Заболевания органов дыхания (ЗОД), по данным ВОЗ, относятся к числу ведущих в инфекционной патологии. В Казахстане ЗОД являются самыми распространенными и в общей структуре заболеваемости занимают более 30 %, или до 29400,1 случаев на 100 тысяч населения. Они в 2-3 раза превышают показатели болезней органов кровообращения. [1]. Заболевания органов дыхания наиболее распространены среди детей в возрасте до 15 лет, если же сравнивать города и сельские регионы, то ЗОД в 1,5 раза чаще наблюдается у городских жителей. В Республике Казахстан среди городов республики самая низкая распространенность заболеваний органов дыхания отмечена в г. Атырау. Алматы занимает лидирующее положение по показателям ЗОД в республике.
Воспалительные заболевания органов дыхания характеризуются полиэтиологичностью, тяжестью клинического течения, частыми осложнениями. Практически все больные ЗОД имеют в анамнезе острые респираторные заболевания, ларинготрахеиты, трахеиты, острые бронхиты с затяжным течением. В общей структуре амбулаторных больных с заболеваниями нижних дыхательных путей, преобладают лица с диагнозами: хронический бронхит, острый бронхит затяжного течения, хронические бронхиты, бронхопневмонии и внебольничные пневмонии.
Значение возбудителей бактериальной природы в возникновении фарингитов, тонзиллитов, отитов, синуситов велико и отмечается рядом исследователей [2, 3, 4]. Не менее актуально изучение частоты и роли бактерий и их ассоциаций в возникновении воспалительных заболеваний трахеи, бронхов и легких в современных условиях с учетом состояния окружающей среды и здоровья населения в регионах с высокой антропогенной нагрузкой.
Немаловажную роль в возникновении заболеваний органов дыхания имеют такие неблагоприятные факторы внешней среды, например, чрезмерная запыленность воздуха, нахождение в нем болезнетворных микробов и вредных примесей. С другой стороны, важное значение имеет состояние организма, в частности, его сопротивляемость, зависящая от многих причин, в первую очередь, от условий жизни.
Данные, полученные специалистами разных стран, свидетельствуют о распространении и возрастающей роли устойчивых штаммов микроорганизмов (пневмококка, гемофильной палочки, бранхамеллы катаралис и других) при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Однако при выборе адекватной антибиотикотерапии следует ориентироваться на региональные данные о резистентности пневмтропных микроорганизмов [2, 5].
Цель исследования
Изучение распространенности заболеваний органов дыхания бактериальной этиологии у амбулаторных больных в крупном промышленном городе. Разработка критериев подбора антибактериальных препаратов для лечения больных ЗОД.
Материалы и методы исследования
Объектом микробиологического исследования являлись амбулаторные больные 4 медицинских центров г. Алматы за 2016 год. Всего взяты в разработку больные с заболеваниями органов дыхания (ЗОД) бактериальной этиологии в количестве 202 пациента.
Бактериальная флора исследована в анализах проб мокроты, отделяемого носоглотки, полости рта и носа. Взятые пробы засевали на кровяной, манит – солевой агар, среды Эндо и Сабуро.
Морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства бактерий, определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам изучали в соответствии с клинической лабораторной аналитикой [2, 5].
Результаты исследования и их обсуждение
Нами исследованы пробы от пациентов с ЗОД и установлено, что удельный вес больных с данной патологией колебался по 4 мед. центрам от 37,5 до 60,3 % от всего количества больных и составил в среднем 41,4 %, что согласуется с литературными данными [4, 5].
Проведенное изучение этиологической структуры больных ЗОД показало неоднородность состава микрофлоры: грамположительные микроорганизмы составили большую часть выделенных микроорганизмов – 83,6 %. Установлено, что ведущая этиологическая роль в возникновении патологического и обострении хронического процесса принадлежала кокковым микроорганизмам – S. haemoliticus, S. aureus, S. epidermidis.
Кроме того, среди возбудителей инфекций дыхательных путей у амбулаторных больных встречались такие неферментирующие бактерии как Bronchаmella (Moraxella) catarrhalis, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginoza, составившие 10 % всех возбудителей. Этиологическая структура выделенных возбудителей представлена в табл. 1.
Как представлено в табл. 1 этиологически значимыми возбудителями ЗОД являлись – S. haemoliticus, S. aureus, S. epidermidis, на долю которых приходилось 75,7 % (153) выделенных изолятов.
На долю Bronchаmella catarrhalis приходилось – 5,9 % штаммов.Bronchаmella catarrhalis относятся к грамотрицательным неферментирующим бактериям, имеющие локализацию верхних дыхательных путей и могут вызывать синуситы, отиты, пневмонию, описаны случаи сепсиса у детей [2, 4]. Haemophilus influenzae была выделена в 1 % случаев.
Изучение микробного спектра показало, что в возникновении воспалительных заболеваний органов дыхания принимают участие как монокультуры, так и ассоциации различных микроорганизмов. Из 11 случаев выделения дрожжеподобных грибов рода Candida в пробах больных они встречались в виде монокультуры в 3 пробах и в виде микст-форм в сочетании со стафилококками, стрептококками и с Moraxsella cattarhalis – в 9 случаях.
