Научный журнал
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований

ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,570

КОНТРОЛИРУЕМОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЛЕВАНТНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ГЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ФИЗКОЛЛОИДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТНОЙ КРОВИ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ

Чынгышoва Ж.А. 1, 2 Чапыев М.Б. 2
1 Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К. Ахунбаева
2 Национальный хирургический центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Проведена сравнительная характеристика в ракурсе контролируемых клинических испытаний экспериментальных данных о крови, излившейся в брюшную и грудную полости в условиях моделирования у животных ранения живота и груди с клинико-лабораторными данными о крови, излившейся в брюшную и грудную полости у пострадавших с травмами и ранениями груди и живота. В период 2007–2017 гг. нами проведены клинико-лабораторные и экспериментальные исследования по сравнительной оценке физико-химического состояния крови, излившейся в брюшную и плевральную полости у пациентов с повреждениями органов грудной и брюшной полостей с соответствующим образованием гемоторакса и гемоперитонеума. Собранная кровь предназначалась для ранней (2 ч) и поздней (6 ч) интраоперационной реинфузии крови. Наши клинические исследования проведены у 92 пациентов с полостными кровопотерями, что составляет 71,8 % от общего числа обследованных пациентов (n – 128), у которых была использована интраоперационная реинфузия крови. Речь идет об использовании традиционной ее технологии, когда кровь, излившуюся в ту или иную полость, собирали ковшом и пропускали в емкость со стабилизатором крови через 8-слойную марлю. Исследования проведены во время операции в первые 2 ч.
травма
ранения
грудная клетка
живот
кровопотеря
1. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2014. 164 с.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера, 2011. 221 с.
3. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М., 2014. 176 с.
4. Давидян А.Э. Обеспечение анестезиологической безопасности при интраоперационной аутогемотрансфузии в хирургии ИБС у больных с критической степенью операционного риска: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2018. 22 с.
5. Котельников Г.П., Захарова Н.О., Чеснокова И.Г. Особенности гемостаза у пожилых с хирургической патологией. Самара, 2012 160 с.
6. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология // Пер. с англ. М., 2011. Т. 2. 366 с.
7. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2010. С. 15–16.
8. Точенов A.B. Трансфузионная терапия острой кровопотери: коррекция постгеморрагических нарушений системы гемостаза // Новое в трансфузиологии. 2013. № 34. С. 23–29.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, контактируя с плеврой и тканями раны параметров [1–3], трансформируется с изменениями своих морфологических и физколлоидных параметров [4–6]. Установлено, что в основе разрушения форменных элементов крови, излившейся в плевральную полость, лежат гемолитические свойства серозного эпителия [6–8].

Цель работы: провести сравнительную характеристику в ракурсе контролируемых клинических испытаний (ККИ) экспериментальных данных о крови, излившейся в брюшную и грудную полости в условиях моделирования у животных ранения живота и груди, с клинико-лабораторными данными о крови, излившейся в брюшную и грудную полости у пострадавших с травмами и ранениями груди и живота.

Задача исследования: провести параллели клинического контроля (КК) и экспериментального контроля (ЭК) полученных данных на базе ККИ, чтобы удостовериться в возможности «переноса» экспериментальных данных по моделированию полостной кровопотери на клиническую платформу.

Материалы и методы исследования

В период 2007–2017 гг. нами проведены клинико-лабораторные и экспериментальные исследования по сравнительной оценке физико-химического состояния крови, излившейся в брюшную и плевральную полость у пациентов с повреждениями органов грудной и брюшной полостей с соответствующим образованием гемоторакса и гемоперитонеума.

Собранная кровь предназначалась для ранней (2 ч) и поздней (6 ч) интраоперационная реинфузия крови (ИО РИК). Наши клинические исследования проведены у 92 пациентов с полостными кровопотерями, что составляет 71,8 % от общего числа обследованных пациентов (n – 128), у которых была использована ИО РИК. Речь идет об использовании традиционной ее технологии, когда кровь, излившейся в ту или иную полость собирали ковшем и пропускали в емкость со стабилизатором крови через 8-слойную марлю. Исследования проведены во время операции в первые 2 ч.

Результаты исследования и их обсуждение

Итак, речь идет о ККИ, то есть об оценке возможности прямой экстраполяции экспериментальных исследований в клиническую практику.

