Время и новая диагностическая техника неумолимо заставляют размышлять о том, какой должна быть структура (отдел) для лечения и профилактики социально значимой болезни – остеопороза, от которой страдают очень многие возрастные группы. Количество таких людей по самым скромным подсчетам в России сегодня 44 млн (в мире всего 200 млн) и их число с каждым новым годом будет возрастать на 1 млн человек. Стихийно проводимое сейчас лечение остеопороза отдельными разрозненными группами врачей в разных лечебных учреждениях также бесперспективно. Целеустремленная работа в научном аспекте была одним из направлений работы Центра Илизарова. Этим в последние 40 лет занимались только мы, так как были оснащены самым современным диагностическим оборудованием и результаты исследований опубликовали в центральной печати (1180 работ), а затем данные свели все вместе и представили в 9 монографиях [1-9], которые на Парижском книжном форуме в 2015 и 2016 годах удостоены золотых медалей. Эти данные дают основание высказать суждение о том, какой должна быть оптимальная структура отдела остеопороза в научном центре и крупных лечебных учреждениях Минздрава РФ, чтобы все специалисты были вместе и не нужно было стоять в очередях в разных отделах и даже обращаться в другие учреждения.
Вначале следует сказать, что у нас в России нет ни одного врача, в дипломе которого было бы написано «врач по остеопорозу». Я поднимал этот вопрос на II Международной конференции «Илизаровские чтения» в присутствии большого числа иностранцев, а затем, когда Министр здравоохранения сказала, что у нас переизбыток врачей, то в письме ей я написал: так давайте хотя бы одного врача переподготовим на специальность «врач по остеопорозу». Но ответа не последовало, так как в руководящих структурах Минздрава бытует старое представление о том, что такое остеопороз и как его лечат. А пришедших больных c жалобами на остеопороз традиционно лечит врач-терапевт с помощью указаний больному: вот препарат кальция очень известной фирмы, он недорогой и обезболивающее c с (подает больному): несколько дней нужно попить. Попьете как указано в инструкциях и все пройдет. Такому способу лечения терапевты очень рады, так как распространители препаратов от разных фирм заваливают их препаратами кальция и за каждую проданную пачку терапевт получает стабильное вознаграждение. Лучшей работы для терапевта ничего и не может быть! Даже в нашем центре (Илизарова) один из руководителей, которого мы обследовали на костном денситометре и сказали ему, что обнаружили остеопороз в позвоночнике, он ответил бодрым жизнеутверждающем голосом: «Какой пустяк – остеопороз, зайду сегодня в аптеку, куплю какой-нибудь препарат кальция, недельку (!) попью и все пройдет» (в центре Илизарова вначале очень любили всякого рода догмы. С ними ведь легко: бросил догму и отвяжись (!) больной). Примитивное представление об остеопорозе и до сих пор бытует: покупай в аптеке препарат кальция и пей на здоровье! Больше тебе ничего не нужно. Вот перелом, как симптом остеопороза, это уже другое дело: лечение оплачивает Минздрав (первые 14 дней). Многие сотрудники и не понимают того, что перелом свидетельствует о том, что у больного остеопороз средней тяжести, а если случится еще один – второй перелом – это уже остеопороз тяжелой формы. Лечащие остеопороз врачи не знают и не хотят знать (это не их работа!), что остеопороз нарушает функции многих органов и даже является стресс-фактор для гиперплазии предстательной железы [3-6, 7].
