Актуальность исследования
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки РФ до 2020 года определяет стратегические приоритеты, среди которых важное место занимают технологии реабилитации. Реабилитация в здравоохранении должна представлять собой долговременную государственную политику, направленную на оптимальное и полномасштабное восстановление жизнедеятельности лиц, перенесших острые и хронические заболевания, травмы или имеющих аномалии развития. Инновационные программы в этом направлении нацелены на снижение инвалидизации, на повышение социальной адаптации и качества жизни пациентов.
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов являются самой распространенной формой поражения опорно-двигательного аппарата [5, 6, 8]. Изменения в суставах приводят к изменению кинематики походки. В патологический процесс вовлечены не только крупные суставы, но и таз, и позвоночник. Несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопротезов и техники их имплантации выработанный патологический стереотип движения ограничивает эффективность реконструктивных операций. Практически пятая часть прооперированных пациентов подвергается повторным ревизионным вмешательствам. В результате этих вмешательств у пациентов формируется патологический стереотип ходы, который затрудняет дальнейшее восстановление при отсутствии полноценной реабилитации [4, 5, 6, 8].
Цель исследования: совершенствование реабилитации пациентов после тотального замещения крупных суставов путем разработки комплексного подхода на основе оптимизации применения функциональных восстановительных мероприятий и повышения качества социально-бытовых условий лечебно-диагностической и реабилитационной базы.
Материалы и методы исследования
Ресурсы физиотерапевтического отделения, существовавшего в Новосибирском НИИТО до 2013 года, не позволяли осуществлять поставленные задачи по имеющемуся набору процедур, технологиям, организации работы, и не отвечали требованиям площадки по внедрению инновации. С другой стороны, колоссальный опыт работы по восстановлению утраченных функций у пролеченных пациентов института, обусловил формирование комплекса предпосылок для организации реабилитационной службы, как элемента замкнутого цикла оказания специализированной медицинской помощи пациентам травматолого-ортопедического и неврологического профиля [3, 9, 10, 11]. За относительно короткий период (год) была осуществлена структурно-функциональная реорганизация реабилитационной службы, которая привела к объединению подразделений института, реабилитационных баз и консультативно-реабилитационных отделений поликлиники. Модернизации подверглись материально-техническая база, служба управления кадрами и контроля качества, а также научно-производственная сфера [1, 2, 7, 9, 10, 11].
В Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии в период с 2013 г. по 2015 г. было прооперированно 28500 пациентов с патологией различных суставов. Отмечается значительный рост поступления пациентов для хирургического лечения, особенно в последние годы (рис. 1). При этом также наблюдается увеличение количества больных с патологией коленного сустава (рис. 2).
Одновременно с реабилитационными методами ЛФК для восстановления стали шире применяться и физиотерапевтические методы.
Для улучшения трофики и профилактики гематом, на второй день после операции назначалась магнитотерапия. После снятия раневого дренажа – применялась многоканальная электромиостимуляция на область ягодиц и бедер. Пациентам, у которых после операции дренаж был не показан, назначалась вазоселективная электромиостимуляция с выраженным лимфодренирующим эффектом (под контролем УЗИ сосудов).
Результаты исследования и их обсуждение
Всего из общего числа выполненных эндопротезирований крупных суставов за три года в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна (28500 чел.) реабилитацию физиотерапевтическими методами прошли в 2013 г. – 4055 (68 %), в 2014 г. – 5460 (78 %), в 2015 г. – 5826 пациентов (82 %), при этом отмечается положительная динамика по увеличению количества пациентов, прошедших реабилитацию физиотерапевтическими методами в послеоперационном периоде.
Охват пациентов по обучению и проведению лечебной физкультуры составил 100 %.
В целях оптимизации и раннего восстановления пациентов после тотального замещения крупных суставов в Новосибирском НИИТО был разработан комплекс мероприятий ведения пациентов, поступающих для эндопротезирования крупных суставов, обеспечивающий преемственность и качество реабилитации на всех этапах оказания медицинской помощи.
Реабилитация пациентов начинается с предоперационной подготовки:
- подбор костылей;
- обучение ходьбе на костылях;
- подбор компрессионного трикотажа.
