Острая кишечная непроходимость, вызванная желчным камнем, встречается у 0,2-0,5 % больных, страдающих заболеванием желчевыводящих путей, и частота их с каждым годом растет. Это обусловлено ростом числа лиц, страдающих желчнокаменной болезнью, длительным консервативным лечением данной патологии, а также увеличением продолжительности жизни населения [1, 2, 3].
Клинические проявления желчнокаменного илеуса могут быть разнообразными и зависят от уровня обтурации, величины конкремента и изменений в стенке кишки. Так, в зависимости от локализации, выделяют три вида желчнокаменной кишечной непроходимости: пилородуоденальную, тонкокишечную и реже – толстокишечную [5, 8].
Пилородуоденальная окклюзия, или синдром Бувере, развивается при ущемлении камня в области привратника или дуги ДПК. В мировой литературе таких случаев известно менее 100 [4, 5, 7].
Правильный диагноз при первичном обращении к врачу до операции устанавливается в редких случаях, в подавляющем большинстве на операционном столе [6, 8]. В качестве иллюстрации представляем три клинических наблюдения, которые встретились в нашей практике.
Первый случай. Женщина 62-х лет в марте 2012 года была госпитализирована во второе хирургическое отделение БСМП г. Красноярска с жалобами на слабость, похудание, рвоту пищей с горечью и неприятным запахом, частую отрыжку. Считает себя больной около 7-8 лет, когда сначала появились периодические умеренные боли в эпигастрии и правом подреберье после приема острой и жирной пищи, а затем стали постепенно нарастать вышеперечисленные жалобы. До этого периода, около 7 лет назад выполнила УЗИ, где выявили камни в желчном пузыре. Предложенную операцию делать отказалась и в последующем к врачам по этому поводу не обращалась. В настоящее время из-за дискомфортного общего состояния обратилась к участковому терапевту, где при эндоскопическом обследовании был выставлен диагноз – стеноз привратника, не исключается опухолевой этиологии.
При объективном осмотре больной отмечалась незначительная болезненность в эпигастрии, где определялся конгломерат мягко-эластичной консистенции, а при аускультации данного места – шум плеска. При рентгенологическом обследовании желудка – стеноз выходного отдела до 0,5 сантиметров в диаметре. На ФГС – слизистая желудка розовая, при контакте кровоточит. Со стороны общего анализа крови и биохимического анализа крови имелись незначительные нарушения. После кратковременной подготовки больная оперирована. На операции: желудок деформирован. В подпечёночном пространстве- конгломерат, состоящий из желчного пузыря, сальника, антрального отдела желудка и ДПК. Тощая кишка спавшаяся. При попытке выделить желчный пузырь вскрылась фистула с ДПК в области ее дуги, где находился камень желчного пузыря, перекрывающий просвет ДПК (рисунок). Произведена холецистэктомия, резекция антрального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Послеоперационное течение гладкое, была выписана на амбулаторное лечение.
Камень желчного пузыря, обтурирующий просвет ДПК
Второй и третий случаи определяют закон «парности». Это женщины 80-ти и 59-ти лет, поступившие в хирургическое отделение в апреле и мае 2013 года. Доставлены скорой помощью с диагнозами: у первой – «острый живот», у второй – острая кишечная непроходимость.
Больная 80-ти лет заболела за сутки до поступления: боль в животе, рвота, слабость, тахикардия, акроцианоз. Объективно: язык сухой, живот не вздут, болезненный при пальпации в верхних отделах, перистальтика кишечника слабая, шума плеска нет, рвота с примесью желчи. Из анамнеза установлено, что более 10-ти лет страдает желчнокаменной болезнью. На обзорной рентгенографии картина высокой тонкокишечной непроходимости. Оперирована по экстренным показаниям. На операции обнаружено инородное тело в тонкой кишке сразу ниже связки Трейца 7х5х4 сантиметра, обтурирующее ее просвет. Произведена энтеротомия, удален желчный камень. Послеоперационный период без осложнений.
Аналогичный случай у третьей больной 59-ти лет, страдавшей доказанной желчнокаменной болезнью 6 лет. Каких-либо характерных симптомов не было. Рентгенологическая картина аэрохолии. На операции обнаружена обтурация кишки желчным камнем в 50-60 сантиметрах от связки Трейца; конкремент удален. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, следует напомнить, что желчнокаменная кишечная непроходимость не такое уж редкое заболевание, клинические проявления которой зависят от уровня обтурации желудочно-кишечного тракта и величины камня. Операцией выбора может быть энтеротомия с холецистэктомией или энтеротомия с удалением инородного тела без разобщения билиодуоденального свища.