недостатками известных открытых оперативных доступов к почке является рассечение межрёберных и подрёберных мышц, повреждение прилежащих нервов, парез и релаксация мышц брюшного пресса, функциональная его несостоятельность. Чаще эти осложнения возникают при повторных операциях у больных с рецидивной формой мочекаменной болезни, когда оперативный доступ выполняется с иссечением старых послеоперационных рубцов [2].
Цель исследования – разработка оперативного доступа к почке с меньшей операционной травмой и осложнениями.
Задачи исследования: 1) на трупах людей разработать оперативный доступ к почке без поперечного рассечения мышц поясничных сосудов и нервов, 2) изучить параметры доступа по методике А.Ю. Созон-Ярошевича и оценить его пригодность к применению в хирургической практике.
Материалы и методы исследования
Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника отработан на 27 трупах людей (17 мужского пола и 10-женского пола). Возраст объектов исследования варьировал между 23 и 72 годами. Исследования проводились в стандартном положении объекта с валиком под поясницей, с согнутой нижней конечностью условной здоровой стороны и прямой противоположной конечностью.
Поставленная задача решается за счёт того, что кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию и широчайшую мышцу спины рассекают по ходу её волокон через средину части ХΙΙ ребра на его длину (рис. 1)
Рис. 1. Разрез кожи и широчайшей мышцы спины в начале доступа
Края разреза разводят и обнажают боковые дуги Х, ХΙ, ХΙΙ рёбер. Циркулярной электрической фрезой (Д=3 см) ХΙΙ ребро распиливают строго по продольной оси от конца до наружного края разгибателя спины вместе с подлежащей поперечной фасцией (рис. 2).
Рис. 2. Вид продольно рассечённого ХΙΙ ребра
Апоневротические части футляров наружной косой, поперечной и внутренней косой мышц живота, фиксированные к концу ХΙΙ ребра, рассекают по ходу распила. Фрагменты ребра и края рассечённого апоневроза разводят в стороны реечным расширителем с шарнирными скобами, покрывающими всю длину фрагментов ребра. Под давлением скоб происходит поднадкостничный перелом нижнего фрагмента ребра у края разгибателя спины с угловым смещением, открытым кпереди. Надкостница и пучки задненижней лестничной мышцы удерживают фрагмент от смещения по ширине. Разведение фрагментов XII ребра открывает клетчатку собственного забрюшинного пространства. Отслоив её от подреберья и диафрагмы и отведя кпереди (рис. 3), обнажают заднюю поверхность почки, лоханки и верхнего отдела мочеточника, вскрывают над ними задний паранефрий и выполняют оперативный приём (пиелолитотомию, уретеролитотомию, удаление почки или надпочечника). Нет необходимости выделять из паранефральной клетчатки почку на всем протяжении как при поясничных доступах по Фёдорову. Удаление почки начинают с перевязки и пересечения мочеточника, затем мобилизуют, перевязываются и пересекают между зажимами кровеносные почечные сосуды. Забрюшинное клетчаточное пространство дренируют страховым трубчатым дренажом под срединой ХΙΙ ребра [1, 3, 4].
Зашивание раны начинается со сшивания циркулярными швами идеально сопоставляющихся фрагментов ХΙΙ ребра (рис. 3)
Рис. 3. Вид ХΙΙ ребра после сшивания фрагментов
При этом иглу проводят строго по их наружным краям, исключая захват прилежащих сосудов и нервов. При этом сохраняются естественные места фиксации мышц к ХΙΙ ребру, целостность их и прилежащих сосудов и нервов.
Идеально сопоставленные фрагменты ребра срастаются сразу костной мозолью, минуя стадию соединительнотканной мозоли. При необходимости повторных операций на почке открытым методом ХΙΙ ребро можно рассекать повторно, не причиняя вреда прилежащим мышцам, сосудам и нервам.
Края расслоённой широчайшей мышцы спины, разрезов фасций и кожи сшивают отдельными узловыми швами.
Изучение параметров доступа и их сравнение с удовлетворительными параметрами по Войно-Ярошевичу показало следующие результаты (таблица)
Сравнение параметров оперативного доступа к почке с рассечением XII ребра по продольной оси с параметрами признанными А.Ю. Созон-Ярошевичем как удовлетворительными (n=27)
|
Значение при исследовании |
Значение по А.Ю. Созон-Ярошевичу |
|
|
Глубина раны (см) |
6.49±0.11 |
Не более 8 см |
|
Угол наклона оси операционного действия (градусы) |
87.4±0.42 |
75-90° |
|
Угол операционного действия по длине раны (градусы) |
95.13±1.0 |
Ближе к 90° |
|
Угол операционного действия по ширине раны (градусы) |
60.93±1.21 |
Созон-Ярошевичем не определялся |
Настоящий оперативный доступ применён в клинической практике у 5 больных с мочекаменной болезнью, у одного из них болезнь была рецидивной. Конкременты локализовались в почечных лоханках, были крупными и подлежали дроблению малоинвазивным контактным или дистанционным ударно волновым методом.
При осуществлении доступа к почке по Федорову рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу разводится вдоль волокон, нередко при этом повреждаются подреберный и подвздошно-подчревный нервы. После обнажения забрюшинного пространства почку выделяют из паранефрия на всем протяжении. При доступе с продольным рассечением XII ребра передний паранефрий существенно не повреждается.
Выводы
1. Продольное рассечение широчайшей мышцы спины и XII ребра на этапе оперативного доступа к почке анатомически обосновано, т.к. исключает повреждение межрёберных и поясничных мышц, сосудов и нервов.
3. Применение предлагаемого оперативного доступа при лечении урологических больных сокращает сроки их лечения и исключает развитие релаксации мышц брюшного пресса и послеоперационных поясничных грыж.