Перитонит остается одним из наиболее тяжелых состояний в структуре хирургической патологии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным разных авторов, от 20-35 % до 70 % и более даже в условиях современного лечения [5, 6, 8]. Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств на внутренних органах [9, 10], а резекция участка тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза является одной из наиболее распространенных операций в современной абдоминальной хирургии [3, 4, 11]. Хотя способы формирования соустий между различными отделами органов пищеварения совершенствуются, результаты их использования не могут полностью удовлетворить клиницистов [7, 8]. Одними из основных причин неблагоприятных исходов операций на органах желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность кишечного шва и развитие гнойных внутрибрюшных осложнений, особенно, если формирование анастомозов происходит в условиях перитонита. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов при инфицированной брюшной полости достигает до 30 % [1, 2].
По данным авторов, развитие несостоятельности анастомоза при перитоните, наряду с другими причинами, связано с нарушением микрогемоциркуляции в стенке тонкой кишки именно в зоне анастомоза, что приводит к релапаротомиям [4]. На сегодняшний день отсутствуют четкие морфологические критерии несостоятельности энтероанастомоза в условиях перитонита, и в связи с этим нет четкой хирургической тактики при выполнении экстренных вмешательств, связанных с формированием анастомоза в условиях перитонита.
В данной главе мы представили результаты комплексного морфологического исследования состоятельности энтероанастомозов, созданных у больных в условиях острого разлитого перитонита для разработки хирургической тактики выполнения оперативных вмешательств, связанных с их формированием.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 32 пациента с разлитым перитонитом различной этиологии, находящихся на стационарном лечении в ГКБ № 7 г. Симферополя. Первую группу составили 18 больных с благоприятным клиническим исходом, у которых сформированный энтероанастомоз был состоятелен. Во вторую группу (14 больных) составили пациенты с несостоятельностью анастомоза. По показаниям им была выполнена релапаротомия с последующими программными санациями. При этом выполнялась резекция участка кишки с несостоятельным анастомозом и реанастомозирование тонкой кишки. В клинике у больных ІІ группы наблюдалась выраженная интоксикация, декомпенсированный метаболический ацидоз и полиорганная недостаточность. Группы пациентов были сопоставимы по количеству, полу, возрасту (р ≤ 0,005).
Кусочки ткани тонкой кишки зоны анастомоза, фиксированные в 10 % растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 5 ± 1 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Вергоффу, по Массону, на фибрин по Шуенинову, толуидиновым синим при рН 2,6 и 5,3, ставили ШИК-реакцию с обработкой контрольных срезов амилазой.
При количественной оценке дистрофических и воспалительно-деструктивными процессов, происходящих в зоне энтероанастомоза, мы базировались на основных классических принципах морфометрии, изложенных в монографии Г.Г. Автандилова (2002) [1].
В основу морфометрического исследования положен точечный метод полей Глаголева. Для исследования использовали поле общей площадью 100 точек. В каждом микропрепарате просчитывали 10 полей суммарной площадью 1000 точек. Исследование проводили при ок. 7 и об. 40. С помощью окулярной сетки на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли удельный объем сосудов МГЦР, очагов некроза; на препаратах, окрашенных по соответствующей методике, аналогичным образом определяли удельный объем фибрина, ПМЯЛ, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых базофилов.
