Кровь, излившаяся в плевральную полость, контактируя с плеврой и тканями раны параметров [1–3], трансформируется с изменениями своих морфологических и физколлоидных параметров [4–6]. Установлено, что в основе разрушения форменных элементов крови, излившейся в плевральную полость, лежат гемолитические свойства серозного эпителия [6–8].
Цель работы: провести сравнительную характеристику в ракурсе контролируемых клинических испытаний (ККИ) экспериментальных данных о крови, излившейся в брюшную и грудную полости в условиях моделирования у животных ранения живота и груди, с клинико-лабораторными данными о крови, излившейся в брюшную и грудную полости у пострадавших с травмами и ранениями груди и живота.
Задача исследования: провести параллели клинического контроля (КК) и экспериментального контроля (ЭК) полученных данных на базе ККИ, чтобы удостовериться в возможности «переноса» экспериментальных данных по моделированию полостной кровопотери на клиническую платформу.
Материалы и методы исследования
В период 2007–2017 гг. нами проведены клинико-лабораторные и экспериментальные исследования по сравнительной оценке физико-химического состояния крови, излившейся в брюшную и плевральную полость у пациентов с повреждениями органов грудной и брюшной полостей с соответствующим образованием гемоторакса и гемоперитонеума.
Собранная кровь предназначалась для ранней (2 ч) и поздней (6 ч) интраоперационная реинфузия крови (ИО РИК). Наши клинические исследования проведены у 92 пациентов с полостными кровопотерями, что составляет 71,8 % от общего числа обследованных пациентов (n – 128), у которых была использована ИО РИК. Речь идет об использовании традиционной ее технологии, когда кровь, излившейся в ту или иную полость собирали ковшем и пропускали в емкость со стабилизатором крови через 8-слойную марлю. Исследования проведены во время операции в первые 2 ч.
Результаты исследования и их обсуждение
Итак, речь идет о ККИ, то есть об оценке возможности прямой экстраполяции экспериментальных исследований в клиническую практику.
В табл. 1 показана динамика морфологии крови, излившейся в брюшную полость. Как видно из таблицы, в ЭК, начиная уже с 3-й мин, отмечается достоверное снижение количества Эр. Доказано, что спустя 6 ч их количество уменьшается в 1,5 раза. Установлено, что подобная синхронность отмечается и в отношении ЦП, Hb и Ht. (р < 0,05). Имеет место и снижение количества лейкоцитов.
Таблица 1
Параллели КК и ЭК гемографических показателей крови, излившейся в брюшную полость в зависимости от сроков
Контроль |
Показатели |
Исходный |
3 мин |
2 ч |
6 ч |
КК |
Эр. |
4,2 ± 0,2 |
– |
2,8 ± 0,5* |
– |
ЦП |
0,92 ± 0,02 |
– |
0,66 ± 0,02 |
– |
|
Hb |
125,5 ± 11,3 |
– |
72,2 ± 6,1* |
– |
|
Ht |
36,8 ± 1,02 |
– |
26,8 ± 2,5* |
– |
|
Лейк. |
5,6 ± 0,6 |
– |
3,6 ± 0,3* |
– |
|
ЭК |
Эр. |
4,2 ± 0,2 |
3,7 ± 0,2* |
3,2 ± 0,3*,** |
2,8 ± 0,3*,**,*** |
ЦП |
0,92 ± 0,02 |
0,90 ± 0,04 |
0,88 ± 0,01 |
0,86 ± 0,01* |
|
Hb |
125,5 ± 11,3 |
106,2 ± 8,4* |
88,5 ± 4,6*,** |
80,4 ± 5,5*,**,*** |
|
Ht |
36,8 ± 1,02 |
33,2 ± 1,1* |
27,1 ± 1,01*,** |
22,3 ± 1,05*,**,*** |
|
Лейк. |
5,6 ± 0,6 |
4,9 ± 0,5 |
4,3 ± 0,5*,** |
4,1 ± 0,2*,** |
Примечание. * – достоверно в сравнении с контролем; ** – достоверно в сравнении с исходным; *** – достоверно в сравнении с предыдущим сроком.