В табл. 1 показана динамика морфологии крови, излившейся в брюшную полость. Как видно из таблицы, в ЭК, начиная уже с 3-й мин, отмечается достоверное снижение количества Эр. Доказано, что спустя 6 ч их количество уменьшается в 1,5 раза. Установлено, что подобная синхронность отмечается и в отношении ЦП, Hb и Ht. (р < 0,05). Имеет место и снижение количества лейкоцитов.

Таблица 1

Параллели КК и ЭК гемографических показателей крови, излившейся в брюшную полость в зависимости от сроков

Контроль

Показатели

Исходный

3 мин

2 ч

6 ч

КК

Эр.

4,2 ± 0,2

2,8 ± 0,5*

ЦП

0,92 ± 0,02

0,66 ± 0,02

Hb

125,5 ± 11,3

72,2 ± 6,1*

Ht

36,8 ± 1,02

26,8 ± 2,5*

Лейк.

5,6 ± 0,6

3,6 ± 0,3*

ЭК

Эр.

4,2 ± 0,2

3,7 ± 0,2*

3,2 ± 0,3*,**

2,8 ± 0,3*,**,***

ЦП

0,92 ± 0,02

0,90 ± 0,04

0,88 ± 0,01

0,86 ± 0,01*

Hb

125,5 ± 11,3

106,2 ± 8,4*

88,5 ± 4,6*,**

80,4 ± 5,5*,**,***

Ht

36,8 ± 1,02

33,2 ± 1,1*

27,1 ± 1,01*,**

22,3 ± 1,05*,**,***

Лейк.

5,6 ± 0,6

4,9 ± 0,5

4,3 ± 0,5*,**

4,1 ± 0,2*,**

Примечание. * – достоверно в сравнении с контролем; ** – достоверно в сравнении с исходным; *** – достоверно в сравнении с предыдущим сроком.

Итак, экспериментально доказано, что степень разрушаемости Эр и лейкоциты высокая (33,3 %). КК показал, что в первые 2 часа имеет место синхронное снижение практически всех показателей, в среднем на 35 %, приравниваясь к параметрам исследуемых показателей в эксперименте за 6 ч, что необходимо учитывать при определении хирургической и анестезиолого-реанимационной тактики применения ИО РИК.

В табл. 2 показана динамика морфологии крови, излившейся в плевральную полость. Как видно из этой таблицы, в ЭК установлено постепенное и достоверное снижение количества Эр., что заметно даже на 3-й мин гемоторакса. Оказывается, как и при гемоперитонеуме спустя 6 ч у больных с гемотораксом количество Эр уменьшается в 1,5 раза (Р < 0,05). В то же время количество лейкоцитов в крови постепенно возрастает, чего не наблюдалось при гемоперитонеуме даже спустя 6 ч. Что касается ЦП, Hb и Ht, то они имеют тенденцию к снижению (Р < 0,05).

Таблица 2

Параллели КК и ЭК гемографических показателей крови, излившейся в плевральную полость в зависимости от сроков

Контроль

Показатели

Исходный

3 мин

2 ч

6 ч

КК

Эр

4,2 ± 0,2

2,8 ± 0,3*

ЦП

0,92 ± 0,02

0,7 ± 0,03

Hb

125,5 ± 11,3

70,2 ± 5,5*

Ht

36,8 ± 1,02

26,2 ± 1,4*

Лейк.

5,6 ± 0,6

7,8 ± 0,2

ЭК

Эр

4,2 ± 0,2

3,5 ± 0,3*

3,0 ± 0,2*,**

2,7 ± 0,2*,**

ЦП

0,92 ± 0,02

0,8 ± 0,01

0,9 ± 0,02

0,8 ± 0,02

Hb

125,5 ± 11,3

98,6 ± 7,4*

85,2 ± 8,8*,**

70,3 ± 6,9*,**

Ht

36,8 ± 1,02

30,2 ± 3,1*

25,5 ± 2,2*,**

19,2 ± 2,5*,**

Лейк.

5,6 ± 0,6

6,6 ± 0,4

7,6 ± 0,5

9,6 ± 0,3*,**

Примечание. * – достоверно в сравнении с контролем; ** – достоверно в сравнении с исходным; *** – достоверно в сравнении с предыдущим сроком.

Установлено, что удельный вес разрушенных Эр в крови, излившейся в плевральную полость, в среднем, на 10–12 % больше, нежели чем в крови, собранной из брюшной полости, составляя 35,8 %.