В этот период роль палатной медицинской сестры очень важна, она помогает пациентам адаптироваться к новым (стационарным) условиям с целью соблюдения правил внутреннего распорядка в отделении, санитарно-гигиенических требований и ортопедического режима.
Ранний послеоперационный реабилитационный период может длиться с 1 по 10 день.
Первые сутки пациент находится в палате интенсивной терапии.
С целью профилактики кровотечения и образования гематом пациенту на проекцию оперированного сустава проводится локальная криотерапия при помощи аппарата «Криотур 600» и далее обеспечивается ранняя активизация пациента, которая способствует:
- укреплению мышц ног и спины;
- восстановлению правильного стереотипа ходьбы;
- адаптации пациента к социально-бытовым условиям;
- коррекции неврологических осложнений;
- купированию воспалительного процесса;
- коррекции когнитивных нарушений.
На вторые сутки после операции пациента переводят в клиническое отделение, где палатная медицинская сестра дополнительно знакомит его с правилами ортопедического режима, обеспечивает сестринский уход согласно разработанным в Новосибирском НИИТО стандартизированным процедурам (например: «Протокол ухода за пациентами в послеоперационном периоде после тотального замещения тазобедренных суставов на эндопротезы»).
Рис. 1. Распределение пациентов по годам, получивших хирургическое лечение в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна по поводу патологии суставов
Рис. 2. Структура пациентов в зависимости от области поражения в динамике за 3 года
Палатная медицинская сестра регистрирует в листе сестринского ухода за пациентом все основные мероприятия:
- по уходу за периферическими, подключичными катетерами (при их наличии);
- по контролю состояния повязок и дренажных систем (оценивается объем и темп кровотечения);
- по контролю ношения компрессионного белья для профилактики ангиологических осложнений (проводится инструктаж по правилам ношение, снятия и одевания компрессионного белья);
- по контролю соблюдения санитарно-гигиенических требований (обязательные гигиенические процедуры, в т.ч. душ с туалетом операционного шва на 4 сутки после операции;
- по контролю соблюдения питьевого режима – до 2-х литров воды ежедневно (по 1 стакану в час);
- по контролю профилактики вывихов эндопротезов:
– костыли должны находиться в изголовье кровати;
– ноги не должны быть перекрещены;
– пациент не должен глубоко садиться, после активизации на кровати пациент должен сидеть максимально ближе к тумбочке;
– прооперированная конечность должна находиться с краю кровати в положении отведения.
После того, как палатная медицинская сестра ознакомила пациента с правилами ортопедического режима, процесс физической реабилитации продолжается с помощью средств и методов ЛФК, массажа и физиотерапии.
Под контролем инструктора ЛФК:
- пациенту в постели проводится дыхательная гимнастика с удлинением выдоха (с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений);
- упражнения на сжатие пальцев кистей и ног (с целью усиления периферического кровообращения);
- пациент присаживается в кровати с подтягиванием на руках на балканской раме (для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии), каждый час по 15 минут выполняет упражнения для напряжения и расслабления бедренных мышц и сгибание стоп (от себя и на себя).
Через 2 часа после снятия дренажа (если дренаж был установлен) под контролем инструктора ЛФК разрешается садиться в кровати и опускать ноги. Если нет головокружения в положении сидя в течение 10 минут, то разрешается вставать с соблюдением мер предосторожности – сначала следует поставить стопы на пол, затем встать и взять костыли. При устойчивом вертикальном положении можно разрешается начинать ходьбу. Рекомендуется придерживаться следующих правил ходьбы:
- на счет 1 – костыли вперед;
- на счет 2 – оперированная нога на линии костылей;
- на счет 3 – здоровая нога чуть дальше оперированной; акцент на том, чтоб сгибать оперированную ногу в коленном суставе;
- при повороте следует переступать ногами – «перетаптываться» на месте, при этом тело не скручивать.
На 3 сутки после операции проводится обучение ходьбе по лестнице:
- ходьба по лестнице вверх (на ступеньку выше поднимается здоровая нога, затем оперированная, затем – костыли;
- ходьба по лестнице вниз (костыли на одну ступеньку вниз, затем на ту же ступеньку – оперированную ногу, затем здоровую).
