Изучение поведения пациентов в отношении назначенной терапии – относительно новое направление научных исследований. Оно постепенно привело к формированию целостной концепции, повлекло за собой разработку специальных методов, а также собственной специфической терминологии. Общеупотребительными для специалистов, занимающихся проблемами медицинской информации, информирования пациентов и взаимодействия с ними, стали термины "комплаенс" (от англ. "compliance" – уступчивость, податливость), или иногда "комплаентность", "нон-комплаенс" (отсутствие "комплаенса"), а также производные термины, например, "пациентский комплаенс" и иные [2,3,19]. Обычно под "комплаенсом" понимают точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций и назначений в рамках профилактики, лечения заболевания и реабилитации [6,16,18]. ВОЗ предлагает более сложное определение, а именно: "степень соответствия поведения пациента в отношении применения лекарства, выполнения рекомендаций по питанию или изменению образа жизни назначениям и указаниям врача" [21].
Отсутствие у детей с психоневрологическими расстройствами (ПНР) готовности к стоматологическому лечению влечет за собой существенные затраты как для отдельного человека, так и для всего общества, что весьма проблематично в нынешних экономических условиях. Сложности удержания этой категории пациентов в терапевтическом процессе объясняются существенными особенностями психосоциального контекста детей с ПНР, способствующие снижению эффективности проводимых стоматологических мероприятий и усугубляющие стоматологическую патологию [5].
В детской стоматологической практике, среди многообразия аспектов, имеющих влияние на приверженность к лечению детей с ПНР, основополагающая роль принадлежит семейному фактору. Согласно отечественным публикациям, 43% родителей обращаются в клинику при наличии "острой боли", и только в 12% – для профилактики [11]. В процессе стоматологического лечения родители являются "посредниками" между ребенком и врачом в выполнении врачебных рекомендаций, обеспечивая актуальность обращения за медицинской помощью при диспансеризации, своевременный и правильный прием фармакологических средств, выявление признаков ухудшения состояния здоровья ребенка и т.д. [8,9]. Необходимым условием адекватного использования родительского ресурса является усиление ответственности родителей за результаты проводимого лечения. При этом обеспечивается практическая реализация принципа "делегирования полномочий" как основного компонента лечебно-реабилитационного процесса, отражающего важность включения психосоциальной составляющей в систему комплексной стоматологической помощи детям и подросткам с психоневрологическими расстройствами [8,12,14].
В доступных литературных источниках встречается большое количество публикаций, посвященное вопросу взаимоотношений между пациентом и врачом [3,4,13,15]. Большая их часть касается медицинских областей, связанных с общесоматической патологией и применением лекарственных препаратов [6,9]. Вопросы взаимодействия пациента и врача-стоматолога также можно встретить в имеющейся литературе [8,12,17], однако имеются единичные публикации об исследовании стоматологического комплаенса в детской стоматологии [1,10,20].
Одним из основных статистических методов исследования, которое может охватить большую выборку за короткий временной интервал, является анкетирование. Из достоинств анкетирования можно выделить следующие: широта тематики исследования; возможность получения информации, как об объективных процессах, так и об отношении к ним респондентов; относительно малые затраты времени и экономичность; получение максимально формализованной информации, пригодной для систематизации с последующим сравнительным анализом; возможность повторения опросов с определенной периодичностью.
Целью данного исследования явился анализ уровня стоматологического комплаенса детей с ПНР.
Материалы и методы исследования
На первом этапе исследования нами было отобрано 92 ребенка в возрасте 8-17 лет, которые были разделены на 4 группы. Первую основную группу (О1) составили 20 детей в возрасте 8-12 лет, с ПНР разной степени тяжести, учащиеся профильной коррекционной школы VIII типа, вторую основную группу (О2) составили 20 детей с аналогичным психоневрологическим фоном в возрасте 13-17 лет. Первую контрольную группу (К1)– 25 соматически здоровых детей в возрасте 8-12 лет и вторую контрольную группу (К2) – 27 здоровых детей в возрасте 13-17 лет. По полу обследованные дети обеих групп распределились, в основном, в соотношении мальчики к девочкам 1:1,25. Все дети постоянно проживают в г. Краснодаре.