Что же показал КК? Количество Эр. и ЦП снижается с опережающим темпом, чем остальные показатели (Hb, Ht, Лейк.), приравниваясь к параметрам крови, излившейся в плевральную полость в течение 6 ч, по экспериментальным материалам.

Таким образом, по данным КК и ЭК, в обеих группах в крови, излившейся, соответственно, в брюшную (1-я группа) и плевральную (2-я группа) полости, отмечается постепенное снижение количества Эр. Причем такое снижение более заметно во 2-й группе.

Итак, получается, что степень разрушаемости Эр в крови, собранной с плевральной полости превосходит таковую в крови, собранной из брюшной полости. Сказанное подтверждает и динамика сравнительного содержания Hb. В обеих группах отмечается синхронное снижение концентрации Hb. Однако заметно, что это происходит с опережающим темпом во 2-й группе.

Отсюда мы делаем заключение о том, что в крови, излившейся в плевральную полость, Hb снижается в большей степени, нежели в крови, излившейся в брюшную полость.

С учетом доказанности того, что Эр, как, впрочем, и другие форменные элементы крови, подвергаются разрушению за счет гемолитического воздействия серозных оболочек, надо полагать, что гемолитические свойства плевры превосходят таковые брюшинного покрова. Данное обстоятельство следует учитывать при проведении ИО РИК.

В табл. 3 приведена физколлоидная характеристика крови, излившейся в брюшную полость, в зависимости от сроков нахождения там.

Таблица 3

Параллели КК и ЭК физколлоидных показателей крови, излившейся в брюшную полость, в зависимости от сроков

Контроль

Показатель

3 мин

2 ч

6 ч

КК

Осм. резист. ЭР ( %)

0,2 ± 0,001*

Гемолиз, % к общ. Hb

6,8 ± 0,22*

Своб. Hb плазмы, мг %

8,4 ± 1,5*

МСН

28,2 ± 1,4

МСНС

335,1 ± 32,6

ЭК

Осм. резист. ЭР ( %)

0,6 ± 0,002

0,3 ± 0,001*

0,3 ± 0,001*

Гемолиз, % к общ. Hb

3,3 ± 0,2

6,2 ± 0,65*

12,5 ± 0,4*,**

Своб. Hb плазмы, мг %

1,2 ± 0,02

8,8 ± 1,3*

25,2 ± 2,0*,**

МСН

28,7 ± 1,9

27,6 ± 2,8

28,7 ± 2,2

МСНС

319,6 ± 22,3

326,6 ± 30,1

360,5 ± 16,4

Примечание. * – достоверно в сравнении с исходным показателем; ** – достоверно в сравнении с показателем предыдущей порции.

Как видно из табл. 3, в ЭК на фоне снижения количества Эр осмотическая резистентность их почти в 2 раза снижается в сроки 2 и 6 ч. Этот факт мы объясняли возможностью гемолитического воздействия брюшинного покрова, а также вероятным влиянием постепенно скапливающегося реактивного транссудата.

Было установлено, что на фоне не столь выраженного снижения количества Hb удельный вес свободного Hb плазмы резко возрастает уже через 2 ч и утраивается в промежутке 2–6 ч (Р < 0,05). Соответственно, от срока к сроку возрастает показатель гемолиза крови. Так, через 2 ч она возрастает до 6,2 ± 0,65 %, а еще через 4 ч – до 12,5 ± 0,4 %.

В нашем материале гемолиз крови, рассчитанный в отношении всего количества Hb, в сроки >6 ч составляет 12,5 %. Спустя даже 6 ч после образования гемоперитонеума концентрация свободного Hb не превышает 25 мг %. Однако следует учесть тот факт, что с течением времени осмотическая резистентность Эр заметно снижается.

Такова экспериментальная выверка. Каков же результат КК? Оказалось, что исследуемые показатели соответствуют двух часов параметру крови, полученные в ЭК.

Таким образом, при гемоперитонеуме кровь, излившаяся в брюшную полость, сохраняет в достаточной степени свою функцию в пределах наблюдения (2–6 ч) по ряду причин:

1. Удельный вес разрушенных Эр не превышает 25 %.

2. Удельный вес гемолизированной крови не превышает 12,5 %.

3. Концентрация свободного Hb не превышает 25 мг %.

