В настоящее время основными возбудителями гнойных хирургических инфекций считаются стафилококки и грамотрицательные бактерии. Внедрение в медицинскую практику высокоэффективных беталактамных, аминогликозидных и фторхинолоновых препаратов обусловило определенное возрастание роли грамположительных микроорганизмов в структуре этиологических агентов госпитальных инфекций.
Из различных видов стафилококков вне- и внутрибольничные инфекции чаще других обусловливают штаммы золотистого стафилококка. Staphylococcus aureus – является убиквитарным микроорганизмом, тропен к эпителиальной ткани и компонентам сгустка крови: фибриногену, фибрину, тромбоцитам. Поэтому чаще всего он становится возбудителем инфекций мягких тканей, раневой инфекции,
На основании многочисленных исследований установлено, что в 40–60 % случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия нозокомиальной инфекции является неадекватной [2, 9]. В большинстве случаев это объясняется полирезистентностью микрофлоры.
Наибольшую тревогу вызывают метициллинорезистентные штаммы S. aureus (MRSA), характеризующиеся устойчивостью к основным группам современных антибиотиков. Частота MRSA в структуре стафилококковых инфекций резко возросла во всём мире. В России в травматолого-ортопедических отделениях устойчивость к метициллину выявлена у 42,1 % изолятов S. aureus [3]. Согласно ранее проведенным исследованиям, установлено, что за пять лет (с 2001 по 2005 г.) количество пациентов, у которых выявлен MRSA, возросло с 20,5 до 40 % [4].
Стафилококки, устойчивые оксациллину, резистентны ко всем беталактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам. Основные проблемы лечения инфекций, вызываемых метициллинорезистентными стафилококками (MRS), связаны с ограниченными возможностями в выборе эффективных антибиотиков. Внедрение в клиническую практику новых антимикробных препаратов происходит медленно и связано с большими финансовыми затратами. Поэтому рациональное применение существующих антимикробных средств является актуальной задачей современной химиотерапии инфекционных заболеваний.
В настоящее время, согласно литературным данным, для лечения инфекций, вызванных метициллинорезистентными стафилококками, необходимо использовать комбинации антибактериальных препаратов. Альтернативными схемами выбора могут быть и комбинации фузидиевой кислоты или рифампицина с фторхинолонами [6], ванкомицина с ципрофлоксацином или с рифампицином (при резистентности возбудителей к ципрфлоксацину) [8], комбинации ванкомицина или линезолида с одним из перечисленных препаратов – фосфомицином, рифампицином, ко-тримоксазолом или гентамицином [1].
Комбинированная антибактериальная терапия, которая не только способствует достижению бактерицидного эффекта в отношении стафилококков, но и действенна в отношении внутриклеточно расположенных возбудителей и микробных биопленок.
Цель нашего исследования – определение чувствительности препаратов рекомендованных для комбинированной антибактериальной терапии в отношении метициллинорезистентных Staphylococcus aureus выделенных от больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в 2014 г. Были рассмотрены, обобщены и проанализированы результаты обследования 165 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, поступивших на лечение в Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова. В качестве объекта исследования в работе было использовано отделяемое из ран и свищей, взято 199 проб. Выделение бактерий, родовая и видовая идентификация чистых культур осуществлялась как в соответствии с общепринятыми рекомендациями, так и при помощи баканализатора «WalkAway-40 Plus» («Siemens»), с использованием коммерческих микротест – систем.
Чувствительность метициллинорезистентных штаммов S. aureus к антимикробным препаратам (ванкомицин, рифампицин, ципрофлоксацин, фузидиевая кислота, ко-тримоксазол, линезолид, гентамицин) определялась на среде Мюллера-Хинтон методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков и микрометодом на тест-системах.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате идентификации выделено 233 штамма различных микроорганизмов, на долю стафилококков приходилось 69,5 %. Видовой состав Staphylococcus spp. включал: коагулазоположительный – S. aureus 55,4 % и коагулазоотрицательные стафилококки.
Несмотря на высокий уровень выделения S. aureus за исследуемый период, удельный вес MRSA составил 17,1 % (рис. 1).
Рис. 1. Частота выявления MSSA и MRSA у больных хроническим остеомиелитом
Результаты оценки чувствительности метициллинорезистентных штаммов S. aureus к изученным антибактериальным препаратам представлены на рис. 2.
Анализ антибиотикограмм показал, что высокой антимикробной активностью обладали ванкомицин, линезолид и фузидиевая кислота: к их действию были чувствительны 100 % изолированных штаммов MRSA.
Согласно литературным данным резистентность к фузидиевой кислоте у стафилококков, включая штаммы MRSA, встречается редко. В России в ходе проведенного исследования в 2001 г. резистентных штаммов не выявлено, тогда как за рубежом достигает 2,7–3,1 % [5].
Чувствительность к рифампицину и ко-тримоксазолу составила 68,2 и 72,7 % – соответственно. К гентамицину и ципрофлоксацину выявлен значительно меньший процент чувствительных штаммов.
О комбинированном применении антибактериальных препаратов существуют различные мнения. В зарубежных руководствах одни авторы указывают на высокую (до 100 %) эффективность комбинации ципрофлоксацина с рифампицином [11], другие рекомендуют прием высоких доз ко-тримоксазола [10], третьи предлагают комбинацию фузидиноваой кислоты или офлоксацина с рифампицином [7].
Л.С. Страчунский с соавторами в своей работе указывают, что применение рифампицина против MRSA связано с быстрым развитием резистентности при монотерапии, комбинированное применение с другими антибиотиками не показали высоких результатов [5].
Таким образом, микробиологический анализ показал, что в настоящее время основным возбудителем гнойного процесса у больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в дооперационном периоде является Staphylococcus spp. (69,5 %). Ведущая роль принадлежит S. aureus, удельный вес MRSA составил 17,1 %. Из препаратов, рекомендованных для комбинированной антибактериальной терапии в отношении MRSA, высокую антимикробную активность проявили ванкомицин, линезолид и фузидиевая кислота. Выявлена хорошая чувствительность к рифампицину и ко-тримоксазолу. Проведенные исследования показали, что данные препараты, рекомендованные для комбинированной антибактериальной терапии, имеют хорошую чувствительность к MRSA. В то же время комбинированное применение антибактериальной терапии требует дальнейшего изучения результатов лечения.