Гепарин является классическим антикоагулянтом прямого действия, который находит широкое применения в клинике для сохранения текучести крови и профилактики тромбозов. Вводится он для указанных целей парентерально, а чаще всего подкожно. При этом в местах инъекций нередко развиваются кровоподтеки. Несмотря на то, что кровоподтеки считаются убедительным доказательством повреждений и травм в судебной медицине, постинъекционные кровоподтеки до сих пор не считаются свидетельством повреждений [1, 2, 6, 9, 10]. Более того, постинъекционные кровоподтеки до такой степени стали привычными последствиями инъекций, что в настоящее время в Росси и в других странах мира регистрация этих кровоподтеков не проводится [3, 4, 7, 8]. Не проводится контроль динамики их развития, хотя иногда эти кровоподтеки могут иметь гигантские размеры и даже начинают пугать пациентов и окружающих своим видом [8]. Для того, чтобы избежать лишних волнений, медицинские работники вводят гепарин в части тела, прикрытые одеждой.
Тем не менее, постинъекционные кровоподтеки (синяки), возникающие в местах инъекций гепарина, продолжают волновать пациентов. Нет вразумительного объяснения механизму их развития, нет признания наличия данной проблемы и нет официально признанной группы средств, отбеливающих кожу в области кровоподтеков [6]. В частности, до сих пор не понятно, к чему относить постинъекционные кровоподтеки, возникающие в местах инъекций гепарина: к норме или к осложнениям. Кроме этого, не описаны клинические варианты и динамика постинъекционных кровоподтеков в местах инъекций гепарина. До сих пор игнорируется предложение А.Л. Уракова и Н.А. Ураковой считать кровоподтек самостоятельным вариантом постинъекционной болезни кожи [3, 6, 8, 10].
Цель исследования: демонстрация динамики постинъекционных кровоподтеков кожи в местах подкожных инъекций гепарина на примере одного клинического случая.
Материалы и методы исследования
Проведено наблюдение за динамикой цвета кожи в местах инъекций гепарина и за динамикой постинъекционных кровоподтеков в коже у 15 пациентов, находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» города Набережные Челны. В качестве гепарина применяли препарат, «Гепарин раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл» РУП (БЕЛМЕДПРЕПАРАТ) (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид упаковки гепарина использованного для инъекций
Раствор гепарина вводили под кожу передней стенки живота пациентов по назначению лечащего врача ежедневно 4 раза в день посредством стандартного шприца и иглы, предназначенного для подкожных инъекций. Динамика цвета и состояния кожи живота фиксировалась посредством ежедневного фотографирования с помощью профессионального фотоаппарата при естественном освещении.
Результаты исследования отображены в виде серии цветных фотографий, наглядно отображающих динамику развития кровоподтеков в местах инъекций у пациентки Г.
Результаты исследования и их обсуждения
Результаты проведенных исследований показали, что у всех исследованных пациентов в коже живота в местах инъекций появляются следы колотых ран. В местах прокола кожи инъекционной иглой оставалась колотая ранка в виде пятна площадью около 1 мм2, вокруг которой формировался кровоподтек. В большинстве случаев, а именно – в 67 % кровоподтеки были в виде круглых пятен диаметром 1 – 3 мм. Более чем у двух третей из них помимо этого вокруг некоторых мест прокола кожи были выявлены более обширные кровоподтеки, которые имели разные размеры и формы. Обнаружено, что около 30 % исследованных пациентов реагировало на каждую инъекцию гепарина как на удар кулаком, так как у них на месте каждой инъекции возникал синяк огромного размера.
Эволюция размеров и форм синяков, возникших на месте подкожных инъекций гепарина, показана в виде серии цветных фотографий передней стенки живота у одного пациента (рис. 2).
а 
б 
в 
г
д 
е 
ж 
з
Рис. 2. Динамика внешнего вида передней стенки живота пациентки Г. (возраст 50 лет) до и после курса ежедневных подкожных инъекций гепарина в дозе 5000 МЕ: а – до инъекций, б – второй день введения гепарина, в – шестой день введения гепарина, г – первый день после прекращения инъекций гепарина, д – второй день после прекращения инъекций гепарина, е – третий день после прекращения инъекций гепарина, ж – восьмой день после прекращения инъекций гепарина, з – двенадцатый день после прекращения инъекций гепарина
Следует указать, что субъективно пациентка ощущала тепло в области кровоподтеков, однако жалоб на неблагополучие в области синяков не предъявляла. В частности, она не жаловалась на симптомы воспаления в области кровоподтеков. Проведенное исследование состояния кожи в области кровоподтеков не выявило существенного ее изменения. Поэтому лечение синяков не проводилось. У данной пациентки кровоподтеки исчезли бесследно через 3 недели.
Было проведено изучение содержания медицинских документов. Установлено, что ни в одной карте стационарного больного ни у одного пациента из 15 человек, вошедших группу исследования, не было ни одного указания на наличие у них постинъекционных кровоподтеков, их динамики и исхода.
Тем не менее, приведенные фотографии неопровержимо доказывают наличие кровоподтеков в местах подкожных инъекций гепарина, а также свидетельствуют о благоприятном их исходе.
В связи с этим предлагается производить ежедневное фотографирование кожи в местах инъекций гепарина с целью подготовки материалов для объективного рассмотрения причин и последствий постинъекционных осложнений при возможной судебно-медицинской экспертизе.