Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, выявляют у 5-10 % пациентов, находящихся в стационаре [1]. И, если ранее, наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций (НИ) были грамположительные бактерии, то в последние десятилетия в их структуре преобладают грамотрицательные микроорганизмы. В этой ситуации особую тревогу вызывает неуклонный рост числа НИ, вызванных неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами, в том числе бактериями рода Acinetobacter. В Европе и США A. baumannii является этиологическим агентом 2-10 % всех грамотрицательных инфекций [2] и до 1 % всех НИ [3]. В 2006-2008 гг. A. baumannii в России был третьим по частоте (15,3 %) грамотрицательным возбудителем НИ [4], а по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН России в 2011-2012 гг. этот возбудитель составил 13,9 % из всех выделенных бактериальных возбудителей [5].
По данным ряда авторов в стационарах городов России A. baumannii достигает 15,5-39,8 % в спектре грамотрицательных возбудителей [6,7]. В многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга доля карбапенемустойчивых штаммов A. baumannii в 2010-2014 гг. составила 41,4 % к меропенему, 47,5 % к имипенему и 34,3 % к меропенему и имипенему [8]. Среди возбудителей раневой ожоговой инфекции к бактериям рода Acinetobacter принадлежало 13,3 % микроорганизмов [9]. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина частота выделения A. baumannii в общей структуре микроорганизмов возросла от 2,5 % в 2005г до 9,7 % в 2010 г. [10].
Особую тревогу вызывает быстрое распространение практически во всех странах мультирезистентных штаммов A. baumannii, что значительно ухудшает результаты и сокращает возможности лечения инфекций, вызванных этим возбудителем. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 2010 г. PDR штаммы A. baumannii были выделены в 40,7 % случаев [10].
Наиболее эффективным и эпидемиологически значимым механизмом резистентности у нозокомиальных штаммов A. baumannii является продукция приобретенных карбапенем-гидролизующих β-лактамаз класса D (CHDL): ОХА-23, ОХА-40, ОХА-58-подобных, а также металло-β-лактамаз, таких как INB и VIM. Распространенность этих ферментов в разных странах существенно отличается [11]. Продукция карбапенемаз в России в настоящее время отмечается у 44 % госпитальных изолятов A. baumannii. Особое опасение вызывает стремительное распространение на всей территории России штаммов A. baumannii, продуцирующих карбапенемазы группы ОХА-24/40, доля которых в 2011-2012гг составила 35,7 % [5]. ОХА-продуцирующие A. baumannii были получены из Иркутска (ОХА-23), Новосибирска (ОХА-58), Москвы (ОХА-23 и 58) [11]. Преимущественная циркуляция ОХА-40-подобных карбапенемаз (85,2 %) была отмечена в Минске [12] и Ростове-на-Дону [13]. В последнем случае ОХА-40 карбапенемазы преобладали среди онкологических больных [14, 15]. A. baumannii был выделен у 27-37 % пациентов, 78 % выделенных культур были карбапенемрезистеными, доминировала карбапенемаза ОХА-40 (97 %) [16]. Было показано, что колонизация слизистых оболочек верхних дыхательных путей возбудителями госпитальных инфекций у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящихся в ОРИТ происходила после 4 дня госпитализации [16].
В свете изложенного нам представилось интересным изучить наличие колонизации A. baumannii пациентов с онкологической патологией еще до поступления в стационар, ведь A. baumannii является фактором, оказывающим влияние на исход заболевания [12, 17]. Клиническими факторами риска колонизации и/или инфицирования карбапенемрезистеными A. baumannii являются предшествующая терапия, включая глюкокортикостероиды, «антисинегнойные» карбапенемы, проведение ИВЛ, выполнение катетеризации центральной и/или периферической вены и мочевыводящих путей, госпитализация в ОРИТ [12], а все эти факторы присутствуют у пациентов онкологических стационаров.
Целью настоящего исследования является изучение частоты колонизации слизистой оболочки кишечника и ротоглотки A. baumannii, продуцирующими ОХА-карбапенемазы, среди больных с солидными опухолями.