Гистологическое исследование осуществлялось с помощью микроскопа Hund H500 (Германия). Все микрофотографии выполненные с помощью цифровой видеокамеры для микроскопа DCM510 (USB 2.0) 5M pixels CMOS chip, соединенной с персональным компьютером и сохраняются в базе данных компьютера ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Микрофотографирование и морфометричне изучение препаратов нами осуществлено с использованием программы AnalySIS Pro 3.2 (фирма SoftImaqinq, Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи программы Excel на компьютере ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Вычислены значения средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ), ошибки определения средней арифметической (m), коэффициент вариации (W), определяли уровень достоверности различий (р) сравниваемых групповых средних с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждения
В первой группе больных во всех оболочках резецированной тонкой кишки в участке анастомоза на большем протяжении местные расстройства кровообращения выражены слабо. В слизистой оболочке отмечается слабое и умеренное кровенаполнение капилляров без признаков их эктазии. Просветы сосудов на поперечном сечении имеют округлую форму, сосудистая стенка сохранена и представлена уплощенными эндотелиальными клетками, лежащими в один слой на базальной мембране. В единичных ворсинках эндотелий капилляров набухает, округляется, выпячивается в просвет сосуда, межэндотелиальные щели увеличиваются с проникновением плазменной жидкости через сосудистую стенку в собственную пластинку с отеком ворсин вплоть до отслойки эпителиального пласта.
В мышечной и серозной оболочках на фоне умеренного отека отмечается неравномерное кровенаполнение капилляров с их незначительной эктазией. В некоторых зонах капилляры оптически пустые, округлой формы, стенки их представлены одним слоем уплощенных эндотелиоцитов, лежащих на базальной мембране. В единичных участках просветы капилляров незначительно расширены, округлой и овоидной формы, заполнены большим количеством эритроцитов с явлениями стаза и пристеночной агглютинацией.
В некоторых участках с полнокровием сосудов гладкие миоциты, преимущественно циркулярного слоя, разделены отечной интерстициальной тканью на пучки различных размеров. Миоциты в них истончены, извитые, разволокнены с нечеткими контурами, эозинофильной цитоплазмой различной интенсивности окрашивания с наличием мелких, светлых вакуолей.
Таблица 1
Удельный объем сосудов МГЦР и воспалительного инфильтрата в зоне энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных I группы
|
Удельный объем |
Значение показателя (M ± m) |
|
|
I группа |
II группа |
|
|
Сосуды МГЦР |
0,4578 ± 0,0217 |
0,5323 ± 0,0154 |
|
Фибрин |
0,0342 ± 0,0098 |
0,0516 ± 0,0136 |
|
ПМЯЛ |
0,2614 ± 0,0116 |
0,3213 ± 0,0267 |
|
Макрофаги |
0,0116 ± 0,0084 |
0,0089 ± 0,0014 |
|
Фибробласты |
0,0138 ± 0,0013 |
0,0074 ± 0,0018 |
|
Лимфоциты |
0,0763 ± 0,0037 |
0,0086 ± 0,0014 |
|
Плазмоциты |
0,0212 ± 0,0082 |
0,0077 ± 0,003 |
|
Тканевые базофилы |
0,0081 ± 0,0019 |
0,0069 ± 0,0011 |
|
Очаги некроза |
0,0247 ± 0,0135 |
0,0363 ± 0,0157 |
Таблица 2
Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы
|
Название показателя |
Коллагеновые волокна подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза (M ± m) |
|
|
I группа |
II группа |
|
|
Исходная оптическая сила двойного лучепреломления (Г0) |
4,8572 ± 0,0428 |
3,1087 ± 0,1413 |
|
Фенольный индекс (Гф) |
1,4931 ± 0,0172 |
1,2938 ± 0,0264 |
|
Индекс содержания нейтральных мукополисахаридов |
1,4123 ± 0,0315 |
1,4932 ± 0,0115 |
|
Индекс содержания гликозамино-гликанов |
1,3267 ± 0,0234 |
1,5137 ± 0,113 |
При морфометрическом исследовании в I группе дельный объем сосудов МГЦР составил 0,4578 ± 0,0217 (табл. 1). При этом дисциркуляторные расстройства (ввиде неравномерного кровенаполнения звеньев МГЦР, полнокровия и эктазии сосудов, разрушения сосудистой стенки и мелкие периваскулярные кровоизлияния) привели к незначительным дистрофически-дегенеративным изменениям эпителия, коллагеновых и мышечных волокон в зоне энтероанастомоза. Очаги некроза составили 0,0247 ± 0,0135. Лейкоцитрная инфильтрация присутствовали во всех слоях тонкой кишки в разной степени выраженности. Нейтрофильные ПМЯЛ находились преимущественно в венулярном русле, иногда образовывали лейкоцитарные тромбы, обтурирующие просветы капилляров. Эмигрировали из сосудов и формировали мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты. В очагах скопления ПМЯЛ и периваскулярно выявлялись тучные клетки (тканевые базофилы) и лимфоциты, макрофаги в незначительном количестве. Воспалительная инфильтрация и нарушения микроциркуляции способствовали развитию отека в зоне анастомоза различной степени выраженности.