На сегодня некоторые врачи постепенно начинают понимать, что переломы у пожилых и старых людей происходят в основном вследствие недостаточной минеральной плотности костей скелета. Вроде бы раз так, то и назначай препараты кальция. Но оказалось, что желаемого результата нет. Вместо этого во всем мире отмечают рост числа инфарктов и инсультов. Почему? Причем тут эти болезни? Оказалось, что у таких больных недостаточно функционирует путь доставки минералов и других веществ из интерстициального пространства, где оказываются минералы после перехода через стенку капилляра, в кость. Почему? Недостаточна или полностью отсутствует микрофибрилляция мышечных волокон (пожилые и старые люди чаще сидят и мало двигаются). А природа предусмотрела только один путь перемещения минералов и питательных веществ из интерстициального пространства в кость – за счет энергии микрофибрилляции мышечных волокон. Энергия этих сокращений и доставляет в норме все вещества к месту перелома. И второе очень важное для понимания условие: у пожилых и старых людей пришедшему кальцию не на что отложиться – в соответствии с возрастом и остеопорозом уже разрушена трабекулярная ткань кости и все наши усилия по доставке минералов бессмысленны. Они остаются в интерстициальном пространстве и начинают минерализовать стенки кровеносных сосудов. Значит все нужно было начинать своевременно. В какое время? Где начало? А оно на первой ступеньке лестницы в ЗАГС: подойдя к столу заполнения документов о регистрации брака, молодожены должны показать друг другу справку о том, что у них в скелете нормальное количество минералов. Поэтому мы (Свешников А.А.) в ЗАГСЕ очень давно (30 лет назад) начали размещать объявление на столе регистрации браков куда нужно обращаться (к нам, в центр Илизарова) для определения на костном денситометре величины минеральной плотности костей скелета. Таким способом мы обследовали до регистрации брака 2800 молодых людей. Были и несколько будущих пар. Но потом стало портиться оборудование. Основные детали заменили. А на замену кабелей денег не хватило. И все на этом заглохло. Людей, работавших на приборе, стали разгонять, прибор списали. Вы спросите: а почему нужно делать это обследование? Ответ: если у молодоженов нормальное количество минералов в скелете, значит и у ребенка все будет в порядке. А если у родителей их окажется мало, значит родителям следует некоторое время попить минералы до нормы. Вот так логично мы начинаем подходим к тому, что нужен единый отдел, а в нем отделение профилактики остеопороза, в котором контролируют все от начала рождения и до старшего возраста. А не так, как сейчас: человек сидит и ждет, когда произойдет один перелом, затем второй. Этим должно заниматься отделение профилактики остеопороза.
А структурно как должен быть оформлен отдел остеопороза?
Первым на пути при поступлении пострадавшего должно быть отделение кардиологии и здесь же находится анестезиолог. Здесь оценивается состояние сердечно-сосудистой системы, возможность проведения операции и способ анестезии. Рядом операционные (их число зависит от числа операций в день).
Из операционной больной поступает в отделение травмы (палаты для мужчин и для женщин) с достаточным числом туалетов для больных и персонала. Пожилые мужчины страдают от гиперплазии предстательной железы и нарушения функций почек. Поэтому рядом отделение урологии. Оно же проводит удалением гиперплазированной предстательной железы, которая препятствует нормальной уродинамики. При существенных нарушениях уродинамики это длют в помощь областному здравоохранению (сейчас многолетние очереди в связи с большим числом осложнений и трудностями при уходе).
Далее находится отделение замещения дефектов и уравнивания длины врожденно укороченных конечностей.
Следующее – подразделение отдела – отделение исправления деформаций костей для взрослых (две палаты для мужчин и две для женщин).Рядом – отделение для детей (две палаты для мальчиков и две для девушек). Это отделение может располагаться и вдалеке, чтобы не мешали отдыхать взрослым больным.
Затем должно быть отделение реабилитации с врачом – гинекологом для восстановления менструального цикла, а также врач для восстановления половой функции у мужчин.
Далее перевязочные для мужчин, женщин и для детей.
Комната для исследований крови, мочи и т.д.
Обязателен кабинет стоматолога – исключить ворота инфекции.
В каждом отделении должно быть достаточное число туалетов для взрослых (м и ж) и детей.
При такой структуре, коль болезнь одна, то и все, кто ее лечат, должны быть в одном отделе, а не разбросаны по всему институту (центру). И никаких очередей при переходе от одного врача к другому не будет.
Миф о том, что больной с аппаратом через 14 дней выписывается на амбулаторное наблюдение – это миф. Раз больного выталкали из отделения, он уже никому не нужен. Следить за ним некому. Возить его на осмотры некому. С аппаратом на бедре ездить в автобусе – невозможно. Если больной и приедет, ему нужно стоять в очередях в поликлинике. Туалетов не хватает и они не приспособлены для большинства больных.
Можно предположить, что в отделении реабилитации у кого-то будет бригада для транспортировки больных на медосмотры. Но это нереально, особенно зимой. Дешевле будет, если больной лежит в отделении, чем его несколько месяцев кто-то будет возить в институт.