Материалы и методы исследования
Исследование проводили среди больных, госпитализированных в клинику ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России в период с июля по август 2015 г. Исследовали мазки со слизистой оболочки ротоглотки и прямой кишки, полученные в первые сутки нахождения в стационаре (до проведения оперативного вмешательства).
Мазки отбирали в специальную транспортную среду, представляющую собой раствор фосфатного буфера с добавлением консерванта.
ДНК выделяли методом сорбции на частицах силики. Выявление генов ОХА-карбапенемаз (групп ОХА-23 ОХА-58 и ОХА-40) и видоспецифических β-лактамаз A. baumannii (ген ОХА-51), генов металло-β-лактамаз групп VIM, IMP, NDM осуществляли методом мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени». Использовали наборы реагентов, разработанные в ФБУН ЦНИИЭ.
Всего было обследовано 230 пациентов, исследовано 368 образцов, в том числе 230 мазков из ротоглотки и 138 из прямой кишки.
Результаты исследования и их обсуждение
Молекулярный маркер A. baumannii (ген ОХА-51) был обнаружен у 39 (20,0 %) больных, в том числе у 28 (12,2 %) в мазках со слизистой ротоглотки, 11 (8,0 %) в мазках со слизистой прямой кишки. Ни у одного больного ген ОХА-51 не был обнаружен в двух локусах.
Различные гены ОХА-карбапенемаз были выявлены у 14 больных (6,1 % из числа обследованных и 35,9 % из колонизированных A. baumannii), в том числе в мазках из зева у 13 (5,7 % из обследованных и 46,4 % из колонизированных A. baumannii), в ректальных мазках у одного (0,7 % из обследованных и 25,6 % из от колонизированных A. baumannii). Гены металло-β-лактамаз групп VIM, IMP, NDM не были обнаружены ни в одном случае.
В проведенном ранее исследовании было показано, что в этиологической структуре пневмоний у онкологических больных преобладали A. baumannii (45,8 % от всех грамотрицательных возбудителей). Абсолютное большинство из них имели ген ОХА-40-подобных карбапенемаз [18]. Эти данные полностью коррелируют с полученной в настоящем исследовании информации о преимущественной колонизации A. baumannii, несущими генетические детерминанты резистентности к карбапенемам (ОХА-40), слизистой ротоглотки по сравнению со слизистой прямой кишки.
Чрезвычайно интересным представляется тот факт, что ДНК ОХА-карбапенемаз была обнаружена не только в образцах с молекулярным маркером A. baumannii (ОХА-51), но и в образцах без него. Ранее нами было показано обнаружение гена ОХА-40 в изоляте A. towneri, выделенном из внешней среды стационара [13]. Можно предположить, что штаммы Acinetobacter spp., циркулирующие во внешней среде, служат резервуаром генов ОХА-карбапенемаз. В этом случае, Acinetobacter spp., несущие гены ОХА-карбапенемаз, при определенных условиях и реализации горизонтального переноса генов карбапенемаз, могут стать источником эпидемического неблагополучия в стационаре.
В целом, с учетом всех образцов клинического материала, имеющих ген ОХА-51 и без него, различные генетические детерминанты резистентности (ОХА-23, ОХА-40 или ОХА-58) были обнаружены у 50 больных (21,7 % от числа обследованных). В материале из ротоглотки гены ОХА-карбапенемаз были обнаружены у 37 из 230 больных (16,1 %), в ректальных мазках у 10 из 138 (7,2 %), одновременно в ротоглотке и прямой кишке у 3 (2,2 %). Менее 1 % больных были носителями двух генов одновременно (ОХА-40 и 58). Всего с учетом mixt ген карбапенемазы ОХА-23 был обнаружен у 5 пациентов (2,2 %), ОХА-40 у 22 пациентов (9,6 %), ген ОХА-58 у 25 пациентов (10,9 %). Таким образом, гены ОХА-40 и ОХА-58 были распространены среди поступающих на оперативное лечение пациентов одинаково часто. При исследовании культур A. baumanii, изолированных из клинического материала при возникновении инфекционных осложнений, так же преимущественно был обнаружен ген ОХА-40 карбапенемаз [14].