Итак, экспериментально доказано, что степень разрушаемости Эр и лейкоциты высокая (33,3 %). КК показал, что в первые 2 часа имеет место синхронное снижение практически всех показателей, в среднем на 35 %, приравниваясь к параметрам исследуемых показателей в эксперименте за 6 ч, что необходимо учитывать при определении хирургической и анестезиолого-реанимационной тактики применения ИО РИК.
В табл. 2 показана динамика морфологии крови, излившейся в плевральную полость. Как видно из этой таблицы, в ЭК установлено постепенное и достоверное снижение количества Эр., что заметно даже на 3-й мин гемоторакса. Оказывается, как и при гемоперитонеуме спустя 6 ч у больных с гемотораксом количество Эр уменьшается в 1,5 раза (Р < 0,05). В то же время количество лейкоцитов в крови постепенно возрастает, чего не наблюдалось при гемоперитонеуме даже спустя 6 ч. Что касается ЦП, Hb и Ht, то они имеют тенденцию к снижению (Р < 0,05).
Таблица 2
Параллели КК и ЭК гемографических показателей крови, излившейся в плевральную полость в зависимости от сроков
Контроль |
Показатели |
Исходный |
3 мин |
2 ч |
6 ч |
КК |
Эр |
4,2 ± 0,2 |
– |
2,8 ± 0,3* |
– |
ЦП |
0,92 ± 0,02 |
– |
0,7 ± 0,03 |
– |
|
Hb |
125,5 ± 11,3 |
– |
70,2 ± 5,5* |
– |
|
Ht |
36,8 ± 1,02 |
– |
26,2 ± 1,4* |
– |
|
Лейк. |
5,6 ± 0,6 |
– |
7,8 ± 0,2 |
– |
|
ЭК |
Эр |
4,2 ± 0,2 |
3,5 ± 0,3* |
3,0 ± 0,2*,** |
2,7 ± 0,2*,** |
ЦП |
0,92 ± 0,02 |
0,8 ± 0,01 |
0,9 ± 0,02 |
0,8 ± 0,02 |
|
Hb |
125,5 ± 11,3 |
98,6 ± 7,4* |
85,2 ± 8,8*,** |
70,3 ± 6,9*,** |
|
Ht |
36,8 ± 1,02 |
30,2 ± 3,1* |
25,5 ± 2,2*,** |
19,2 ± 2,5*,** |
|
Лейк. |
5,6 ± 0,6 |
6,6 ± 0,4 |
7,6 ± 0,5 |
9,6 ± 0,3*,** |
Примечание. * – достоверно в сравнении с контролем; ** – достоверно в сравнении с исходным; *** – достоверно в сравнении с предыдущим сроком.
Установлено, что удельный вес разрушенных Эр в крови, излившейся в плевральную полость, в среднем, на 10–12 % больше, нежели чем в крови, собранной из брюшной полости, составляя 35,8 %.
Что же показал КК? Количество Эр. и ЦП снижается с опережающим темпом, чем остальные показатели (Hb, Ht, Лейк.), приравниваясь к параметрам крови, излившейся в плевральную полость в течение 6 ч, по экспериментальным материалам.
Таким образом, по данным КК и ЭК, в обеих группах в крови, излившейся, соответственно, в брюшную (1-я группа) и плевральную (2-я группа) полости, отмечается постепенное снижение количества Эр. Причем такое снижение более заметно во 2-й группе.
Итак, получается, что степень разрушаемости Эр в крови, собранной с плевральной полости превосходит таковую в крови, собранной из брюшной полости. Сказанное подтверждает и динамика сравнительного содержания Hb. В обеих группах отмечается синхронное снижение концентрации Hb. Однако заметно, что это происходит с опережающим темпом во 2-й группе.
Отсюда мы делаем заключение о том, что в крови, излившейся в плевральную полость, Hb снижается в большей степени, нежели в крови, излившейся в брюшную полость.
С учетом доказанности того, что Эр, как, впрочем, и другие форменные элементы крови, подвергаются разрушению за счет гемолитического воздействия серозных оболочек, надо полагать, что гемолитические свойства плевры превосходят таковые брюшинного покрова. Данное обстоятельство следует учитывать при проведении ИО РИК.