В табл. 4 приведена физколлоидная характеристика крови, излившейся в плевральную полость, в зависимости от сроков нахождения там. Как видно из таблицы, в ЭК установлено, что в условиях постепенного снижения количества Эр в излившейся крови, осмотическая резистентность их резко снижается, соответственно, в 4 и 8 раза в сроки 2–6 ч (Р < 0,05 и Р < 0,05).

Таблица 4

Параллели КК и ЭК физколлоидных показателей крови, излившейся в плевральную полость, в зависимости от сроков

Контроль

Показатель

3 мин

2 ч

6 ч

КК

Осм. резист. ЭР ( %)

0,3 ± 0,001

Гемолиз, % к общ. Hb

18,4 ± 0,5*

Своб. Hb плазмы, мг %

21,5 ± 2,1*

МСН

22,2 ± 2,6

МСНС

345,4 ± 11,2

ЭК

Осм. резист. ЭР ( %)

0,8 ± 0,003

0,2 ± 0,001

0,1 ± 0,001*

Гемолиз, % к общ. Hb

6,3 ± 0,3

13,1 ± 0,3*

26,5 ± 0,3*,**

Своб. Hb плазмы, мг %

3,3 ± 0,03

18,2 ± 2,6*

33,5 ± 4,2*,**

МСН

28,1 ± 2,2

28,4 ± 3,1

26,0 ± 2,8

МСНС

326,5 ± 16,2

334,1 ± 18,7

366,1 ± 26,4

Примечание. * – достоверно в сравнении с исходным показателем; ** – достоверно в сравнении с показателем предыдущей порции.

Доказано, что градиент снижения осмотической резистентности Эр в 2–3 раза превышает таковое в крови, излившейся в брюшную полость.

Вот на таком фоне снижение количества Hb оказалось не столь выраженное, чем в крови, собранной из брюшной полости в эти же сроки исследования. В то же время установлено, что удельный вес свободного Hb плазмы и показатель гемолиза значительно выше, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (Р < 0,05 Р < 0,05).

Нами констатировано, что гемолиз крови, рассчитанный в отношении всего количества Hb, в сроки >6 ч составляет 26,5 ± 0,3 %, а количество свободного Hb составляет 33,5 ± 4,2 %, что в среднем на 10–15 % больше, чем таковые при гемоперитонеуме.

Итак, по нашим данным получается, что кровь, излившаяся в плевральную полость, сохраняет свои функции в пределах наблюдения (2–6 ч), но они менее полноценны, чем кровь, собранная из брюшной полости.

КК показал, что осмотическая резистентность Эр снижается в 3 раза, отмечается рост концентрации свободного Hb до 21,5 ± 2,1, а процент роста гемолиза составляет 18,4 ± 0,5 (Р < 0,05).

Итак, при определении хирургической и анестезиолого-реанимационной тактики во время операции следует учесть следующие обстоятельства:

1. Удельный вес разрушенных Эр. достигает 35,8 %.

2. Удельный вес гемолизированной крови составляет 26,5 %.

3. Концентрация свободного Hb достигает 33,5 %.

4. Осмотическая резистентность Эр. резко снижается уже через 2 ч.

Выше говорилось о том, что, безусловно, кровь, излившаяся в серозную полость, смешивается с реактивным выпотом, воздухом, которые, несомненно, отражаются на степени осмотической резистентности форменных элементов крови, в том числе и Эр.

Итак, представляет научно-клинический интерес сравнительная оценка физколлоидного состояния крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), в отличие от крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа).

В КК установлено, что осмотическая резистентность Эр резко снижается в обеих группах спустя 2 ч в среднем на 66 %. Если в ЭК через 2 ч этот показатель уменьшается в 3 раза в 1-й группе, то во 2-й группе – в более чем в 4 раза, в сравнении с исходным значением и более 2 раза в сравнении с предыдущим сроком наблюдения через 6 ч. В 1-й группе резистентность Эр, будучи сниженной в 2,2 раза через 2 ч остается на этом уровне до конца срока наблюдения (6 ч).

В КК выявлено постепенное и синхронное уменьшение величины Ht. Однако в крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), такое снижение наступает с опережающим и все более нарастающим темпом, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа).

КК показал, что процесс гемолиза крови, излившейся в плевральную полость изначально в 2 раза интенсивнее, чем это происходит в крови, излившейся в брюшную полость. Следовательно, в плевральной полости быстрее наступает гемолиз крови, чем в брюшной полости.

