Заболевания женщины закономерно сказываются на развитии и исходах беременности. Существенная роль среди экстрагенитальных заболеваний принадлежит гипертензивным состояниям, которые осложняют течение беременности в 5–15 % случаев [1]. Более того, гипертензивные состояния у беременной сопровождаются более высокими показателями перинатальной, младенческой и материнской смертности. По данным литературы [2], порядка 16 % мертворождений приходится на беременных с выявленными гипертензивными состояниями. В Российской Федерации артериальная гипертензия способствовала развитию мертворождения в 5,98 % случаев в 2010 г. и в 5,84 % в 2012 г. [3, 4].

Цель настоящей работы: изучить частоту и роль артериальной гипертензии в развитии ранней неонатальной смерти.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе данных, содержащихся в статистических формах А-05 Росстата по ранней неонатальной смерти новорожденных, то есть умерших в первые 168 ч после рождения, в Российской Федерации в 2012–2016 гг. Изученные статистические формы А-05 Росстата содержат сведения об отдельных заболеваниях и группах болезней, явившихся, согласно записям в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти, первоначальной причиной смерти. В формах А-05 Росстата имеются также сведения о четырех группах состояний, обусловивших или способствовавших наступлению смерти новорожденных. Вторая группа таких состояний, посвященная осложнениям беременности у матери, содержит, в частности, сведения о частоте выявления поражений новорожденного, обусловленных гипертензивными расстройствами, обусловленными беременностью (Р00.0 МКБ-10), и способствовавших ранней неонатальной смерти. Подобные поражения плода обусловлены состояниями матери, классифицированными, согласно указаниям Росстата в следующих рубриках Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) [5]:

● О11 – преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию;

● O13 – вызванная беременностью гипертензия;

● O14 – преэклампсия;

● O15 – эклампсия.

Анализ показателей данной группы и явился предметом настоящего исследования. Сравнительный анализ количественных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количества наблюдений. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным Росстата, в Российской Федерации с 2012 по 2016 гг. было зарегистрировано 27367 случаев ранней неонатальной смерти, что составило 31,9 % от общего числа наблюдений перинатальной смерти. При этом ежегодное количество новорожденных, умерших в первые 168 ч после рождения, уменьшилось на 41,0 % (с 6969 в 2012 г. до 4113 в 2016 г.).

Наряду с этим за 5 изученных лет общее число случаев ранней неонатальной смерти, где гипертензивные расстройства, обусловленные беременностью (Р00.0 МКБ-10), были расценены в качестве состояния, способствовавшего гибели новорожденного, составило 2279 (8,3 % от общего количества ранней неонатальной смерти). При этом важным положительным моментом следует считать не только ежегодное прогрессирующее снижение абсолютного количества таких наблюдений, но и относительной их доли среди всех наблюдений ранней неонатальной смерти (табл. 1). Действительно, абсолютное количество умерших новорожденных, у которых в свидетельствах о перинатальной смерти фигурировали сведения об артериальной гипертензии беременной, уменьшилось за 5 лет на 72,6 % (с 843 в 2012 г. до 231 в 2016 г.). Относительная же их доля таких умерших новорожденных среди всех наблюдений ранней неонатальной смерти снизилась с 12,1 % (в 2012 г.) до 5,6 % (в 2016 г.). Подобное состояние, несомненно, связано с улучшением диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных [6].

При анализе табл. 2 видно, что абсолютное количество случаев ранней неонатальной смерти при наличии гипертензии у беременной во все изученные годы преобладало среди новорожденных мальчиков. За 5 лет соотношение умерших мальчиков и девочек составило 58 % : 42 %. Относительная же доля наблюдений погибших мальчиков от общего числа умерших была выше в 2013, 2015 и 2016 гг.

Наряду с этим, абсолютное и относительное количество анализируемых наблюдений ранней неонатальной смерти преобладало в случае смерти в городской местности по сравнению с сельской местностью. Общее число таких погибших с 2012 по 2016 гг. составило 1359 (59,6 %) и 920 (40,4 %) в городской и сельской местности соответственно.

Весьма интересные особенности были выявлены при анализе показателей смертности в федеральных округах Российской Федерации (табл. 2). Наибольшие значения абсолютного и относительного количества наблюдений ранней неонатальной смерти при гипертензии беременной отмечаются в Северо-Кавказском федеральном округе. Согласно записям в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти, за 5 изученных лет было зарегистрировано 1115 таких случаев, что составило 48,9 % от всех аналогичных наблюдений в Российской Федерации и 23,6 % от всех случаев ранней неонатальной смерти в Северо-Кавказском федеральном округе. Столь высокие показатели количества умерших новорожденных при наличии гипертензии у беременной отмечались в основном в 2012 и 2013 гг. В 2014 и 2015 гг. их количество значительно снизилось, а в 2016 г. стало даже ниже среднего уровня по стране.

Обращают на себя внимание и показатели Дальневосточного федерального округа: общее количество новорожденных при наличии артериальной гипертензии у матери и умерших в первые 168 часов после рождения составило в 2012–2016 гг. 324, что составляет 14,2 % от всех аналогичных наблюдений в Российской Федерации и 21,0 % от всех случаев ранней неонатальной смерти в Дальневосточном федеральном округе.

Наиболее низкие ежегодные значения относительной частоты регистрации гипертензии беременной в случаях ранней неонатальной смерти отмечались, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., в Уральском федеральном округе (1,4 % в среднем за 5 лет) и Северо-Западном федеральном округе (1,6 %). В целом по Российской Федерации с 2012 по 2016 г. относительная частота гипертензии беременной в случаях ранней неонатальной смерти варьировала от 12,1 % до 5,6 % (табл. 2).

Для сравнения можно привести данные Росстата о числе умерших в раннем неонатальном периоде за 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные, родившиеся при сроке гестации 28 недель и более с массой тела 1000 г и более. Общее количество наблюдений ранней неонатальной смерти составило 4948, при этом гипертензия беременной фигурировала в 615 (12,4 %,) наблюдениях [7]. То есть внедрение новых критериев регистрации новорожденных сопровождалось уменьшением числа наблюдений ранней неонатальной смерти с наличием гипертензии у беременной.

При анализе данных Росстата за 2012–2016 гг. наиболее частой первоначальной причиной смерти новорожденных, умерших в первые 168 ч после рождения, являются так называемые респираторные нарушения, составляющие 43,4 % от всех случаев ранней неонатальной смерти. Второе место занимают врожденные аномалии развития (16,8 %) и третье место – заболевания из группы геморрагических и гематологических нарушений (14,1 %).

Гипертензия беременной как состояние, способствовавшее смерти новорожденного, чаще всего (в 12,0 % за 5 изученных лет) фигурировала в свидетельствах о перинатальной смерти новорожденных в результате заболеваний, входящих в группу эндокринных и метаболических нарушений (табл. 3). Второе место среди причин ранней неонатальной смерти, где имелась артериальная гипертензия беременной, занимают респираторные нарушения, где относительная ее частота (10,4 %) значимо выше соответствующих показателей среди всех новорожденных, умерших в первые 168 ч после рождения. На третьем месте стоят родовые травмы (8,7 %). При этом следует отметить, что в вышеуказанной группе эндокринных и метаболических нарушений гипертензия беременной чаще всего (в 17,1 % наблюдений) отмечалась при крайней незрелости плода (Р07.0,.2 МКБ-10). Однако последнее состояние, согласно указаниям Всемирной Организации Здравоохранения [5], не рекомендуется использоваться в качестве первоначальной причины смерти новорожденности при наличии других причин.

Кроме того, при анализе причин смерти новорожденных обращают на себя внимание некоторые ежегодные отличия (табл. 3). Так, в 2012, 2014 и 2015 гг. гипертензия беременных чаще всего (в 18,2, 14,1 и 7,7 % наблюдений соответственно) отмечалась в случаях смерти от эндокринных и метаболических нарушений. В 2013 г. она чаще фигурировала при респираторных нарушениях (в 11,8 %), а в 2016 г. – при родовых травмах (в 7,7 %).

