В возникновении стоматита зубного ряда (СЗР) большое значение играет состояние здоровья пациента, уровень гигиены полости рта, соблюдение правил ухода за зубными протезами (ЗП).

Характер течения патологического процесса СЗР у больных, пользующихся съемными протезами – острый или хронический (ремиссия, обострение), форма клинических проявлений может изменяться от эрозивно-язвенной до язвенно-некротической и гиперпластической [5, 7, 10]. Основные причины возникновения СЗР обусловлены в большей степени местными факторами, исходящие непосредственно от базиса съемного протеза и материала, из которого он изготовлен. Это механические, термические, токсико-аллергические раздражители слизистой оболочки полости рта, проявляющие свое воздействие на фоне нарушений микробиоценоза и иммунологической резистентности ротовой полости, что в совокупности и определяет патогенетический механизм развития данной патологии [1, 3, 5]. Во многом реакция слизистой оболочки на съемный зубной протез зависит от индивидуальных свойств протезного ложа [11, 15].

Ряд исследователей отмечают наиболее важную роль в формировании патологического процесса в области протезного ложа нарушениям в гигиене полости рта и плохом уходе за зубными протезами [9, 13, 16].

Основными клиническими проявлениями СЗР являются катаральное воспаление, эрозии или изъязвления, пролежни и, как следствие, прогрессирующие расстройства гемоциркуляции и трофические нарушения в слизистой оболочке протезного ложа и прилежащих участках полости рта [3, 11]. На биохимическом уровне в тканях полости рта наблюдается усиление свободнорадикального окисления липидов [2, 6], изменение активности ферментов ротовой жидкости [3, 12]. Хроническое воспаление и деструктивные изменения в тканях протезного ложа оказывают неблагоприятное воздействие на весь организм в целом [4, 8], низкий уровень гигиены полости рта приводит к активизации патогенной микрофлоры полости рта и усиление ее патологического воздействия на степень тяжести и течение воспалительного процесса тканей протезного ложа [7, 11, 14]. Данный этиопатологический комплекс приводит к серьезным нарушениям процесса адаптации к съемным зубным протезам, их неудовлетворительной фиксации и стабилизации и, как правило, полному отказу пациента от съемного протеза.

Поиск новых способов и средств профилактики и лечения СЗР, повышающих уровень гигиены полости рта и способствующих скорейшей адаптации протезного ложа пациента к съемному протезу, безусловно, является своевременным и необходимым научным исследованием.

Все вышеизложенное определяет целесообразность и актуальность исследования, направленного на поиск и разработку новых способов определения уровня гигиены протезного ложа при стоматите зубных рядов для профилактики и лечения данного заболевания.

Цель исследования: оценить возможность определения уровня гигиены протезного ложа при стоматите зубных рядов с использованием цитологического метода для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 178 пациентов, постоянно пользующихся съемными зубными протезами, которым был поставлен диагноз "стоматит зубного ряда". В зависимости от уровня гигиены полости рта все больные были разделены на 4 группы – 1 контрольную и 3 основных. Контрольную группу составили пациенты, срок функционирования ортопедических конструкций у которых составлял от 1 до 3 месяцев, 1, 2 и 3 группу – пациенты со сроком функционирования ортопедических конструкций до 1 года, от 1 до 3 лет и свыше 3 лет соответственно. При первичном клиническом обследовании, после опроса больного, сбора анамнеза, объективного обследования мягких и твердых тканей полости рта (ПР) и протезного ложа (ПЛ), рентгенологического исследования, проводили забор клинического материала (отпечатков с десны в области ПЛ). Подсчет клеточных элементов проводили под микроскопом при увеличении х1000 (иммерсия), с помощью окуляров х100 и объектива х10.