При анализе частоты выявления ОХА-карбапенемаз среди больных с различной локализацией опухолевого процесса было установлено, что ОХА-40 чаще выявлялись при абдоминальной патологии (14,9 %), ОХА-58 при патологии мягких тканей/молочной железы (12,5 %) и женских репродуктивных органов (22,7 %). При этом было отмечено, что ОХА-58 чаще были обнаружены в образцах без молекулярного маркера A. baumannii, а ОХА-40 – с ним. Пока неясно, имеют ли эти данные клиническое значение или являются отражением эпидемической ситуации в конкретном стационаре.
Таблица 1
Частота выявления генов ОХА-карбапенемаз A. baumannii (ОХА-51+) в различных локусах
|
Гены ОХА-карьапенемаз |
Мазки из ротоглотки |
Ректальные мазки |
Всего больных |
||||||
|
Абс. |
% от обследованных (n = 230) |
% от A. baumannii (n = 28) |
Абс. |
% от обследованных (n = 138) |
% от A. baumannii (n = 11) |
Абс. |
% от обследованных (n = 230) |
% от A. baumannii (n = 39) |
|
|
ОХА-23 |
2 |
0,9 |
7,1 |
0 |
0,0 |
0,0 |
2 |
0,9 |
5,1 |
|
ОХА-40 |
7 |
3,0 |
25,0 |
1 |
0,7 |
9,1 |
8 |
3,5 |
20,5 |
|
ОХА-58 |
4 |
1,7 |
14,3 |
0 |
0,0 |
0,0 |
4 |
1,7 |
10,3 |
|
Всего |
13 |
5,7 |
46,4 |
1 |
0,7 |
9,1 |
14 |
6,1 |
35,9 |
Таблица 2
Частота выявления генов ОХА-карбапенемаз Acinetobacter spp. у онкологических больных
|
Гены ОХА-карбапенемаз |
Мазки из зева (n = 230) |
Ректальные мазки (n = 138) |
Оба локуса (n = 138) |
Всего больных (n = 230) |
||||
|
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
абс |
% |
|
|
ОХА-23 |
4 |
1,7 |
0 |
0 |
0 |
0 |
4 |
1,7 |
|
ОХА-40 |
18 |
7,8 |
2 |
1,4 |
1 |
0,7 |
21 |
9,1 |
|
ОХА-58 |
13 |
5,7 |
8 |
5,8 |
2 |
1,4 |
23 |
10,0 |
|
ОХА40+58 |
1 |
0,43 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0,4 |
|
ОХА23+58 |
1 |
0,43 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0,4 |
|
Всего |
37 |
16,1 |
10 |
7,2 |
3 |
2,2 |
50 |
21,7 |
При дальнейшем наблюдении за больными, осуществленном в рамках настоящего исследования, в послеоперационном периоде не были зарегистрированы бактериемия или осложнения, вызванные A. baumannii. В то же время, мы считаем, что детекция бессимптомного носительства возбудителей – продуцентов карбапенемаз с использованием ПЦР-РВ в дальнейшем может стать эффективным инструментом профилактики развития послеоперационных осложнений, особенно у иммунокомпроментированных пациентов.
Выводы
1. 20,0 % онкологических больных при поступлении в хирургический стационар уже были колонизированы A. baumannii. Слизистая ротоглотки была колонизирована у 12,2 %, слизистая прямой кишки у 8,0 % больных.
2. Гены ОХА-карбапенемаз были выявлены у 6,1 % больных из числа обследованных и 35,9 % из числа колонизированных A. baumannii.
3. Штаммы Acinetobacter spp., циркулирующие во внешней среде могут служить резервуаром генов ОХА-карбапенемаз.
4. Прямое определение ДНК A. baumannii и генов ОХА-карбапенемаз с использованием метода ПЦР в реальном времени может быть рекомендовано для подбора адекватной эмпирической терапии в случае возникновения инфекционных осложнений.