Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF THE VIABILITY OF ENTEROANASTOMOSIS WITH CLINICALLY FAVORABLE AND UNFAVORABLE OUTCOME

Mykhaylichenko V.Yu. 1 Maslov Ya.Ya. 2
1 Medical Academy named after S.I. Georgievskiy The Federal State Autonomous Educational Establishment of Higher Education «Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky» Ministry of Education and Science of the Russian Federation
2 Lugansk state medical university
1618 KB
The method of determining the boundaries of the small intestine viability in the formation of entero-entero anastomosis in conditions of peritonitis, which includes examination of the intestine wall and comparing color and swelling of damaged and undamaged bowel segments, according to the model studied morphological parameters resected sections of the intestinal wall in the area of intended entero-entero anastomosis.This article describes the morphological study of tissues the small intestine in the area of the anastomosis, which was formed in patients in a condition of peritonitis with favorable and unfavorable clinical outcome.Was used modern histological histochemical and morphometric methods of research. It is shown that the important morphological criteria of insolvency enteroanastomosis and poor prognosis are the high specific volume of blood vessels MGCR (0,5323 ± 0,0154 and above), fibrin – 0,0516 ± 0,0136, PMNL – 0,3213 ± 0,0267, foci of necrosis – 0,0363 ± 0,0157,disorganization of connective tissue in the form of mesenchymal protein dystrophy, which varies in intensity from mucoid swelling to fibrinoid changes and significant foci of necrosis.
small intestine
entero-entero anastomosis
morphological parameters

Перитонит остается одним из наиболее тяжелых состояний в структуре хирургической патологии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным разных авторов, от 20-35 % до 70 % и более даже в условиях современного лечения [5, 6, 8]. Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств на внутренних органах [9, 10], а резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии [3, 4, 11]. Хотя способы формирования соустий между различными отделами органов пищеварения совершенствуются, результаты их использования не могут полностью удовлетворить клиницистов [7, 8]. Одними из основных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений, особенно, если формирование анастомозов происходит в условиях перитонита. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов при инфицированной брюшной полости достигает до 30 % [1, 2].

По данным авторов, развитие несостоятельности анастомоза при перитоните, наряду с другими причинами, связано с нарушением микрогемоциркуляции в стенке тонкой кишки именно в зоне анастомоза, что приводит к релапаротомиям [4]. На сегодняшний день отсутствуют четкие морфологические критерии несостоятельности энтероанастомоза в условиях перитонита, и в связи с этим нет четкой хирургической тактики при выполнении экстренных вмешательств, связанных с формированием анастомоза в условиях перитонита.

В данной главе мы представили результаты комплексного морфологического исследования состоятельности энтероанастомозов, созданных у больных в условиях острого разлитого перитонита для разработки хирургической тактики выполнения оперативных вмешательств, связанных с их формированием.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 32 пациента с разлитым перитонитом различной этиологии, находящихся на стационарном лечении в ГКБ № 7 г. Симферополя. Первую группу составили 18 больных с благоприятным клиническим исходом, у которых сформированный энтероанастомоз был состоятелен. Во вторую группу (14 больных) составили пациенты с несостоятельностью анастомоза. По показаниям им была выполнена релапаротомия с последующими программными санациями. При этом выполнялась резекция участка кишки с несостоятельным анастомозом и реанастомозирование тонкой кишки. В клинике у больных ІІ группы наблюдалась выраженная интоксикация, декомпенсированный метаболический ацидоз и полиорганная недостаточность. Группы пациентов были сопоставимы по количеству, полу, возрасту (р ≤ 0,005).

Кусочки ткани тонкой кишки зоны анастомоза, фиксированные в 10 % растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5 ± 1 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вергоффу, по Массону, на фибрин по Шуенинову, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.

При количественной оценке дистрофических и воспалительно-деструктивными процессов, происходящих в зоне энтероанастомоза, мы базировались на основных классических принципах морфометрии, изложенных в монографии Г.Г. Автандилова (2002) [1].