В табл. 3 приведена физколлоидная характеристика крови, излившейся в брюшную полость, в зависимости от сроков нахождения там.
Таблица 3
Параллели КК и ЭК физколлоидных показателей крови, излившейся в брюшную полость, в зависимости от сроков
Контроль |
Показатель |
3 мин |
2 ч |
6 ч |
КК |
Осм. резист. ЭР ( %) |
– |
0,2 ± 0,001* |
– |
Гемолиз, % к общ. Hb |
– |
6,8 ± 0,22* |
– |
|
Своб. Hb плазмы, мг % |
– |
8,4 ± 1,5* |
– |
|
МСН |
– |
28,2 ± 1,4 |
– |
|
МСНС |
– |
335,1 ± 32,6 |
– |
|
ЭК |
Осм. резист. ЭР ( %) |
0,6 ± 0,002 |
0,3 ± 0,001* |
0,3 ± 0,001* |
Гемолиз, % к общ. Hb |
3,3 ± 0,2 |
6,2 ± 0,65* |
12,5 ± 0,4*,** |
|
Своб. Hb плазмы, мг % |
1,2 ± 0,02 |
8,8 ± 1,3* |
25,2 ± 2,0*,** |
|
МСН |
28,7 ± 1,9 |
27,6 ± 2,8 |
28,7 ± 2,2 |
|
МСНС |
319,6 ± 22,3 |
326,6 ± 30,1 |
360,5 ± 16,4 |
Примечание. * – достоверно в сравнении с исходным показателем; ** – достоверно в сравнении с показателем предыдущей порции.
Как видно из табл. 3, в ЭК на фоне снижения количества Эр осмотическая резистентность их почти в 2 раза снижается в сроки 2 и 6 ч. Этот факт мы объясняли возможностью гемолитического воздействия брюшинного покрова, а также вероятным влиянием постепенно скапливающегося реактивного транссудата.
Было установлено, что на фоне не столь выраженного снижения количества Hb удельный вес свободного Hb плазмы резко возрастает уже через 2 ч и утраивается в промежутке 2–6 ч (Р < 0,05). Соответственно, от срока к сроку возрастает показатель гемолиза крови. Так, через 2 ч она возрастает до 6,2 ± 0,65 %, а еще через 4 ч – до 12,5 ± 0,4 %.
В нашем материале гемолиз крови, рассчитанный в отношении всего количества Hb, в сроки >6 ч составляет 12,5 %. Спустя даже 6 ч после образования гемоперитонеума концентрация свободного Hb не превышает 25 мг %. Однако следует учесть тот факт, что с течением времени осмотическая резистентность Эр заметно снижается.
Такова экспериментальная выверка. Каков же результат КК? Оказалось, что исследуемые показатели соответствуют двух часов параметру крови, полученные в ЭК.
Таким образом, при гемоперитонеуме кровь, излившаяся в брюшную полость, сохраняет в достаточной степени свою функцию в пределах наблюдения (2–6 ч) по ряду причин:
1. Удельный вес разрушенных Эр не превышает 25 %.
2. Удельный вес гемолизированной крови не превышает 12,5 %.
3. Концентрация свободного Hb не превышает 25 мг %.
В табл. 4 приведена физколлоидная характеристика крови, излившейся в плевральную полость, в зависимости от сроков нахождения там. Как видно из таблицы, в ЭК установлено, что в условиях постепенного снижения количества Эр в излившейся крови, осмотическая резистентность их резко снижается, соответственно, в 4 и 8 раза в сроки 2–6 ч (Р < 0,05 и Р < 0,05).
Таблица 4
Параллели КК и ЭК физколлоидных показателей крови, излившейся в плевральную полость, в зависимости от сроков
Контроль |
Показатель |
3 мин |
2 ч |
6 ч |
КК |
Осм. резист. ЭР ( %) |
– |
0,3 ± 0,001 |
– |
Гемолиз, % к общ. Hb |
– |
18,4 ± 0,5* |
– |
|
Своб. Hb плазмы, мг % |
– |
21,5 ± 2,1* |
– |
|
МСН |
– |
22,2 ± 2,6 |
– |
|
МСНС |
– |
345,4 ± 11,2 |
– |
|
ЭК |
Осм. резист. ЭР ( %) |
0,8 ± 0,003 |
0,2 ± 0,001 |
0,1 ± 0,001* |
Гемолиз, % к общ. Hb |
6,3 ± 0,3 |
13,1 ± 0,3* |
26,5 ± 0,3*,** |
|
Своб. Hb плазмы, мг % |
3,3 ± 0,03 |
18,2 ± 2,6* |
33,5 ± 4,2*,** |
|
МСН |
28,1 ± 2,2 |
28,4 ± 3,1 |
26,0 ± 2,8 |
|
МСНС |
326,5 ± 16,2 |
334,1 ± 18,7 |
366,1 ± 26,4 |
Примечание. * – достоверно в сравнении с исходным показателем; ** – достоверно в сравнении с показателем предыдущей порции.
Доказано, что градиент снижения осмотической резистентности Эр в 2–3 раза превышает таковое в крови, излившейся в брюшную полость.
Вот на таком фоне снижение количества Hb оказалось не столь выраженное, чем в крови, собранной из брюшной полости в эти же сроки исследования. В то же время установлено, что удельный вес свободного Hb плазмы и показатель гемолиза значительно выше, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (Р < 0,05 Р < 0,05).
Нами констатировано, что гемолиз крови, рассчитанный в отношении всего количества Hb, в сроки >6 ч составляет 26,5 ± 0,3 %, а количество свободного Hb составляет 33,5 ± 4,2 %, что в среднем на 10–15 % больше, чем таковые при гемоперитонеуме.
Итак, по нашим данным получается, что кровь, излившаяся в плевральную полость, сохраняет свои функции в пределах наблюдения (2–6 ч), но они менее полноценны, чем кровь, собранная из брюшной полости.
КК показал, что осмотическая резистентность Эр снижается в 3 раза, отмечается рост концентрации свободного Hb до 21,5 ± 2,1, а процент роста гемолиза составляет 18,4 ± 0,5 (Р < 0,05).
Итак, при определении хирургической и анестезиолого-реанимационной тактики во время операции следует учесть следующие обстоятельства:
1. Удельный вес разрушенных Эр. достигает 35,8 %.
2. Удельный вес гемолизированной крови составляет 26,5 %.
3. Концентрация свободного Hb достигает 33,5 %.
4. Осмотическая резистентность Эр. резко снижается уже через 2 ч.
Выше говорилось о том, что, безусловно, кровь, излившаяся в серозную полость, смешивается с реактивным выпотом, воздухом, которые, несомненно, отражаются на степени осмотической резистентности форменных элементов крови, в том числе и Эр.
Итак, представляет научно-клинический интерес сравнительная оценка физколлоидного состояния крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), в отличие от крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа).
В КК установлено, что осмотическая резистентность Эр резко снижается в обеих группах спустя 2 ч в среднем на 66 %. Если в ЭК через 2 ч этот показатель уменьшается в 3 раза в 1-й группе, то во 2-й группе – в более чем в 4 раза, в сравнении с исходным значением и более 2 раза в сравнении с предыдущим сроком наблюдения через 6 ч. В 1-й группе резистентность Эр, будучи сниженной в 2,2 раза через 2 ч остается на этом уровне до конца срока наблюдения (6 ч).
В КК выявлено постепенное и синхронное уменьшение величины Ht. Однако в крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), такое снижение наступает с опережающим и все более нарастающим темпом, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа).
КК показал, что процесс гемолиза крови, излившейся в плевральную полость изначально в 2 раза интенсивнее, чем это происходит в крови, излившейся в брюшную полость. Следовательно, в плевральной полости быстрее наступает гемолиз крови, чем в брюшной полости.
Таким образом, в плевральной полости создаются дополнительные условия для развития реакции гиперчувствительности, одним из проявлений, на наш взгляд, и являются агрегация и гемолиз Эр, а также других форменных элементов. Признаком того, что, прежде всего, разрушению подвергается Эр, является также удельный вес свободного Hb.