Таким образом, в плевральной полости создаются дополнительные условия для развития реакции гиперчувствительности, одним из проявлений, на наш взгляд, и являются агрегация и гемолиз Эр, а также других форменных элементов. Признаком того, что, прежде всего, разрушению подвергается Эр, является также удельный вес свободного Hb.

Оказалось, что в обеих группах процент свободного Hb с течением времени нахождения излившейся в соответствующие полости крови резко нарастает. Причем, во 2-й группе такая динамика наступает с опережающими темпами.

Таким образом, концентрация свободного Hb в крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), больше, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа). Однако если судить по сроку (2 ч), градиент увеличения его концентрации к концу срока наблюдения в 1-й группе более высокий, нежели чем во 2-й группе.

В ЭК было зафиксировано последовательное и плавное снижение ЦП, что было характерно лишь для крови, излившейся в брюшную полость, тогда как для крови, излившейся в плевральную полость, характерно резкое снижение этого показателя уже через 3 мин с момента кровотечения. Затем увеличение его почти до контрольного значения через 2 ч и вновь снижение к концу срока наблюдения до исходного своего значения. В КК такая динамика в двухчасовой срок подтверждается.

КК и ЭК показал, что если судить по значению ЦП, то оно было выше в 1-й группе, тогда как во 2-й группе превышение значения показателя было в сроки через 2 ч. Итак, несмотря на то, что уровень свободного Hb в крови, излившейся в плевральную полость, во все сроки превышал таковую в крови, излившейся в брюшную полость, ЦП оказывался сниженным.

МСН определяет среднее содержание Hb в отдельном Эр. и аналогичен ЦП, но более точно отражает синтез Hb и его уровень в Эр. В ЭК было установлено, что в самом начале кровотечения значение МСН в 1-й группе выше, чем таковое во 2-й группе.

КК показывает, что в дальнейшем происходит разнонаправленное изменение показателей. Если в 1-й группе его значение уменьшается, то во 2-й группе, наоборот, увеличивается.

В ЭК было установлено, что к концу срока исследования МСН в 1-й группе увеличивается и достигает своего исходного значения, тогда как во 2-й группе резко снижается более чем в 2 раза, в сравнении с показателем предыдущего срока.

Следовательно, по данным КК и ЭК среднее содержание Hb в Эр. в крови, излившейся в плевральную полость через 2 ч после начала кровотечения, оказывается больше, чем таковая в крови, излившейся в брюшную полость.

Возможно, что это обусловлено аэрацией крови в плевральной полости воздухом и сохранением достаточной гемоглобинсвязующей способности Эр. Между тем экспериментально подтверждено, что эта способность Эр истощается быстрее, нежели чем в крови, излившейся в брюшную полость.

Как известно, показатель МСНС отражает насыщение Эр Hb и характеризует отношение количества Hb к объему клетки. Клинический контроль и данные эксперимента показывают, что в обеих группах этот показатель синхронно возрастает. Причем, медленно в первые 2 ч и быстро к концу срока наблюдения.

Величина МСНС во 2-й группе была выше, чем таковая в 1-й группе. В сравнении с исходным значением в обеих группах этот показатель достоверно увеличивается через 6 ч с момента кровотечения в 2 раза. Итак, гемоглобин-насыщаемость Эр во 2-й группе выше, чем в 1-й группе. Причем в обеих группах гемоглобин-насыщаемость Эр синхронно нарастает.

Выводы

ККИ показали, что имеется четкая параллель КК и ЭК, свидетельствующая о релевантности экспериментальных и клинико-лабораторных методов исследования полостной крови. Установлено, что главная функция крови, собранной для ИО РИК, а именно транспорт О2 – сохраняется в достаточной степени. При исполнении ИО РИК следует учесть, что качество крови, собранной из плевральной полости, уступает качеству крови, собранной из брюшной полости. Такое состояние крови, излившейся в плевральную полость, объясняется рядом причин, главным из которых является более выраженное гемолитическое влияние плеврального покрова, изменяющее биохимию крови.


Библиографическая ссылка

Чынгышoва Ж.А., Чапыев М.Б. КОНТРОЛИРУЕМОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЛЕВАНТНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ГЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ФИЗКОЛЛОИДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТНОЙ КРОВИ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2019. – № 5. – С. 77-82;
URL: http://applied-research.ru/ru/article/view?id=12742 (дата обращения: 27.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074