Забор цитологического материала проводили с помощью мишени – клиновидного фрагмента резинки-ластика с размером в узкой части не более 1 мм. Мишени хранились в чашках Петри, залитых 50% раствором этилового спирта. Перед изготовлением отпечатков мишень высушивали струей из воздушного пистолета, затем легким прижатием к исследуемому участку забирали цитологический материал и переносили его в виде отпечатков на обезжиренное предметное стекло. На предметное стекло наносили следующую информацию: Ф.И.О. пациента; зубную формулу; разметку на квадранты, промаркированные в соответствии с областью забора материала. При взятии материала одна сторона мишени прикладывалась к поверхности протезного ложа, а другая к поверхности протеза. Пациентам было рекомендовано чистить зубы не менее чем за 3-4 часа до назначенного исследования. Отпечатки брали с язычной поверхности из области прилегания слизистой оболочки к протезу. Стекло высушивали на воздухе, фиксировали и окрашивали по методике Романовского-Гимзы.

Для оценки состояния гигиены полости рта использовался цитологический показатель гигиены (Григорьян А.С. с соавт., 2004), модифицированный нами для оценки наличия и количественной характеристики зубного налета в цитограммах при микроскопическом исследовании отпечатков с протезного ложа. Наличие зубного налета и микроорганизмов в одном поле расценивалось как 1 балл, отсутствие – 0 баллов. Сам индекс определялся как частное от деления суммы баллов на количество обследованных. Значения цитологического показателя гигиены протезного ложа (ЦПГПЛ) от 0 до 1 свидетельствовало о хорошей гигиене, от 1 до 2 – удовлетворительной и свыше 2 – неудовлетворительной.

Подсчет клеточных элементов проводили при увеличении х1000, иммерсия. Цитологическое исследование отпечатков с области протезного ложа и зубных протезов проводили через 1, 2 и 3 месяца. На каждом этапе определяли цитологический показатель гигиены протезного ложа.

Определение у пациентов уровня гигиены проводили с помощью упрощенного индекса зубного налета Approximal Plaque-Index (API) (D.E.Lange, H.Chr.Plagmann et al, 1977) и индекса зубного налета (PI) по Турески (S.Turesky, 1970). Статистическая значимость полученных результатов (p) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретация на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Для определения силы и направления корреляционной связи применяли метод ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались различия между группами при p<0,05. Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Исходные значения ЦПГПЛ контрольной группы составили 2,56±0,07, что соответствовало показателю неудовлетворительной гигиены полости рта. Исходные значения ЦПГПЛ в 1 группе (срок функционирования ортопедических конструкций до 12 месяцев) указали на удовлетворительную гигиену полости рта, значение составило 1,88±0,04 балла, неудовлетворительную гигиену полости рта во 2 группе (срок функционирования ортопедических конструкций 1-3 года) и 3 группе (срок функционирования ортопедических конструкций более 3-5 лет), составили, в среднем, 2,36±0,04 и 3,05±0,04 балла соответственно. Критерии уровня гигиены полости рта по значениям ЦПГПЛ совпадали с критериями уровня гигиены по значениям гигиенических индексов.

В ходе цитологического исследования был произведен подсчет сегментоядерных нейтрофилов. При первичном исследовании в контрольной группе среднее число лейкоцитов в поле зрения было 17,27±2,78, в 1 группе среднее число лейкоцитов было в диапазоне от 2,8±0,14 до 4,13±0,29, во 2 группе от 11,33±1,14 до 12,80±1,12, в 3 группе - от 30,83±4,84 до 34,43±2,3 (табл. 1).

Для выявления взаимосвязи между гигиеническим состоянием ортопедических конструкций и количеством лейкоцитов, был проведен корреляционный анализ, сильная положительная корреляция наблюдалась между показателями гигиенических индексов и количеством лейкоцитов во всех исследуемых группах из чего следует, что количество лейкоцитов четко взаимосвязано с гигиеническим состоянием ПЛ и всей полости рта.