Таким образом, выявление микробного спектра возбудителей ЗОД и их чувствительности к антибиотикам способствует дифференцированной антибиотикотерапии у детей и взрослых с патологией дыхательных путей.
Нами изучалась распространенность заболеваний дыхательных путей среди различных возрастных групп у амбулаторных больных Алматы. В табл. 2 представлено общее количество микробиологически обследованных нами амбулаторных больных и их удельный вес по различным возрастным группам.
Как представлено в табл. 2 ЗОД среди обследованных амбулаторных больных были чаще распространены во взрослой возрастной группе (53,7 ± 3,8 %) и среди детей дошкольного возраста (24,1 ± 3,5 %). Наименьшее количество проб поступало от пациентов возрастной группы 15-18 лет – 3,1 ± 1,3 %. В табл. 3 представлена частота поступивших для исследования проб в зависимости от возраста.
Как представлено в табл. 3 наибольшее число проб, поступивших для исследования были: отделяемое зева, которое составило по отдельным возрастным группам от 80 до 94,4 % и наименьшее – мокрота (2,7-4,2 %).
Таблица 1
Этиологическая структура возбудителей, выделенных у больных с заболеваниями дыхательных путей
|
Выделенные штаммы |
Частота выделения возбудителей |
|
|
абсолютное кол-во |
удельный вес ( %) |
|
|
S. haemoliticus |
76 |
37,6 ± 3,9 |
|
S. aureus |
34 |
16,8 ± 2,2 |
|
S. epidermidis |
43 |
21,3 ± 2,4 |
|
S. pneumoneae |
16 |
7,9 ± 1,6 |
|
Bronchаmella catarrhalis |
12 |
5,9 ± 1,4 |
|
Pseudomonas aeruginoza |
6 |
3,0 ± 1,0 |
|
Haemophilus influenzae |
2 |
1,0 |
|
Klebsiellaт pneumoniae |
2 |
1,0 |
|
Candida |
11 |
5,4 ± 3,3 |
|
Всего |
202 |
|
Таблица 2
Возрастная структура обследованных амбулаторных больных верхних и нижних дыхательных путей в г. Алматы
|
Возраст |
До 7 лет |
7-14 лет |
15-18 лет |
19 и старше |
|
Абс. количество |
48 |
38 |
5 |
107 |
|
Удельный вес (в %) |
24,1 |
19,1 |
3,1 |
53,7 |
Таблица 3
Удельный вес проб от больных ЗОД в возрастных группах г. Алматы (в %)
|
Пробы |
Возраст |
|||
|
До 7 лет |
7-14 лет |
15-18 лет |
19 и старше |
|
|
Отделяемое зева |
91,6 |
89,4 |
80 |
94,4 |
|
Отделяемое носа |
4,2 |
7,8 |
10 |
2,8 |
|
Мокрота |
4,2 |
2,8 |
10 |
2,7 |
Таблица 4
Диагнозы больных ЗОД по возрастным группам (удельный вес, %)
|
Диагнозы |
Возраст |
|||
|
До 7 лет |
7-14 лет |
15-18 лет |
19 и старше |
|
|
Тонзиллит |
58,3 |
90 |
80 |
67,0 |
|
Фарингит |
12,5 |
- |
- |
25,5 |
|
Фаринготонзиллит |
- |
10 |
- |
3,2 |
|
Риносинусит |
- |
- |
20 |
- |
|
Ринофарингит |
10,4 |
- |
- |
- |
|
ОРВИ |
6,3 |
- |
- |
- |
|
Другие диагнозы |
12,5 |
- |
- |
4,3 |
В табл. 4 представлены диагнозы обследованных больных. В возрастной группе дошкольного возраста наиболее распространенным диагнозом был тонзиллит (58,3 %), среди других диагнозов, составивших 12,5 %, были – ринит, риносинусит, тонзиллофарингит.
В группе школьного возраста 7-14 лет и 15-18 лет наиболее частыми диагнозами были также тонзиллиты (80-90 %). У взрослых также распространенными были диагнозы тонзиллит (67,0 %), фарингит (25,5 %) и реже – фаринготонзиллит (3,22 %) и в числе других диагнозов были гайморит, риносинусит.
В структуре амбулаторных больных с заболеваниями нижних дыхательных путей, у которых исследована мокрота, преобладали лица с диагнозами: хронический бронхит (50 %), острый бронхит затяжного течения (29 %), внебольничная пневмония (21 %).
Таким образом, анализ показал, что заболевания органов дыхания относятся к наиболее распространенным, в том числе у детей дошкольного возраста. В структуре амбулаторных больных преобладали пациенты с заболеваниями верхних дыхательных путей во всех возрастных группах.
В настоящее время в мировой практике существенную проблему составляет увеличение устойчивых штаммов Staphylococcus aureus, возрастание резистентности гемофильной палочки к аминопенициллинам. Сходная ситуация сложилась и с увеличением резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам (Сидоренко C.B., 2002; Craig W.A., Andes D., 1996). В табл. 5 представлена антибиотикограмма стафилококков, на которые приходилось 75,5 % выделенных штаммов при заболеваниях органов дыхания у амбулаторных больных.