Оказалось, что в обеих группах процент свободного Hb с течением времени нахождения излившейся в соответствующие полости крови резко нарастает. Причем, во 2-й группе такая динамика наступает с опережающими темпами.
Таким образом, концентрация свободного Hb в крови, излившейся в плевральную полость (2-я группа), больше, нежели в крови, излившейся в брюшную полость (1-я группа). Однако если судить по сроку (2 ч), градиент увеличения его концентрации к концу срока наблюдения в 1-й группе более высокий, нежели чем во 2-й группе.
В ЭК было зафиксировано последовательное и плавное снижение ЦП, что было характерно лишь для крови, излившейся в брюшную полость, тогда как для крови, излившейся в плевральную полость, характерно резкое снижение этого показателя уже через 3 мин с момента кровотечения. Затем увеличение его почти до контрольного значения через 2 ч и вновь снижение к концу срока наблюдения до исходного своего значения. В КК такая динамика в двухчасовой срок подтверждается.
КК и ЭК показал, что если судить по значению ЦП, то оно было выше в 1-й группе, тогда как во 2-й группе превышение значения показателя было в сроки через 2 ч. Итак, несмотря на то, что уровень свободного Hb в крови, излившейся в плевральную полость, во все сроки превышал таковую в крови, излившейся в брюшную полость, ЦП оказывался сниженным.
МСН определяет среднее содержание Hb в отдельном Эр. и аналогичен ЦП, но более точно отражает синтез Hb и его уровень в Эр. В ЭК было установлено, что в самом начале кровотечения значение МСН в 1-й группе выше, чем таковое во 2-й группе.
КК показывает, что в дальнейшем происходит разнонаправленное изменение показателей. Если в 1-й группе его значение уменьшается, то во 2-й группе, наоборот, увеличивается.
В ЭК было установлено, что к концу срока исследования МСН в 1-й группе увеличивается и достигает своего исходного значения, тогда как во 2-й группе резко снижается более чем в 2 раза, в сравнении с показателем предыдущего срока.
Следовательно, по данным КК и ЭК среднее содержание Hb в Эр. в крови, излившейся в плевральную полость через 2 ч после начала кровотечения, оказывается больше, чем таковая в крови, излившейся в брюшную полость.
Возможно, что это обусловлено аэрацией крови в плевральной полости воздухом и сохранением достаточной гемоглобинсвязующей способности Эр. Между тем экспериментально подтверждено, что эта способность Эр истощается быстрее, нежели чем в крови, излившейся в брюшную полость.
Как известно, показатель МСНС отражает насыщение Эр Hb и характеризует отношение количества Hb к объему клетки. Клинический контроль и данные эксперимента показывают, что в обеих группах этот показатель синхронно возрастает. Причем, медленно в первые 2 ч и быстро к концу срока наблюдения.
Величина МСНС во 2-й группе была выше, чем таковая в 1-й группе. В сравнении с исходным значением в обеих группах этот показатель достоверно увеличивается через 6 ч с момента кровотечения в 2 раза. Итак, гемоглобин-насыщаемость Эр во 2-й группе выше, чем в 1-й группе. Причем в обеих группах гемоглобин-насыщаемость Эр синхронно нарастает.
Выводы
ККИ показали, что имеется четкая параллель КК и ЭК, свидетельствующая о релевантности экспериментальных и клинико-лабораторных методов исследования полостной крови. Установлено, что главная функция крови, собранной для ИО РИК, а именно транспорт О2 – сохраняется в достаточной степени. При исполнении ИО РИК следует учесть, что качество крови, собранной из плевральной полости, уступает качеству крови, собранной из брюшной полости. Такое состояние крови, излившейся в плевральную полость, объясняется рядом причин, главным из которых является более выраженное гемолитическое влияние плеврального покрова, изменяющее биохимию крови.
Библиографическая ссылка
Чынгышoва Ж.А., Чапыев М.Б. КОНТРОЛИРУЕМОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЛЕВАНТНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ГЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ФИЗКОЛЛОИДНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТНОЙ КРОВИ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2019. № 5. С. 77-82;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12742 (дата обращения: 04.05.2025).