Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Артериальная гипертензия – одно из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой системы, она наблюдается у 20–30 % взрослого населения. С возрастом распространённость болезни увеличивается и достигает 50–65 % у лиц старше 65 лет [9]. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертензии, в лечении и профилактике ишемической болезни сердца и инсульта, сложными и не до конца решенными остаются вопросы геморрагических осложнений артериальной гипертензии, в том числе геморрагических осложнений после применения аспирина и антиагрегантов, что существенно ограничивает возможности их применения. По данным метаанализа исследований, включивших данные около 100 000 пациентов, использование малых доз аспирина для первичной профилактики способно обеспечить развитие 0 – 2 инсультов и 2 – 4 желудочно-кишечных кровотечений в течение 5 лет, риск кровотечений увеличивается – относительный риск 1,31 [17]. Частое в практической медицине сочетание артериальной гипертензии и ревматологических заболеваний, дорсопатий, предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, повышающих риск кровоточивости (геморрагического синдрома).

По международным стандартам эффективность любого антитромботического лечения должна соизмеряться с риском большого кровотечения, особенно внутримозгового, которое часто является фатальным. Поэтому, риск кровотечения должен быть оценен до назначения антиагрегантов и антикоагулянтов [14]. Однако в мировой клинической практике нет адекватных методов лабораторной диагностики, позволяющих с высокой долей вероятности оценить риск кровоточивости у пациентов.

В результате для оценки риска геморрагических осложнений используют рискометрию, оценку факторов риска. Так, например, шкала HAS-BLED включена в европейские и канадские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий с 2010 года [13].

Доминирующую роль в развитии кровоизлияний, геморрагического синдрома при артериальной гипертензии играет клеточный гемостаз.

Применяемые в настоящее время в клинической практике для исследований клеточного гемостаза лабораторные методы оценивают агрегацию (или секрецию) тромбоцитов плазмы крови: турбидиметрическая агрегометрия, импедансная агрегометрия, IMPACT Cone and Plate Analyser. Исключение составляют недавно разработанные агрегометры цельной крови (PF-100, Verify Now). Дополнительно разработаны системы оценки фосфорилирования протеина, активируемого вазадилататорами VASP, и серия анализаторов для экспресс генотипирования гена тромбоцитарного рецептора (CYP2C19) Verigene и System Spartan RX CYP2C19 System, применяемых для оценки чувствительности тромбоцитов к применению клопидогрела.

Распространенные во всем мире световые и импедансные агрегометры не позволяют оценить риск кровоточивости. Предложенные в последние годы агрегометры цельной крови позволяют выявить пациентов с риском кровотечения в ответ на применение тиенопиридинов, но оказались недостаточно эффективными в клинической практике. К тому же, перспективу их клинического использования ограничивает высокая стоимость одноразовых картриджей для каждого отдельного исследования.

В связи с этим в многочисленных международных рекомендациях, частности, рекомендациях Американской кардиологической ассоциации, Американской ассоциации сосудистых хирургов, Европейской кардиологический ассоциации их использование не рекомендовано для широкого практического применения. ESC NSTE–ASC 2011, ACC/AHA/SCAI PCI 2011, ACCF/AHA UA/NSTEMI 2012, ESC STEMI 2012, ACCF/AHA STEMI 2013, – «рутинное клиническое исследование агрегации тромбоцитов … не может быть рекомендовано». Те же данные о разнонаправленных результатах содержатся в консенсусе экспертов по антитромбоцитарной терапии 2013 г. [10]. Подвести итог можно статьей 2013 года «Тестирование функции тромбоцитов в клинической кардиологии. Неоправдавшиеся ожидания» [18].

В предварительных исследованиях нами выявлены принципиальные проблемы, не учтенные зарубежными специалистами [12]. Тромбоциты и лейкоциты в кровотоке действуют совместно, образуя тромбоцитарные, лейкоцитарные и смешанные агрегаты. Увеличение количества моноцит- и гранулоцит-тромбоцитарных комплексов, наблюдаемое у больных с артериальной гипертензией и атеросклерозом, по мнению исследователей, свидетельствует об активации атерогенного воспалительного процесса. Для оценки клеточного гемостаза необходимо исследование лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации. Агрегационная активность тромбоцитов не отражает всю сложность клеточных взаимодействий тромбоцитов, лейкоцитов и сосудистой стенки. Результаты исследований, проведенных нами ранее у больных с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, демонстрируют наличие связи показателей лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, клинических и лабораторных показателей тяжести и динамики процесса. При анализе показателей агрегации тромбоцитов подобные связи отсутствовали.

Во всех ранее разработанных анализаторах агрегации используются высокие скорости сдвига, влияющие на клеточную мембрану. Имеющийся у авторов опыт (исследование агрегации тромбоцитов у более 100 000 пациентов) позволяет предположить, что использование высоких скоростей сдвига не физиологично и ошибочно. Параллельное использование при тестировании низких скоростей сдвига позволит получить показатели, свидетельствующие об истинной активности клеток крови.

Клиническая практика нуждается в появлении лабораторного метода, отражающего состояние клеточного гемостаза и позволяющего выявлять пациентов с риском кровотечений, геморрагического синдрома [1].

Цель исследования: изучить изменения лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, гемолизат-агрегационного теста, ряда параметров эритроцитов у пациентов с артериальной гипертензией и пациентов контрольной группы и разработать систему оценки риска геморрагических осложнений.

Материалы и методы исследования

Обследовано 140 пациентов в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст 54,8 ± 0,9 года) с артериальной гипертензией I-II стадии и без таковой, обратившихся с профилактической целью или для обследования и лечения другой патологии внутренних органов. Из них оказалось 94 женщины (67,1 %), 46 мужчин (32,9 %).

Критериями включения в исследование явились:

1. Мужчины и женщины 25 – 70 лет с гипертонической болезнью I-II стадии или без нее.

2. Подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Обследование выполнено с одобрения Комитета Биомедицинской Этики «НИИТПМ» (заседание от 18.12.2015).

После подписания информированного согласия и прочтения информационного листка о данном исследовании, пациентам был проведен осмотр и обследование врачами клиники: сбор анамнеза заболевания и жизни, семейного анамнеза заболеваний, заполнение опросника для выявления кровоточивости, необходимое для установления диагноза физикальное и инструментальное обследование пациента (в том числе, ЭКГ, УЗИ сердца и сосудов, биохимические исследования, общие анализы крови и мочи, исследования системы гемостаза и ряда параметров эритроцитов – индексов агрегации, деструкции, поляризуемости). Исследование показателей системы гемостаза предполагало выполнение гемолизат-агрегационной теста, лейкоцитарно- тромбоцитарной агрегации, исследование фибриногена, протромбинового индекса, РКФМ и др. в стандартных условиях лаборатории гемостаза «НИИТПМ». Гемолизат-агрегационный тест выполнен в модификации по Л.З. Баркагану, Б.Ф. Архипову, В.М. Кучерскому (1980) [5]; лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация в модификации Громова А.А., (1986), (принцип Архипова Б.Ф., Субача В.И) [6].

Для проведения исследования эритроцитов методом диэлектрофореза в неоднородном переменном электрическом поле (НПЭП) клетки красной крови получали из цельной крови пациентов, взятой из вены. Подробно методика описана в монографии [3]. Для компьютерной обработки данных использовался пакет оригинальных программ CELLFIND. Ошибка воспроизводимости метода – 7-12 %.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS, ver.17. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различия показателей оценивали по критериям Стьюдента, Пирсона (при нормальном распределении), в случаях отклонения распределения от нормального использовались непараметрические критерии (U-критерий Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, хи-квадрат). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимался равным 0,05. Для оценки значимости параметров гемостаза, эритроцитов с точки зрения диагностики нарушений первичного гемостаза и оценки риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией был использован ROC-анализ с помощью построения приемных характеристических кривых (ROC-кривые).

Результаты исследования и их обсуждение

140 обследуемых были разделены на 2 группы в зависимости от наличия артериальной гипертензии. 1 группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 46,9 ± 2,5 лет) – 18 женщин и 12 мужчин, не страдающих артериальной гипертензией, которые были госпитализированы для обследования с профилактической целью. Критериями включения в группу сравнения были: АД на плечевой артерии менее 140/90 мм рт. ст., отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и других заболеваний, которые могут оказать отрицательное воздействие на сердце и сосуды.

Во 2-й группе больных с артериальной гипертензией (АГ) оказалось 110 пациентов с АГ I-II стадии (средний возраст 57,0 ± 0,9 лет), из которых 76 женщин и 34 мужчины. Средняя продолжительность АГ составила 9,1 ± 2,4 года. Диагноз был верифицирован на основании клинического, биохимического и инструментальных исследований, включая ультрасонографическое, и устанавливался в соответствие с Российскими Рекомендациями ВНОК 2010 года (четвертый пересмотр) [6].

Из 110 пациентов 78 пациентов (71 %) имели АГ 1 степени (САД 140-159 мм.рт.ст. и/или ДАД 90-99 мм.рт.ст); у 32 человек (29 %) выявлена АГ 2-й степени (САД 160-179 мм.рт.ст. и/или ДАД 91-109 мм.рт.ст.).

Факторы риска были выявлены у 96 % пациентов с артериальной гипертензией: дислипидемия IIА и IIB типов у 87,5 % больных; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний – у 62,3 %; избыточный вес – у 51,3 %; ожирение – у 37,8 %; глюкоза плазмы крови натощак более 5,6-6,9 ммоль/л (102 – 125 мг/дл) – у 27,2 %; курение – у 24,9 % (при этом ранее (от 3 до 6 лет) курили 17,2 % больных); нарушенная толерантность к глюкозе обнаружилась у 17,3 %. Поражение органов-мишеней было выявлено у 49 % пациентов: гипертрофия левого желудочка – у 43,6 %; УЗИ-признаки атеросклеротических бляшек магистральных сосудов – у 21,7 %; снижение скорости клубочковой фильтрации – у 17,6 % (низкая скорость клубочковой фильтрации СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта); повышение уровня креатинина более 107 – 124 мкмоль/л (1,2 – 1,4 мг/дл) – у 5,1 %. У 24 пациентов выявлена микроальбуминурия (от 30 до 300 мг экскреция альбумина с мочой за сутки). Антигипертензивные средства принимали 78 % больных, в том числе 64,3 % пациентов с АГ 1 степени и 95 % пациентов с АГ 2 степени (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов).

У обследованных группы сравнения факторы риска не выявлены.

Биохимические показатели, параметры гемостаза, общего анализа крови в группах обследованных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Биохимические показатели и параметры гемостаза, общего анализа крови в группах обследуемых

В группе пациентов с артериальной гипертензией в отличие от группы сравнения выявлены нарушения печеночных проб, пуринового обмена. Показатели гемостаза в группе больных с АГ свидетельствуют о замедлении гемолизат-агрегационного теста с малыми и средними дозами индукторов, лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации, тенденции к повышению прокоагулянтного потенциала плазмы крови (тенденции к повышению концентрации фибриногена, Хагеман-зависимого фибринолиза, индекса инактивации тромбина, снижению антитромбина III).

Обследуемым обеих групп при поступлении был проведен тест на кровоточивость – расширенная шкала HAS-BLED [15].

Пациенты группы сравнения при проведении теста имели количество баллов, не превышающих 1, что соответствует низкому риску кровоточивости. У пациентов с артериальной гипертензией получены следующие группы по количеству баллов по кровоточивости (табл. 2). По риску кровоточивости пациенты с АГ были разделены на три подгруппы – с низким риском (количество баллов в тесте на кровоточивость менее или равно 1 – n = 22), со средним риском (количество баллов в тесте на кровоточивость от 2 до 3 – n = 48) и с высоким риском (количество баллов в тесте на кровоточивость более 3 – n = 40).

Группы больных с АГ с различным риском кровоточивости были проанализированы по основным клинико-биохимическим параметрам (табл. 3).

Таблица 2

Результаты теста на кровоточивость в группе пациентов с АГ

Таблица 3

Клинико-биохимические показатели и параметры гемостаза в группах больных с АГ, отличающихся по риску кровоточивости (M ± m)

Анализ групп пациентов с АГ, отличающихся по риску по кровоточивости, показал, что они сопоставимы по возрасту, полу. Меньшее число курильщиков выявлено среди пациентов 3 подгруппы (р < 0,001). По стилю потребления алкоголя (в том числе, в прошлом) подгруппы в целом значимо не различались, однако, следует отметить преобладание лиц редко употребляющих спиртные напитки среди обследуемых с повышенным риском кровоточивости. Индекс массы тела оказался наибольшим среди пациентов с низким риском кровоточивости (р = 0,001-0,023). Вместе с тем, у пациентов с высоким риском чаще выявлялись стигмы дисэмбриогенеза (пролапс митрального клапана, дополнительная хорда левого желудочка, нефроптоз, аномалии развития почек, перегибы в области желчного пузыря и др.) (р = 0,001-0,05). У этих же пациентов оказалась выше частота сердечных сокращений, чаще встречались нарушения ритма и проводимости (р = 0,01-0,038).

По большей части показателей липидного профиля, уровню печеночных проб, показателей, отражающих пуриновый обмен, функцию почек группы достоверно не различались. Лишь уровень триглицеридов, ГГТП, мочевой кислоты у пациентов 1 подгруппы оказался выше, чем в третьей (р = 0,29-0,05).

Параметры общего анализа крови у пациентов различных подгрупп не различались, вместе с тем, длительность кровотечения у лиц с высоким риском оказалась несколько больше, а уровень тромбоцитов ниже, хотя уровня достоверности данные показатели не достигали. Можно предположить наличие у данных пациентов дизагрегационной тромбоцитопатии, предполагающей нарушение агрегации с различными типами индукторов при сохранении уровня тромбоцитов в пределах референтных значений.

Исследование гемостаза позволило выявить высокодостоверное увеличение гемолизат-агрегационного теста в различных разведениях, скорости лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации (в том числе, физиологической) в подгруппах по мере нарастания риска кровоточивости (р = 0,0001-0,032). Лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация отражает суммарный ответ клеток крови, замедление ее свидетельствует о клинически значимой кровоточивости [8]. Протромбиновый индекс оказался достоверно ниже в подгруппе с высоким риском кровоточивости по сравнению с таковым в подгруппе со средним риском (р = 0,04), а международное нормализованное отношение имело тенденцию к увеличению. У больных с высоким риском кровоточивости уровень фибриногена достоверно выше, чем в подгруппе больных с низким риском (р = 0,048).

Исследование параметров эритроцитов позволило выявить достоверное снижение поляризуемости клеток при частоте 106 Гц от подгруппы с низким к подгруппе с высоким риском кровоточивости (р < 0,0001). Это свидетельствует о значительно сниженных адаптационных возможностях клеток красной крови у пациентов с высоки риском кровоточивости. Данные результаты хорошо согласуются с повышенным гемолизом эритроцитов на разных частотах (индекс деструкции), который не отмечен в подгруппе с низким риском, возникал на частотах 105, 5х104 Гц у пациентов со средним риском и выявлялся на всех частотах в подгруппе с высоким риском кровоточивости. Повышенный гемолиз – свидетельство сниженной резистентности клеток при воздействии стрессов различной интенсивности, моделью которых служат различные частоты неоднородного переменного электрического поля [3].

Косвенные признаки наличия тромбоцитопатии, сниженная резистентность клеток красной крови у пациентов с высоким риском кровоточивости позволяют наличие дисплазии соединительной ткани, проявлениями которой являются мембранопатии [7].

Таким образом, в подгруппе лиц с высоким риском кровоточивости достоверно чаще выявлялись проявления дисплазии соединительной ткани в виде стигм дисэмбриогенеза, к которым следует отнести и мембранопатию (вероятную кардиомиопатию, тромбоцитопатию, эритроцитопатию со сниженной резистентностью эритроцитов). У таких пациентов можно предположить наличие и мембранных нарушений гепатоцитов (в виде синдрома Жильбера), что предполагает конкурентный характер метаболизма целого ряда соединений и повышает риск кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией [2, 16].

Дискриминирующие значения наиболее значимых параметров гемостаза, эритроцитов для дифференцирования нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией представлены в табл. 4. По данным таблицы следует, что наиболее точное дискриминирование риска обеспечивают показатели гемолизат-агрегационного теста в различных разведениях, поляризуемость эритроцитов, в меньшей степени – лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация и уровень фибриногена.

Таблица 4

Дискриминирующие значения параметров гемостаза, эритроцитов у больных с артериальной гипертензией с различным риском развития нарушений первичного гемостаза и кровоточивости

Данные анализа корреляций степени риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией с данными клинико-биохимического обследования, параметрами гемостаза, эритроцитов представлены в табл. 5. Установлены прямые ассоциации степени риска кровоточивости с возрастом пациентов и обратные – с весом, липидными показателями, печеночными ферментами. Высокодостоверные сильные связи риска кровоточивости с показателями гемостаза подтверждают значимость показателей лейцитарно-тромбоцитарной агрегации и гемолизат-агрегационного теста в развитии нарушений первичного гемостаза. Обратные корреляции степени риска кровоточивости с поляризуемостью эритроцитов на частоте 106 Гц и обратные с уровнем гемолиза клеток (индекс деструкции) на высоких (106 Гц) и низких (5х104 Гц) частотах предполагает определенную роль клеток красной крови в развитии данных нарушений.

Таблица 5

Корреляции степени риска кровоточивости у больных с АГ с клинико-биохимическими показателями, параметрами гемостаза, эритроцитов

Примечание. В круглых скобках указан показатель достоверности данного коэффициента корреляции.

Из данных таблицы видно, что наиболее точное прогнозирование результата по риску кровоточивости обеспечивается такими показателями гемостаза, как гемолизат-агрегационный тест (ГАТ) 102 (AUC 0,989), гемолизат-агрегационный тест (ГАТ) 106 (AUC 0,952), лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (AUC 0,823) и поляризуемость мембран эритроцитов при 106 Гц (AUC 0,999). Значительно меньше точность определения склонности к кровоточивости по таким параметрам, как уровень фибриногена (AUC 0,649), индекс инактивации тромбина (AUC 0,600), РКФМ (AUC 0,594), антитромбин III (AUC 0,584), длительности кровотечения (AUC 0,580). Остальные параметры имеют площадь под кривой близкую к нулевой степени прогнозирования.

Результаты оценки комплексного применения параметров гемостаза, эритроцитов для выявления нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией сравнению с данными шкалы HAS-BLED на выявление риска кровоточивости представлены в табл. 7.

Таблица 7

Результаты оценки комплексного применения параметров гемостаза, эритроцитов для выявления нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией сравнению с данными шкалы HAS-BLED на выявление риска кровоточивости

Ниже приведены вычисления основных характеристик метода по Гринхальх Т. [4].

Чувствительность

40: (36 + 8) х 100 % = 90,9 %

Специфичность

90 : (82 + 8) х 100 % = 100 %

Прогностическая ценность «+» результата метода

44 : (36 + 8) х 100 % = 100 %

Прогностическая ценность «-» результата метода

82:(82 + 4) х 100 % = 95,3 %

Индекс точности

(36 + 82) / (36 + 8 + 4 + 82) х 100 % = 90,8 %

Они демонстрируют достаточно высокие значения чувствительности (90,9 %) и специфичности (100 %), прогностической ценности положительного (100 %) и отрицательного результата (95,3 %), а также индекса точности (90,8 %). Комплексный подход приобретает особую ценность в оценке безопасности проводимой терапии пациентов с артериальной гипертензии.

Заключение

Таким образом, использование параметров гемостаза, эритроцитов для выявления нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией позволяет сделать следующие выводы:

– среди пациентов с артериальной гипертензией с низким риском кровоточивости преобладали лица с компонентами метаболического синдрома с признаками диффузной патологии печени, нарушениями пуринового обмена;

– среди пациентов с АГ со средним и особенно высоким риском кровоточивости преимущественно оказались лица с признаками дисплазии соединительной ткани, проявлениями которой являются мембранопатии (в том числе, тромбоцитопатии, эритроцитопатии);

– наиболее значимыми в выявлении нарушений первичного гемостаза и определении риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией оказались гемолизат-агрегационный тест в различных разведениях (для ГАТ 102 AUC 0,989, для ГАТ 106 AUC 0,952), лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (AUC 0,823) и поляризуемость эритроцитов на частоте 106Гц (AUC 0,999);

– определены дискриминирующие значения вышеописанных показателей для различных рисков кровоточивости;

– установлены показатели чувствительности (90,9 %), специфичности (100 %), прогностической ценности положительного (100 %) и отрицательного результата (95,3 %), индекса точности (90,8 %) комплексного использования показателей гемостаза и эритроцитов при выявлении нарушений первичного гемостаза и риска кровоточивости у пациентов с артериальной гипертензией.