Многие отечественные и зарубежные ученые считают, что беременность после искусственного аборта независимо от методики его выполнения протекает с частыми отдаленными осложнениями – бесплодием, воспалительными заболеваниями матки и придатков [2, 9, 13, 15, 26, 27].
По мнению большинства авторов, артифициальный аборт независимо от метода – хирургический или медикаментозный, достоверно отягощает течение последующей беременности, родов, послеродового периода [7, 14, 18].
Согласно работе Т.Н. Мельник (2009), несмотря на то, что медикаментозное прерывание беременности на ранних сроках имеет минимальное негативное влияние на здоровье женщины, являясь альтернативой кюретажу, достоверных сведений о влиянии на течение и исходы последующей беременности недостаточны [10, 16].
Вместе с тем, по данным ряда зарубежных авторов риск осложнений последующей беременности у женщин с искусственным прерыванием в анамнезе не выше, чем в популяции [32, 43, 44]. Klemetti R. (2012) указывал на причинно-следственную связь с такими факторами как срок и метод прерывания беременности, наличие экстрагенитальных заболеваний, течение послеабортного периода и т.д. [32]. Также зарубежными авторами отмечена зависимость частоты осложнений последующей беременности только при наличии в анамнезе двух и более абортов [32].
В структуре осложнений гестации при наличии в анамнезе искусственно прерванной беременности абсолютно преобладали невынашивание и недонашивание [1, 7, 17, 19, 40]. Как указали многие авторы, наиболее частым осложнением гестации у первородящих женщин с абортом в анамнезе не зависимо от его варианта является угроза досрочного прерывания беременности. В ходе исследования А.К. Боронбаева (2011) данное осложнение диагностировано практически в равной степени у первородящих женщин с хирургическим абортом (ХА), или медикаментозным абортом (МА) или вакуумным абортом (ВА) в анамнезе (46,5 %, 44,2 % и 44,8 % соответственно) [1].
В своем исследовании О.М. Колесникова (2013) продемонстрировала аналогичные данные. МА в анамнезе, равно как ХА, достоверно увеличивает частоту угрозы невынашивания и недонашивания при последующей беременности. Таким образом, у женщин, беременность которых завершилась искусственным абортом независимо от того хирургическим, медикаментозным или вакуумным методами, последующая гестация достоверно чаще осложняется угрозой ее досрочного прерывания [7].
Рядом отечественных авторов отмечено, что риск преждевременных родов у женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5–4,0 раза выше, чем у первобеременных [1, 4, 22]. Вместе с тем некоторые зарубежные авторы согласны с этим отчасти, связывая преждевременные роды только с травматичными абортами [34, 35, 41]. Как отмечается в ряде исследований, причиной недонашивания беременности у женщин, прервавших беременность искусственным абортом, может являться не только истмико-цервикальная недостаточность, но и первичная плацентарная недостаточность (ПН) вследствие дистрофических изменений эндометрия и гормональных расстройств, вызванных искусственным прерыванием беременности [22, 37, 38].
Анемию как осложнение гестации одинаково часто диагностируют у первичнородящих повторнобеременных (ППБ) и первобеременных [1, 7, 8, 24]. Так, О.М. Колесниковой (2013) также не выявлено статистически значимых различий в частоте анемии у первородящих женщин, перенесших аборт независимо от его варианта (хирургического или медикаментозного) в сравнении с первобеременными [7].
При изучении частоты преэклампсии у ППБ отмечены крайне разноречивые данные [23, 31]. Так, по данным иностранной и отечественной литературы, выявлена зависимость частоты преэклампсии у женщин с наличием в анамнезе искусственного аборта, связанная с нарушением адаптационных механизмов при вновь возникающей беременности [3, 22, 36]. В то же время в других работах не выявили достоверных различий в частоте развития преэклампсии у ППБ в сравнении с первобеременными [1, 7]. Так, преэклампсия диагностирована у каждой пятой женщины с любым видом аборта в анамнезе (хирургический/медикаментозный/вакуумный).
В основе большинства перинатальных и ряда акушерских осложнений лежит ПН. Как свидетельствуют многочисленные исследования, в результате изменений условий для имплантации яйцеклетки после искусственного аборта формируется первичная ПН, которая приводит к синдрому задержки роста плода (СЗРП) [6, 12, 22, 29]. В свою очередь, СЗРП не только формирует перинатальную смертность (до 44 %) и перинатальную заболеваемость (100 %), но и является фактором риска короткой и плохой жизни [22, 25, 35]. По данным исследования А.К. Боронбаева (2011), ПН и СЗРП выявлены у каждой третьей женщины с абортом в анамнезе независимо от характера прерывания беременности (32,5 % – после ХА, 39,5 % – после ВА и 36,2 % – после МА) [1]. Таким образом, по мнению А.К. Боронбаева (2011), ХА, МА и ВА в равной степени способствуют развитию ПН у ППБ [1].