Подобные отличия, видимо, отражают особенности патогенеза гипертензивных расстройств у беременной и танатогенеза новорожденных. Действительно, по данным литературы [8, 9], наличие гипертензии в период беременности характеризуется значительным ростом частоты развития гестационных и перинатальных осложнений. Артериальная гипертензия в основном сочетается с формированием плацентарной недостаточности, развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, задержки роста плода, бронхолегочной дисплазии [10–12]. При анализе перинатальных исходов беременных с гестационной гипертензией У.А. Ашуровой с соавт. [13] установлена более высокая частота встречаемости задержки роста плода, ишемически-гипоксических нарушений у новорожденных и случаев перинатальной смерти.

К сожалению, патогенез плацентарной недостаточности у женщин с гестационной артериальной гипертензией до конца не изучен. Согласно данным литературы, подобные наблюдения характеризуются развитием порочных кругов нарушений в системе мать – плацента, включающих в себя гипоксию и ишемию плаценты, дисфункцию и деструкцию эндотелия, дисбаланс проангиогенных и противоангиогенных факторов [14, 15]. Определенную роль в этих процессах, несомненно, играют и особенности повреждающих механизмов, обусловленные различными видами артериальной гипертензии [16].

Конечным итогом подобных нарушений являются нарушения циркуляции крови в структурах плаценты с развитием материнских и плодных стромально-сосудистых поражений [17, 18]. Такие нарушения закономерно приводят к прогрессирующей ишемии плаценты, а также внутриутробной гипоксии плода. Именно поэтому, на наш взгляд, основными причинами ранней неонатальной смерти, согласно имеющимся данным Росстата, явились состояния, входящие в группы метаболических и респираторных нарушений.

По данным С.В. Тараленко с соавт. [17], частота развития хронической плацентарной недостаточности на фоне гестационных гипертензивных расстройств достигает 60 %. При этом степень её проявлений, включая морфологические изменения плаценты, зависела от степени повышения артериального давления и изменений системы гемостаза.

Достаточно четким критерием плацентарной недостаточности считается допплерометрическая оценка маточно-плацентарного кровотока, позволяющая весьма своевременно определить степень риска развития ассоциированных с артериальной гипертензией гестационных осложнений, включая преэклампсию [19]. Анализ факторов риска гипертензивных расстройств, вызванных беременностью, позволяет уже в первом триместре определить пациенток с повышенным риском развития преэклампсии [20].

Однако следует учитывать, что при неадекватном медикаментозном контроле артериального давления у беременной повышается частота осложнений беременности и родов, а слишком интенсивное снижение артериального давления может сопровождаться уменьшением плацентарного кровообращения н нарушением развития плода [21].

Таким образом, гипертензивные расстройства, развивающиеся у женщины во время беременности, могут в свою очередь явиться причиной или способствовать развитию ряда осложнений, в том числе перинатальной смерти. На основании анализа данных Росстата по Российской Федерации за 2012–2016 гг., артериальные гипертензии беременных способствовали развитию ранней неонатальной смерти 2279 (8,3 %) новорожденных. При этом количество умерших новорожденных, у которых в свидетельствах о перинатальной смерти фигурировали сведения об артериальной гипертензии беременной, уменьшилось за 5 лет на 72,6 %. Абсолютное число случаев ранней неонатальной смерти при наличии гипертензии у беременной преобладало среди новорожденных мальчиков. Наиболее часто артериальная гипертензия беременной отмечалась в Северо-Западном федеральном округе и Дальневосточном федеральном округе. Чаще всего гипертензия беременной как состояние, способствовавшее ранней неонатальной смерти, фигурировала в свидетельствах о перинатальной смерти новорожденных в результате заболеваний, входящих в группу эндокринных и метаболических нарушений. На втором месте среди причин ранней неонатальной смерти, где указана артериальная гипертензия беременной, стоят респираторные нарушения.