Анализ цитологического исследования выявил, что в норме основными клетками цитограмм отпечатков с ПЛ являются: базальные клетки, плоскоэпителиальные клетки поверхностных слоев многослойного плоского неороговевающего эпителия, плоскоэпителиальные клетки глубоких слоев эпителия слизистой оболочки полости рта, ядросодержащие клетки поверхностного слоя эпителия, чешуйки (ороговевшие клетки, лишенные ядра). Также в норме присутствуют в небольшом количестве сегментоядерные нейтрофилы и моноциты. При хорошей гигиене полости рта и ЗП отмечается от 0 до 5 сегментоядерных нейтрофилов в поле зрения, одиночные лимфоциты, незначительное количество смешанной флоры.

Таблица 1

Динамика количества сегментоядерных нейтрофилов в зоне ПЛ в разные сроки функционирования ортопедических конструкций (M ± m)

Примечание: t – критерий Стьюдента при сравнении с исходными значениями ; p1 –показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями через 1 месяц; p2 –показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями через 2 месяца; p3 –показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями через 3 месяца; ∆х - доверительный интервал.

При удовлетворительной гигиене полости рта в цитограммах отпечатков отмечается присутствие зубного налета и микробное контаминирование цитоплазмы эпителиальных клеток, в виде мельчайших базофильных частиц. Нарастает количество сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов. В цитограммах отмечается от 5 до 15 сегментоядерных нейтрофилов в поле зрения. При неудовлетворительной гигиене полости рта в цитограммах отпечатков появляются фагирующие клетки (сегментоядерные нейтрофилы или моноциты). В большом количестве появляются элементы гриба Candida, клубни лучистых грибов Actinomycetales – образуют мицелий – нетевидные переплетающиеся клетки, Leptotrichia buccalis –прямые или слегка изогнутые грамотрицательные палочки, облигатные неспорообразующие анаэробы, Entamoeba gingivalis. В цитограммах насчитывают от 15 до 40 сегментоядерных нейтрофилов.

При клинических признаках стоматита зубных рядов в цитограммах отпечатков отмечалось нарастание дистрофических изменений клеток плоского эпителия, пласты полуразрушенных лимфоидных элементов (рис. 1, 2). Резко возрастает число сегментоядерных нейтрофилов до 60 -70 в поле зрения, мононуклеаров (рис. 3). Наличие в цитограммах клеток плоского эпителия, контаминированных микроорганизмами, служит признаком плохой гигиены полости рта и указывает на высокий риск развития воспалительных процессов в зоне протезного ложа.

Анализ цитограмм отпечатков показал, что между выраженностью воспалительного процесса в зоне протезного ложа и увеличением численности сегментоядерных нейтрофилов, мононуклеаров, контаминированием клеток микроорганизмами, наличием в цитологических препаратах зубного налета, бактериальных скоплений в отпечатках имеется четкая связь: нарастание числа указанных клеток отражает степень воспалительного процесса в области ПЛ.

Рис. 1. Цитограмма. Протезное ложе с клиническими признаками стоматита (эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки). Эпителиальная клетка, пласт полуразрушенных лимфоидных элементов. Окраска по Романовскому-Гимзе. Иммерсия. Увеличение х400

Рис. 2. Цитограмма. Протезное ложе с клиническими признаками стоматита (эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки). Дистрофические изменения клеток плоского эпителия, клубни лучистых грибов Actinomycetales. Окраска по Романовскому-Гимзе. Иммерсия. Увеличение х400

Рис. 3. Цитограмма. Протезное ложе с клиническими признаками стоматита (эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки). В зоне видимости - мононуклеары, entamoeba gingivalis, сегментоядерные нейтрофилы, элементы гриба Candida. Окраска по Романовскому-Гимзе. Иммерсия. Увеличение х400

Таким образом, цитологический метод позволяет достаточно точно оценить гигиеническое состояние полости рта в области протезного ложа, в этой связи состав клеточных элементов протезного ложа имеет важное диагностическое значение для определения тактики проведения лечебно-профилактических мероприятий при стоматите зубных рядов.