Однако, согласно данным О.М. Колесниковой (2013), ПН была диагностирована у 51 % женщин с ХА, что в 1,6 раза чаще в сравнении с женщинами с МА в анамнезе – 32,2 %. СЗРП встречается практически одинаково часто у первородящих после ХА и МА (13,5 % и 9,2 %), что достоверно чаще в сравнении с первобеременными (4,5 %) [6, 7].
Искусственное прерывание беременности, приводя к изменению реактивности матки, плацентарной площадки вследствие нарушений в нервно-мышечном аппарате матки, может быть причиной возникновения осложнений в родах [1, 7, 22]. Согласно мнению ряда авторов, у ППБ в сравнении с первобеременными в 2,0 – 2,5 раза возрастает вероятность развития аномалий родовой деятельности [1, 7]. По данным А.К Боронбаева (2011), аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей женщины с ХА в анамнезе (30,2 %) [1]. В исследовании О.М. Колесниковой (2013) также отмечено, что у ППБ аномалии родовой деятельности чаще развивались в сравнении с первобеременными [7]. Обращает на себя внимание то, что выявлена коррелятивная достоверная зависимость от варианта прерывания беременности.
Так, аномалии родовой деятельности регистрировались у каждой пятой женщины после ХА (21,9 %) и у каждой девятой – с МА (11,5 %) [7]. Зарубежные авторы также сходятся к мнению, что искусственное прерывание беременности повышает риск аномалий родовой деятельности [33].
Многими исследователями отмечен более высокий процент абдоминального родоразрешения у ППБ. У данного контингента женщин в 2,0 – 3,0 раза чаще выявляется необходимость оперативного вмешательства [1, 7, 28]. Согласно результатам анализа, произведенного А.К. Боронбаевым (2011), абдоминальному родоразрешению подверглись 27,9 % женщин после ХА, 19,0 % – после МА и 30,2 % женщин с ВА в анамнезе [1]. По данным О.М. Колесниковой (2013), частота абдоминального родоразрешения путем операции кесарева сечения была достоверно выше у первородящих женщин с абортом в анамнезе [7]. Также прослеживается корреляционная зависимость от варианта проведенного аборта. Так, каждая третья женщина с ХА в анамнезе (29,2 %) подвергалась абдоминальному родоразрешению, в то время как частота операции кесарева сечения у женщин после МА составила 18,4 %.
У ППБ отмечено неблагоприятное течение последового и послеродового периодов вследствие дистрофических изменений эндометрия, перенесенного воспалительного процесса, нарушения нервно-мышечного аппарата матки, реактивности плацентарной площадки после искусственного прерывания беременности в особенности хирургического метода [1, 7, 42].
Среди осложнений послеродового периода плотное прикрепление и дефект плаценты, а также гипотоническое кровотечение диагностированы у 10,4 % рожениц с ХА в анамнезе, что в 3,0 раза чаще в сравнении с женщинами, прервавшими беременность МА, и в 4,5 раза чаще в сравнении с первобеременными [7]. Плаценты у рожениц с искусственным прерыванием беременности в анамнезе характеризовались нарушением проницаемости соединительной ткани, увеличением количества инфарктов плацент в сравнении с первобеременными [1, 7, 37]. При обследовании плацент у женщин с ХА в анамнезе отмечены распространенные воспалительные изменения, нарушения кровообращения, диссоциированное развитие ворсинчатого дерева и незначительные компенсаторные процессы. В отличие от женщин с ХА, плаценты женщин после МА характеризовались умеренно выраженными воспалительными изменениями, нарушением созревания ворсинчатого хориона и многообразием компенсаторно-приспособительных процессов [7].
Большинство авторов обратили внимание на неблагоприятное влияние искусственного прерывания беременности не только на течение последующей гестации и родов, но и на плод. Аборт является причиной снижения средних показателей массы новорожденного. Как отмечено рядом авторов это связано с недонашиванием беременности, задержкой роста плода, которая встречается в 1,5-2,0 раза чаще у ППБ в сравнении с первобеременными [11, 22, 39]. Показано, что неблагополучно протекающие беременность и роды у первородящих с искусственным абортом в анамнезе оказывают влияние на течение периода адаптации новорожденного в большей степени в сравнении с первобеременными [22].
При оценке состояния новорожденных патологические синдромы в раннем периоде постнатальной адаптации диагностированы у каждого третьего ребенка от матерей с искусственным абортом в анамнезе (для сравнения, у каждого пятого, рожденного в результате первой беременности) [7]. Новорожденные от матерей с артифициальным абортом в анамнезе, независимо от того хирургическим или медикаментозным, достоверно чаще рождались с признаками задержки роста плода в сравнении с первобеременными [7]. Новорожденные от матерей с искусственным прерыванием беременности достоверно чаще имели нарушения периода ранней постнатальной адаптации. Так, асфиксия средней степени тяжести отмечена в 3,0 раза чаще у новорожденных от матерей с искусственным абортом в анамнезе в сравнении с рожденными детьми в результате первой беременности, нарушение мозгового кровообращения I-II ст. (смешанного генеза) в 2,3 раза чаще отмечалось у рожденных от матерей после ХА и МА в сравнении с рожденными от первобеременных [10]. Как предполагают многие авторы, первичная ПН после аборта приводит к снижению компенсаторно-приспособительных реакций и оказывает негативное воздействие не только на плод, но и на его постнатальное развитие [22].