Таблица 1
Анкета по оценке уровня стоматологического комплаенса
|
Укажите Ваш возраст. |
||||||||
|
Ваше образование: Среднее Средне-специальное Высшее |
||||||||
|
Сколько лет Вашему ребенку? |
||||||||
|
1. Есть ли у Вашего ребенка кариозные зубы, которые его беспокоят? |
||||||||
|
да |
нет |
затрудняюсь ответить |
||||||
|
2. Имеется ли у Вашего ребенка кровоточивость десен во время чистки зубов? |
||||||||
|
да |
нет |
иногда |
||||||
|
3. У Вашего ребенка задерживается пища между зубами после еды? |
||||||||
|
да |
нет |
не замечал(а) |
||||||
|
4. Потребляет ли Ваш ребенок большое количество сладкого и мучного? |
||||||||
|
да |
не так уж и много |
нет |
||||||
|
5. Укажите режим ухода за зубами Вашего ребенка |
||||||||
|
чистка утром |
чистка утром и вечером |
чищу редко |
||||||
|
6. Сколько времени Вы/Вашребенок тратит(е) на чистку зубов? |
||||||||
|
меньше минуты |
минуту |
2-3 минуты |
||||||
|
7. Используете ли вы дополнительные средства гигиены полости рта? |
||||||||
|
не использую |
всегда |
только жевательная резинка |
использую зубную нить, ополаскиватель |
|||||
|
8. Как часто Ваш ребенок пропускает чистку зубов (утреннюю или вечернюю)? |
||||||||
|
никогда |
очень редко |
иногда (1−2 раза в неделю) |
||||||
|
9. Компенсируете ли Вы этот пропуск? |
||||||||
|
да, жевательной резинкой |
да, чисткой зубов в течение дня |
никак |
||||||
|
10. Какие источникио средствах гигиены полости рта Вы используете? |
||||||||
|
врач-стоматолог |
реклама в СМИ |
близкое окружение |
||||||
|
11. Следуете ли Вы рекомендациям стоматолога по улучшению гигиены полости рта Вашего ребенка? |
||||||||
|
всегда |
неохотно |
не получал(а) таких рекомендаций |
нет |
|||||
|
12. Как часто Вы со своим ребенком посещаете стоматолога? |
||||||||
|
согласно рекомендациям стоматолога |
по мере необходимости |
очень редко |
||||||
|
13. По какому поводу Вы со своим ребенком обращаетесь к стоматологу? |
||||||||
|
эпизодически для профилактики |
согласно рекомендациямстоматолога |
по поводу боли или дискомфорта |
не обращаюсь |
|||||
|
14. Укажите причину, по которой Вы можете отложить визит к детскому стоматологу: |
||||||||
|
недостаток времени |
стоимость лечения |
страх перед лечением |
||||||
|
15. Удалялись ли у Вашего ребенка зубы по поводу осложнений кариеса? |
||||||||
|
да |
нет |
|||||||
Далее родителям или опекунам детей с ПНР обеих групп, и 1-ой контрольной группы было предложено заполнить анкету оценки уровня стоматологического комплаенса. Дети 2-ой контрольной группы заполняли анкету самостоятельно в присутствии родителей. Это решение объясняется интеллектуальными особенностями тестируемой группы и возрастными физиологическими особенностями 2-ой контрольной группы. На основании уже существующих анкет подобной направленности [8,10], нами было сформулировано 15 вопросов, касающихся характера питания, знаний о гигиене полости рта, клинических проявлений основных стоматологических заболеваний (жалоб пациента) и кратности диспансерного наблюдения. Вопросы были составлены согласно рекомендациям для составления опросников [7,14]. На каждый вопрос было предложено 2-4 варианта ответа (табл. 1).Кроме анкетирования было проведено обследование детей по схеме, согласно рекомендациям ВОЗ, с использованием стандартного набора инструментов при искусственном освещении на базе детского стоматологического отделения СП ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России. Данные по гигиеническому состоянию полости рта, распространенности и интенсивности кариозного процесса, а также наличию заболеваний пародонта вносились в медицинскую карту стоматологического больного.
Результаты исследования и их обсуждение
После первичного анализа анкет были получены следующие данные:
-уровень образования родителей/ представителей (рис. 1);
- уровень стоматологического комплаенса детей с ПНР (табл. 2)
Рис. 1. Уровень образования анкетируемых родителей (%).
Таблица 2
Оценка уровня стоматологического комплаенса
|
Подгруппа Показатель |
Группа О1 |
Группа О2 |
Группа К1 |
Группа К2 |
|
Очень низкий уровень (0-7 баллов) |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Низкий уровень (8-15 баллов) |
35% |
30% |
12% |
7,4% |
|
Средний уровень (16-23 балла) |
60% |
60% |
32% |
37% |
|
Высокий уровень (24-33 балла) |
5% |
10% |
56% |
55,6% |
|
Средний балл |
17,5±1,65 |
18,35±1,87 |
27,227±0,98 |
24,037±1,94 |
Примечание: p≤0.01 по U-критерию
В процессе стоматологического обследования детей выявлены следующие показатели индекса гигиенического состояния полости рта: в основных группах всего 10-15% имели хорошую гигиену полости рта, до 20-25% приходилось на показатели удовлетворительной гигиены полости рта, 30-35% – на неудовлетворительную и, порядка, 5-35% – на плохую и очень плохую. В контрольных группах цифры имели иное распределение: 20-25,9% имели хорошую гигиену, 36-44,4% – удовлетворительную, 25,9-28% – неудовлетворительную и всего лишь 3,8-16% – плохую (рис. 2).
Рис. 2. Гигиеническое состояние полости рта у обследуемых детей
Распространенность кариеса временных зубов у детей групп О1 и К1 составила 95,0% и 84,0%. Распространенность кариеса постоянных зубов в основных группах имела более высокие показатели, нежели контрольных: 45,0% и 32,0% (в группах О1 и К1) и 95,0% и 92,59% (в группах О2 и К2) соответственно (табл.3).
Распространенность кариеса зубов в исследуемых группах
|
Показатель
Подгруппа |
Распространенность кариеса |
|
|
временных зубов |
постоянных зубов |
|
|
Группа О1 |
95% |
45% |
|
Группа О2 |
--- |
95% |
|
Группа К1 |
84% |
32% |
|
Группа К2 |
--- |
92,59% |
Показатели индексной оценки интенсивности кариозного процесса обследуемых детей приведены на рис. 3. Следует отметить, что в опытных группах преобладает показатель "к" (кариес), а в контрольных – показатель "п" (пломба), а также наличие удаленных постоянных зубов у школьников группы О2.
Рис. 3. Показатели интенсивности кариеса зубов.
Таблица 4
Распространенность и структура заболеваний пародонта
|
Показатель
Подгруппа |
Здоровый пародонт |
Гингивит легкой степени |
Гингивит среднетяжелой степени |
Гингивит тяжелой степени |
|
Группа О1 |
20% |
35% |
35% |
10% |
|
Группа О2 |
30% |
40% |
25% |
5% |
|
Группа К1 |
52% |
40% |
8% |
0 |
|
Группа К2 |
55,56% |
40,74% |
3,7% |
0 |
Стоит отметить, что согласно анкетным данным кровоточивость у детей во время чистки зубов отметили 45%, 40%, 40% и 33,3% (в группах О1, О2, К1, К2 соответственно), что не совсем точно соответствует полученным объективным данным.
Анализируя ответы на вопрос о причине обращаемости в стоматологические учреждения 50-65% респондентов в опытных группах указали "боль или дискомфорт" в качестве основной (против 28-37% в контрольных). С профилактической целью стоматолога посещают 15-20% опрошенных в группах О1 и О2, и в 35-50% в К1 и К2.
Сопоставляя данные субъективного исследования (анкетирование) и объективного стоматологического обследования можно сделать следующие выводы:
- уровень стоматологического комплаенса (согласно данным анкет) в основных группах достоверно ниже (17,5+1,65 и 18,35+1,87 в группах О1 и О2), чем в контрольных (27,227+0,98 и 24,037+1,94 в группах К1 и К2 соответственно);
- идентичная закономерность прослеживается по показателям уровня гигиены полости рта;
- уровень стоматологической заболеваемости у детей с ПНР выше, чем у здоровых (заболеваемость кариесом и болезнями пародонта);
- представители детей с ПНР (родители) имели высшее образование в 25% случаев, а родители здоровых детей – в 55,6-60%;
- информация, полученная при анкетировании, по некоторым позициям не соответствовала объективным данным, что можно объяснить отсутствием внимания родителей к стоматологическому здоровью детей, интеллектуальной ограниченностью респондентов или/и сознательным искажением имеющихся фактов.
Заключение
Таким образом, результаты исследования достоверно демонстрируют обратную корреляционную зависимость выраженности проявлений стоматологической патологии от уровня комплаенса у детей с психоневрологическими расстройствами. Анкетирование, как дополнительный способ получения анамнестической информации, способствует своевременному выявлению "этиологических рисков" стоматологической заболеваемости, косвенной оценке уровня стоматологического комплаенса и причин, влияющих на этот показатель. Такой подход позволяет грамотно планировать приоритетность этапов последующего лечения и реабилитации детей с ПНР.