Распределение антибиотиков проведено нами по группам препаратов.
Выявлена чувствительность штаммов стафилококков, выделенных у больных с заболеваниями органов дыхания к фторхинолонам, цефалоспоринам 3-4 поколения – цефтриаксон и цефтазидим и ниже чувствительность к таким аминогликозидам, как гентамицин , амикацин.
Резистентность (R) к бета – лактамам (амоксиклав) у обследованных пациентов составила 34,6 %. По данным ряда авторов в настоящее время число штаммов S. aureus, резистентных к бета-лактамам, в Европе составляет около 20 %, а в США этот показатель превышает 50 % [5].
Таким образом, ведущая этиологическая роль в возникновении патологического и обострении хронического процесса принадлежала стафилококкам (S. haemoliticus, S. aureus, S. epidermidis). Изучение антибиотикоргамм этиологически значимых микроорганизмов выявило наличие высокой резистентности к b-Лактамам, макролидам.
Выделенные нами изоляты Pseudomonas aeruginoza были чувствительными к препаратам, относящимся к таким противомикробным средствам как имипенем, меропенем, а также к цефтазидиму, офлоксацину и среди аминогликозидов – чаще к амикацину. К другим препаратам установлена резистентность штаммов.
Таблица 5
Антибиотикограмма стафилококков, выделенных у больных с ЗОД
|
Антибиотики |
S |
I |
R |
|
Цефалоспорины: |
|||
|
Цефалексин* |
56,6 |
18,3 |
25,5 |
|
Цефаклор* |
40,2 |
40,2 |
19,6 |
|
Цефуроксим* |
53,6 |
24,8 |
21,6 |
|
Цефтриаксон |
96,7 |
1,7 |
1,6 |
|
Цефиксим |
65,4 |
17,3 |
17,3 |
|
b-Лактамы: пенициллины |
|||
|
Амоксиклав |
52,3 |
13,1 |
34,6 |
|
Ампициллин |
6,5 |
46,8 |
46,8 |
|
Макролиды |
|||
|
Азитромицин |
52,3 |
13,2 |
34,5 |
|
Кларитромицин |
58,8 |
20,6 |
20,6 |
|
Рокситромицин |
58,2 |
4,6 |
37,2 |
|
Спирамицин |
49,7 |
13,3 |
37,0 |
|
Аминогликозиды |
|||
|
Амикацин |
78,4 |
10,8 |
10,8 |
|
Гентамицин |
82,1 |
10,7 |
7,2 |
|
Фторхинолоны |
|||
|
Ципрофлоксацин |
93,5 |
- |
6,5 |
|
Офлоксацин |
97,4 |
0,9 |
1,7 |
|
Спарфлоксацин |
98,0 |
- |
2,0 |
|
Моксифлоксацин |
93,5 |
3,2 |
3,3 |
Таблица 6
Чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных от больных к противогрибковым препаратам
|
Противогрибковые препараты |
S (чувствительные) |
I (умеренно чувствительные) |
R (устойчивые) |
|
Удельный вес ( в %) |
|||
|
Флуконазол |
81,1 ± 2,1 |
10,5 ± 2,0 |
8,5 ± 1,6 |
|
Итраконазол |
92,7 ± 1,7 |
- |
7,3 ± 1,7 |
|
Кетоконазол |
81,7 ± 2,1 |
15,3 ± 2,1 |
3 ± 1,2 |
|
Нистатин |
48,4 ± 3,9 |
14,2 ± 2,7 |
37,4 ± 3,8 |
Возрастает этиологическая значимость дрожжеподобных грибов рода Candida, которые выступают как монокультуры и в микст-инфекциях.
Табл. 6 показывает, что относительно высокая чувствительность выявлена к таким препаратам, как итраконазол, флуконазол, кетоконазол. У дрожжеподобных грибов рода Candida в 37,4 % выявлена резистентность к нистатину.
Выводы
1. Распространенность заболеваний дыхательных путей (верхних и нижних) среди различных возрастных промышленного мегаполиса показало, что ЗОД среди обследованных амбулаторных больных были чаще распространены во взрослой возрастной группе и среди детей дошкольного возраста. Наименьшее количество проб поступало от пациентов 15-18 лет.
2. В структуре амбулаторных больных с заболеваниями нижних дыхательных путей, у которых исследована мокрота, преобладали лица с диагнозами: хронический бронхит (50 %), острый бронхит затяжного течения (29 %), внебольничная пневмония (21 %).
3. Установлено, что ведущая этиологическая роль в возникновении патологического и обострении хронического процесса принадлежала кокковым микроорганизмам- S. haemoliticus, S. aureus, S. epidermidis.
4. Изучение этиологической структуры возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей и определение чувствительности к антибактериальным и противогрибковым препаратам выявило, что у циркулирующих штаммов была высокой резистентность к b-Лактамам, макролидам.