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что наличие искусственного аборта в анамнезе матери достоверно увеличивает риск развития хронической ПН, СЗРП, приводя к росту перинатальной смертности и заболеваемости [22]. Рядом отечественных авторов также отмечено, что перинатальная смертность в группе первородящих женщин с искусственным абортом в анамнезе в 1,5 раза выше, чем у первобеременных [1, 7, 22, 25]. Вместе с тем анализ зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии достоверных различий в показателях заболеваемости и смертности в группах, рожденных от первой беременности и от повторных [30, 42]. Так, E. Sheiner c соавт. (2012), считают, что клиническое и неврологическое состояние детей не зависит от наличия искусственных абортов в анамнезе матери и заболеваемость у них примерно одинаковая [42]. O.E. Iversen с соавт. (2013) также отметили отсутствие риска врожденных аномалий развития, родовой травмы, асфиксии новорожденного и неонатальной смертности после искусственного аборта матери [30].
В результате изучения данных об изменениях в фетоплацентарном комплексе и сопоставления их с течением беременности установлено, что признаки хронической ПН среди первородящих с искусственным абортом в анамнезе встречаются достоверно чаще, чем у первобеременных. По данным ряда авторов, у первородящих женщин с абортом в анамнезе хроническая ПН диагностирована в 25,0–30,0 % случаев, а СЗРП – в 5,0–9,0 % случаев [1, 6, 9, 22].
Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что не всегда в должном объеме удается добиться профилактики и коррекции с помощью только медикаментозной терапии [5, 20, 21]. Именно поэтому А.П. Милованов (2011), рассматривая ведущие механизмы патогенез хронической ПН, настоятельно подчеркивает необходимость изыскания новых медицинских технологий профилактики нарушения плацентарного кровообращения [11].
В этом контексте интересен опыт применения медицинского озона, воздействующего на патогенетические механизмы реализации ПН.
Одним из методов профилактики плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных является применение медицинского озона, который представляет собой озонокислородную смесь, которая образуется из сверхчистого кислорода в результате его разложения в слабом электрическом разряде или посредством ультрафиолетового облучения.
Озон обладает широким спектром воздействия на человеческий организм. Так, медицинский озон оказывает бактерицидное, фунгицидное, иммуномодулирующое, противогипоксическое действие [5, 21]. Озонотерапия стимулирует репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты организма [5]. В акушерстве и гинекологии медицинский озон также успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности, железодефицитной анемии, преэклампсии и других нозологиях [5, 21].
Несмотря на разнообразие положительных свойств медицинского озона, наиболее важными являются его антигипоксическое действие и улучшение кровообращения. Лечебное действие озона обусловлено высокой химической активностью молекулы этого газа. Под действием озона в клетках увеличивается активность ферментов, ослабляющих перекисное окисление липидов. Параллельно включаются и другие антиокислительные системы. Интенсивность перекисного окисления липидов определяется концентрацией озона – усиление антиоксидантных систем организма над перекисным окислением липидов отмечается лишь в зоне его терапевтических действий. Многие авторы подчеркивают способность низких концентраций озона [5].
Возможность направленного влияния на перекисное окисление липидов является предпосылкой мембранотропных эффектов озона. Изучению влияния медицинского озона на физико-химические свойства мембран посвящено много работ, доказывающих мембраностабилизующий эффект парентерально вводимого озона. Важным фактором антигипоксического действия озона также считают его непосредственное влияние на окислительно-восстановительную функцию митохондриальной цепи [5, 21]. Озон также уменьшает агрегационную способность эритроцитов, снижает вязкость и улучшает реологические свойства крови, тем самым способствуя улучшению микроциркуляции.
В доступной литературе встречаются работы, посвященные сравнительному анализу эффективности применения гипербарической оксигенации (ГБО) и озонотерапии в коррекции ПН. Так, согласно работе А.Х.М. Клементе (2012) озонотерапия и ГБО, которая также вызывает выраженные адаптационные изменения, оказались в равной степени эффективными в комплексном лечении компенсированной формы ПН. При субкомпенсированной форме ПН эффективность озонотерапии достоверно превысила эффективность ГБО, в связи с чем следует решать вопрос в пользу озонотерапии [5].
Таким образом, озон, положительно влияя на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, путем ликвидации локальной гипоксии, восстанавливая нарушенный клеточный метаболизм, предотвращая развитие дефектов васкуляризации, нарушения созревания хориона, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН.