Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое полисиндромное заболевание, преимущественно поражающее молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного воспаления [5, 6].
В Казахстане системная красная волчанка встречается повсеместно. По нашим клиническим наблюдениям, это заболевание в последние годы имеет тенденцию к росту и отличается агрессивностью течения.
Клиника СКВ характеризуется полиморфизмом. Наиболее часто заболевание начинается незаметно, с неспецифических симптомов: повышения температуры, болей в суставах, недомогания и слабости, трофических расстройств, похудания, различных кожных высыпаний.
Суставной синдром – наиболее частое клиническое проявление, наблюдающийся почти у 90 % больных. У ряда больных может развиться деформирующий неэрозивный артрит кистей (синдром Жакку).
Классические эритематозные высыпания в области спинки носа и щёк («бабочка») имеют большое диагностическое значение. Могут встречаться и другие поражения кожи типа фотодерматоза в области открытых участков кожи, дискоидной эритемы, крапивницы. Диагностическое значение имеет повышенное выпадение волос, которое, как и сетчатое ливедо может быть иногда единственным клиническим признаком активности СКВ [3].
Наиболее характерными признаками поражения сердца при СКВ является перикардит, но при люпус-кардите могут поражаться все оболочки сердца. По современным литературным данным российских и зарубежных исследователей при СКВ с антифосфолипидным синдромом, в частности у мужчин, наблюдалась ассоциация венозных тромбозов с атеросклеротическими изменениями сосудов, которые могут явиться факторами риска инфаркта миокарда. У больных СКВ рано развивается атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, атеротромбоз, приводящие к сосудистым катастрофам. Выявляются аневризмы коронарных артерий, а в некоторых случаях и коронарииты.
При вовлечении в патологический процесс сосудов мелкого и среднего калибра наблюдаются симптомы васкулита-сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, рецидивирующий тромбофлебит и хронические язвы голеней, ассоциирующиеся с антифосфолипидным синдромом заболевание, в основе которого лежит выработка специфических антител к фосфолипидам [4].
При СКВ патология со стороны легких развивается на 2-3 году болезни и характеризуется одышкой, иногда кровохарканьем, аускультативно -ослаблением дыхания, наличием незвучных влажных хрипов в нижних отделах. В наших наблюдениях был случай инфаркт пневмонии, клиника тромбоэмболии мелких ветвей в легочную артерию на фоне антифосфолипидного синдрома.
При длительном течении СКВ классический люпус-нефрит отмечается у половины больных. В некоторых случаях люпус-нефрит может быть в дебюте заболевания, проявляющийся изолированным мочевым, нефритическим синдромами, повышением артериального давления до очень высоких цифр, как систолического, так и диастолического, высокими показателями азотистых шлаков, подтверждающих развитие почечной недостаточности.
Также при длительном течении СКВ отмечается поражение ЖКТ почти у половины больных. Могут наблюдаться различные гастропатические явления, желудочно-кишечные кровотечения и боли в животе. Необходимо помнить, что абдоминальный синдром может быть следствием проводимой патогенетической терапии [1, 2].
За последнее время стали встречаться тяжелые формы поражения ЦНС, сопровождающиеся упорными головными болями, повышением внутричерепного давления, диплопией в основе которого вероятно, лежит васкулит. В нашей клинике в течение 10 лет наблюдения наиболее запоминающим были два случая тяжелого быстропрогрессирующего менингоэнцефалита с исходом в отек мозга.
Цель исследования
Изучение эффективности синхронной терапии при тяжелом течении и высокой степени активности СКВ с системными проявлениями.
Материалы и методы исследования
Обследовано 40 больных СКВ с системными проявлениями с различной тяжестью течения и степенью активности. Возраст больных – от 16 – 49 лет (женщин – 38; 94 %, мужчин – 2; 6 %). По системности поражения выделены больные с люпус-нефритом – 7 (17 %), с поражением ЦНС – 6 (16 %), с АФС синдромом – 7 (17 %). У 20 больных (50 %) в большей степени отмечались поражения кожи, сосудов (синдром Рейно), суставов. У больных с люпус-нефритом (артериальной гипертензией, нефротическим синдромом), АФС синдромом, поражением ЦНС, менингоэнцефалитическим синдромом наблюдались высокая степень активности и тяжелое течение, что явилось основанием для подбора синхронной терапии на фоне проводимого патогенетического лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
При СКВ клиника заболевания настолько полиморфна, что единой схемы лечения, приемлемой для всех больных нет. Должен быть строгий индивидуальный подход к терапии в каждом конкретном случае.
Применяемые нестероидные противовоспалительные препараты эффективны при болях в мягких тканях, суставах, головных болях, а также при индуцированной медикаментами волчанке.
Аминохинолиновые препараты делагил 0,5 г/сутки, плаквенил 0,4 г/сутки применяются при низкой активности болезни на фоне фотосенсибилизации и умеренного поражения кожи и суставов. Аминохинолиновые препараты также, как и НПВП назначаются в комбинации с глюкокортикостероидами (ГКС).
При высокой степени активности и с системными проявлениями заболевания (поражением внутренних органов), ГКС терапия обязательна. Начальная доза определяется из расчета 1-2 мг преднизолона на 1 кг массы тела в день и обычно составляет 50 мг/день и более.
В лечении СКВ широко применяются иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, циклофосфан, метотрексат в обычных стандартных дозах.
Влияние синхронной терапии на динамику лабораторных показателей
В качестве интенсивной терапии при СКВ применяется пульс- терапия метилпреднизолоном (солу-медрол) в/венно, чаще всего по 1000 мг 3 дня подряд в один или в 2 приема, а также комбинированная терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (при этом в первый день в/венно вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня вводится только метилпреднизолон по 1000 мг). Комбинированная пульс-терапия может быть терапией выбора при СКВ с тяжелым люпус-нефритом с нефротическим синдромом и нейролюпусом, генерализованным васкулитом. При неэффективности терапии ГКС и цитостатиками применяются экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция).
В последние годы в практику терапевтической деятельности прочно вошла альтернативная интенсивная и синхронная терапия /пульс-терапия с предварительным я и резистентности к проводимой стандартной терапии.
Назначали синхронную терапию: предварительный плазмаферезпроведением плазмафереза, которая применяется при тяжелом течении заболевани с последующим введением 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана в течение 3-х дней. В дальнейшем в синхронную терапию повторяли ежемесячно однократно с минимальной дозой метилпреднизолона и циклофосфана в течение от 6 до 12 месяцев.
При применении синхронной терапии были получены положительные результаты в динамике заболевания. Субъективная оценка эффективности проводимой терапии отмечалась больными уже на 2-3й день: значительные улучшения 12 больных, улучшение – 27 больных, положительного результата не получено у 1 больного. На 4-5 день лечения нормализовались общеклинические лабораторные показатели: значительно снизилась скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного белка и циркулирующих иммунных комплексов.
Выводы
Нами была изучена эффективность синхронной терапии в лечении СКВ с системными проявлениями высокой степенью активности и тяжелым течением. Результаты исследования показали значительную эффективность синхронной терапии в лечении СКВ с системными проявлениями как по клиническим данным, так и по анализу лабораторных данных.
Полученные результаты свидетельствуют о несомненном преимуществе применения синхронной терапии в лечении СКВ с поражением жизненно важных органов, тяжелым течением и высокой степенью активности.