Формирование нового стереотипа ходьбы:
- обучение поддержания правильной вертикальной позы;
- восстановление постурального баланса с использованием изометрической и динамической нагрузки;
- формирование шага с правильным распределением центра тяжести.
При операциях на коленном суставе, с целью сохранения функционального сгибания и разгибания, проводится СРМ-терапия (Continuous Passive Motion) (продолжительная пассивная разработка) на аппаратах «Kinetec» и «Artromot». На стабилометрической и баланс платформах проводят активную реабилитацию с визуально обратной связью для функциональной диагностики опорно-двигательного аппарата и вестибулярной системы, оценка и проведения тренировок с контролем симметричной нагрузки.
На 5-6 сутки после операции, при отсутствии осложнений, пациенты переводятся с хирургической койки на реабилитационную, где в полном объеме продолжается восстановительный процесс. При выписке для продолжения или корректировки восстановительного лечения пациенты могут воспользоваться услугами консультативно-поликлинического отделения.
Лечебно-реабилитационные мероприятия охватывают все этапы ведения пациента, а ранняя послеоперационная реабилитация является необходимой составляющей в лечении пациентов после тотального замещения крупных суставов – все это позволяет пациентам достичь полноценного функционального, социально-бытового и профессионального восстановления.
Работа палатных медсестер, инструкторов ЛФК, медсестер по физиотерапии построена следующих принципах:
- последовательность и непрерывность проводимых мероприятий;
- мультибригадность ведения пациента;
- функциональность и технологичность (применение специализированного оборудования, повышающего эффективность проводимого лечения).
Существенное увеличение объема хирургической деятельности по оказанию специализированной и высокотехнологичной видам помощи в Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в последние годы привело к возникновению необходимости в интенсификации процесса оказания помощи и повышению ее качества, что потребовало пересмотра подходов в организации восстановительного лечения пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата. Были сформулированы принципы реабилитации пациентов и задачи, которые необходимо достичь при проведении реабилитационных процедур пациентам, после тотального замещения крупных суставов. К этим принципам отнесены:
- раннее начало;
- непрерывность;
- последовательность;
- комплексность;
- индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.
Задачи были разделены на основные и облигатные.
Основные задачи:
- восстановление правильного стереотипа ходьбы;
- укрепление мышц нижних конечностей и спины;
- лечебные мероприятия на контрлатеральном суставе (для улучшения трофики);
- адаптация пациентов к социально-бытовым условиям.
Облигатные:
- коррекция неврологических осложнений;
- купирование воспалительного процесса;
- коррекция когнитивных нарушений.
В процессе организации мероприятий были замечены и обсуждены типичные ошибки пациентов, на коррекцию и предупреждение которых и был направлен реабилитационный процесс. К ним были отнесены следующие ошибки:
– неравномерность шага – оперированной ногой шаг выполняется длиннее, чем «здоровой», что связанно с желанием пациента избежать разгибания в оперированном суставе, вызывающего чувство дискомфорта в паховой области;
– туловище при ходьбе впереди костылей и «таз назад, плечи вперед», что расценивается как результат сохранившейся «мышечной памяти» о сгибательной контрактуре бедер.
Предлагаемые авторами подходы следует рассматривать как предпосылки для формирования так называемой технологии «Fast Track» («быстрого пути») в системе реабилитации. При этом прослеживается и отчетливый экономический эффект – происходит высвобождение дорогостоящей хирургической койки для новых пациентов за счет внедрения ранней активизации и перевода прооперированных пациентов на долечивание в специализированные реабилитационные отделения, оборудованные необходимым комплексом восстановительных мероприятий.
Заключение
Таким образом, разработка и внедрение комплекса мероприятий, проводимых специалистами сестринской службы у пациентов после тотального замещения крупных суставов (обязательная предоперационная подготовка, ранняя послеоперационная активизация и перевод на специализированную реабилитационную базу, применение необходимого арсенала восстановительного лечения на основе индивидуального подхода, систематическое повышение квалификации специалистов, использование принципов системы менеджмента качества) позволяет оптимизировать систему реабилитации и повысить в целом качество оказания специализированной медицинской помощи пациентам после эндопротезирования.