В основу морфометрического исследования положен точечный метод полей Глаголева. Для исследования использовали поле общей площадью 100 точек. В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 точек. Исследование проводили при ок. 7 и об. 40. С помощью окулярной сетки на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли удельный объем сосудов МГЦР, очагов некроза; на препаратах, окрашенных по соответствующей методике, аналогичным образом определяли удельный объем фибрина, ПМЯЛ, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых базофилов.

Гистологическое исследование осуществлялось с помощью микроскопа Hund H500 (Германия). Все микрофотографии выполненные с помощью цифровой видеокамеры для микроскопа DCM510 (USB 2.0) 5M pixels CMOS chip, соединенной с персональным компьютером и сохраняются в базе данных компьютера ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Микрофотографирование и морфометричне изучение препаратов нами осуществлено с использованием программы AnalySIS Pro 3.2 (фирма SoftImaqinq, Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи программы Excel на компьютере ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Вычислены значения средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ), ошибки определения средней арифметической (m), коэффициент вариации (W), определяли уровень достоверности различий (р) сравниваемых групповых средних с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждения

В первой группе больных во всех оболочках резецированной тонкой кишки в участке анастомоза на большем протяжении местные расстройства кровообращения выражены слабо. В слизистой оболочке отмечается слабое и умеренное кровенаполнение капилляров без признаков их эктазии. Просветы сосудов на поперечном сечении имеют округлую форму, сосудистая стенка сохранена и представлена уплощенными эндотелиальными клетками, лежащими в один слой на базальной мембране. В единичных ворсинках эндотелий капилляров набухает, округляется, выпячивается в просвет сосуда, межэндотелиальные щели увеличиваются с проникновением плазменной жидкости через сосудистую стенку в собственную пластинку с отеком ворсин вплоть до отслойки эпителиального пласта.

В мышечной и серозной оболочках на фоне умеренного отека отмечается неравномерное кровенаполнение капилляров с их незначительной эктазией. В некоторых зонах капилляры оптически пустые, округлой формы, стенки их представлены одним слоем уплощенных эндотелиоцитов, лежащих на базальной мембране. В единичных участках просветы капилляров незначительно расширены, округлой и овоидной формы, заполнены большим количеством эритроцитов с явлениями стаза и пристеночной агглютинацией.

В некоторых участках с полнокровием сосудов гладкие миоциты, преимущественно циркулярного слоя, разделены отечной интерстициальной тканью на пучки различных размеров. Миоциты в них истончены, извитые, разволокнены с нечеткими контурами, эозинофильной цитоплазмой различной интенсивности окрашивания с наличием мелких, светлых вакуолей.

Таблица 1

Удельный объем сосудов МГЦР и воспалительного инфильтрата в зоне энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных I группы

Удельный объем

Значение показателя (M ± m)

I группа

II группа

Сосуды МГЦР

0,4578 ± 0,0217

0,5323 ± 0,0154

Фибрин

0,0342 ± 0,0098

0,0516 ± 0,0136

ПМЯЛ

0,2614 ± 0,0116

0,3213 ± 0,0267

Макрофаги

0,0116 ± 0,0084

0,0089 ± 0,0014

Фибробласты

0,0138 ± 0,0013

0,0074 ± 0,0018

Лимфоциты

0,0763 ± 0,0037

0,0086 ± 0,0014

Плазмоциты

0,0212 ± 0,0082

0,0077 ± 0,003

Тканевые базофилы

0,0081 ± 0,0019

0,0069 ± 0,0011

Очаги некроза

0,0247 ± 0,0135

0,0363 ± 0,0157

Таблица 2

Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы

Название показателя

Коллагеновые волокна подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза (M ± m)

I группа

II группа

Исходная оптическая сила двойного лучепреломления (Г0)

4,8572 ± 0,0428

3,1087 ± 0,1413

Фенольный индекс (Гф)