Во II группе удельный объем сосудов МГЦР тонкой кишки значительно увеличивается и составляет 0,5323 ± 0,0154. Нарушения микрогемоциркуляции, такие как резкое полнокровие и эктазия сосудов, обширные кровоизлияния, очаги некроза (0,0363 ± 0,0157), выраженная эмиграция из сосудов полиморфноядерных лейкоцитов и инфильтрация ими периваскулярной ткани (удельный объем ПМЯЛ 0,3213 ± 0,0267) обусловили клинически наблагоприятный исход.
При поляризационной микроскопии коллагеновые волокна обладают высокой степенью анизотропии, характеризуются ярким зеленовато-беловатым свечением в поляризованном свете, дихроизм у них четко выражен. Количественные поляризационно-оптические параметры коллагеновых волокон подслизистой основы тонкой кишки в зоне энтероанастомоза у больных І группы представлены в табл. 2.
Шаг двойного лучепреломления (исходная оптическая сила двойного лучепреломления) коллагеновых волокон составляет 4,8572 ± 0,0428, фенольный индекс – 1,4931 ± 0,0172, индекс содержания нейтральных мукополисахаридов равен 1,4123 ± 0,0315, гликозаминогликанов – 1,3267 ± 0,0234. Значения количественных поляризационно-оптических параметров коллагеновых волокон свидетельствуют о сохранении гистологической структуры в коллагеновых волокон, что обеспечивает состоятельность энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита.
Таким образом, результаты морфологического и морфометрического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных І группы, свидетельствуют о том, что воспалительная реакция и сосудистые нарушения не привели к несостоятельности анастомоза, клиническое течение благоприятное.
Оптическая сила двойного лучепреломления коллагеновых волокон составляет 3,1087 ± 0,1413. Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления происходит снижение фенольного индекса (фенольный индекс не превышает 1,2938 ± 0,0264) и повышение индексов накопления нейтральных мукополисахаридов (индекс содержания нейтральных мукополисахаридов – 1,4932 ± 0,0115) и несульфатированных гликозаминогликанов (индекс содержания несульфатированных гликозаминогликанов – 1,5137 ± 0,113) в результате их накопления в учасках выраженной деструкции коллагеновых волокон.
Таким образом, в результате проведенного морфологического исследования энтероанастомоза, сформированного в условиях перитонита у больных ІІ группы, установлены выраженные структурные изменения, которые привели к его несостоятельности и неблагоприятному клиническому исходу.
Выводы
Установлено, что степень двойного лучепреломления коллагеновых волокон значительно снижается у больных ІІ группы. Исходная оптическая сила двойного лучепреломления в 1,56 раза меньше, чем в І группе (р ≤ 0,05). Параллельно со снижением оптической силы двойного лучепреломления снижается фенольный индекс до 1,2938 ± 0,0264 и повышается индекс накопления гликозаминогликанов до 1,5137 ± 0,113, в меньшей степени – нейтральных мукополисахаридов (1,4932 ± 0,0115). Эти показатели служат проявлением дезорганизации соединительной ткани и отображением развития белковой мезенхимальной дистрофии, которая варьирует по интенсивности от мукоидного набухания до фибриноидных изменений и значительных очагов некроза.