1,4931 ± 0,0172

1,2938 ± 0,0264

Индекс содержания нейтральных мукополисахаридов

1,4123 ± 0,0315

1,4932 ± 0,0115

Индекс содержания гликозамино-гликанов

1,3267 ± 0,0234

1,5137 ± 0,113

При морфометрическом исследовании в I группе дельный объем сосудов МГЦР составил 0,4578 ± 0,0217 (табл. 1). При этом дисциркуляторные расстройства (ввиде неравномерного кровенаполнения звеньев МГЦР, полнокровия и эктазии сосудов, разрушения сосудистой стенки и мелкие периваскулярные кровоизлияния) привели к незначительным дистрофически-дегенеративным изменениям эпителия, коллагеновых и мышечных волокон в зоне энтероанастомоза. Очаги некроза составили 0,0247 ± 0,0135. Лейкоцитрная инфильтрация присутствовали во всех слоях тонкой кишки в разной степени выраженности. Нейтрофильные ПМЯЛ находились преимущественно в венулярном русле, иногда образовывали лейкоцитарные тромбы, обтурирующие просветы капилляров. Эмигрировали из сосудов и формировали мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты. В очагах скопления ПМЯЛ и периваскулярно выявлялись тучные клетки (тканевые базофилы) и лимфоциты, макрофаги в незначительном количестве. Воспалительная инфильтрация и нарушения микроциркуляции способствовали развитию отека в зоне анастомоза различной степени выраженности.

Во II группе удельный объем сосудов МГЦР тонкой кишки значительно увеличивается и составляет 0,5323 ± 0,0154. Нарушения микрогемоциркуляции, такие как резкое полнокровие и эктазия сосудов, обширные кровоизлияния, очаги некроза (0,0363 ± 0,0157), выраженная эмиграция из сосудов полиморфноядерных лейкоцитов и инфильтрация ими периваскулярной ткани (удельный объем ПМЯЛ 0,3213 ± 0,0267) обусловили клинически наблагоприятный исход.

При поляризационной микроскопии коллагеновые волокна обладают высокой степенью анизотропии, характеризуются ярким зеленовато-беловатым свечением в поляризованном свете, дихроизм у них четко выражен. Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы представлены в табл. 2.

Шаг двойного лучепреломления (исходная оптическая сила двойного лучепреломления) коллагеновых волокон составляет 4,8572 ± 0,0428, фенольный индекс – 1,4931 ± 0,0172, индекс содержания нейтральных мукополисахаридов равен 1,4123 ± 0,0315, гликозаминогликанов – 1,3267 ± 0,0234. Значения количественных поляризационно-оптических параметров коллагеновых волокон свидетельствуют о сохранении гистологической структуры в коллагеновых волокон, что обеспечивает состоятельность энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита.

Таким образом, результаты морфологического и морфометрического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных І группы, свидетельствуют о том, что воспалительная реакция и сосудистые нарушения не привели к несостоятельности анастомоза, клиническое течение благоприятное.

Оптическая сила двойного лучепреломления коллагеновых волокон составляет 3,1087 ± 0,1413. Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления происходит снижение фенольного индекса (фенольный индекс не превышает 1,2938 ± 0,0264) и повышение индексов накопления нейтральных мукополисахаридов (индекс содержания нейтральных мукополисахаридов – 1,4932 ± 0,0115) и несульфатированных гликозаминогликанов (индекс содержания несульфатированных гликозаминогликанов – 1,5137 ± 0,113) в результате их накопления в учасках выраженной деструкции коллагеновых волокон.

Таким образом, в результате проведенного морфологического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных ІІ группы, установлены выраженные структурные изменения, которые привели к его несостоятельности и неблагоприятному клиническому исходу.

Выводы

Установлено, что степень двойного лучепреломления коллагеновых волокон значительно снижается у больных ІІ группы. Исходная оптическая сила двойного лучепреломления в 1,56 раза меньше, чем в І группе (р ≤ 0,05). Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления снижается фенольный индекс до 1,2938 ± 0,0264 и повышается индекс накопления гликозаминогликанов до 1,5137 ± 0,113, в меньшей степени – нейтральных мукополисахаридов (1,4932 ± 0,0115). Эти показатели служат проявлением дезорганизации соединительной ткани и отображением развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.