Охрана здоровья граждан является одной из социальных ценностей современного цивилизованного общества, одной из основ национальной безопасности страны. Право на медицинскую помощь означает, что при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь [1]. К сожалению, врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей. В амбулаторной стоматологической практике допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию серьезных осложнений у пациентов. Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опытные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ медицинской документации стоматологических учреждений.
Это особенно важно в настоящее время, так как в Российской Федерации не проводится мониторинг профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицине вообще, и в стоматологии в частности [2]. Для исследований, а именно, для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи проводили подробный анализ 250 медицинских карт амбулаторных больных и 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз.
Были изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании стоматологической эндодонтической, имплантологической и ортопедической помощи [3].
При изучении медицинской документации получено и обработано 13500 ответов на интересующие вопросы по качеству их оформления и оказанию эндодонтической помощи.
Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных:
– небрежное или неполное заполнение паспортной части;
– полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;
– отсутствие или неполное оформление диагноза;
– краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений;
– полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу;
– отсутствие описания выполненных медицинских процедур;
– отсутствие плана лечения;
– отсутствие данных рентгенологического исследования;
– отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения;
– полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.
Отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов составили 72 %.
В медицинской карте амбулаторного больного (МКАСБ) диагноз вообще отсутствовал в 22 % случаев, а в 8 % он был указан неполно или неточно. В 6 % МКАСБ выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования к поставленному диагнозу.
В 24 % случаев в МКАСБ отсутствовал план лечения, а в 50 % – этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания эндодонтической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.
Во всех МКАСБ отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.
При оценке качества оказания медицинской помощи немаловажное значение имеет наличие объективной, точной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская карта амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) [4].
Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов.
Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации, поэтому записи в них должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, наличие осложнений или побочных явлений [5].
Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в МКАСБ) показал, что в 38 % случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, а в 18 % случаев не были выявлены корневые каналы. В 16 % случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в областях корневой части зуба выявлена в 6 % случаев, а в области корня зуба – в 8 % случаев.
Приведенные данные помогут стоматологам разработать комплекс мер по предупреждению, а судебно-медицинским экспертам – при оценке неблагоприятных последствий по гражданским искам пациентов на некачественное оказание эндодонтической помощи.
Результаты исследования покали, что в МКАСБ имеются многочисленные неточности, небрежности, сокращения.
В 85 МКАСБ из 150 (51 %) отсутствовали сведения о предоперационном планировании стоматологической имплантологической помощи, что является существенным недостатком.
В 28 % случаев в МКАСБ отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии, о результатах рентгенологических исследований, или об их результатах имелись сведения только в конце имплантологического лечения.
По непонятным причинам, в 22 % МКАСБ диагноз вообще отсутствовал, а в 16 % случаев описание клиники не соответствовало поставленному диагнозу.
Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных выявил и ряд допущенных профессиональных ошибок и осложнений – как в процессе планирования операции, так и во время операции в послеоперационном периоде. Следует, прежде всего, выделить:
– перфорацию верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала соответственно в 22 % и 18 % (33 и 27 случаев);
– частичное обнажение имплантата в 12 % (18 случаев);
– отторжение имплантата (10 случаев) – 6,6 %;
– перелом винта фиксирующего головку имплантата – 6,6 % (10 случаев);
– перелом шейки имплантата и некроз костной ткани – 10 % (15 случаев);
– воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны – 6,6 % (10 случаев);
– несостоятельность швов – 3,3 % (5 случаев);
– другие осложнения – 6,6 % (10 случаев).
Приведенные данные свидетельствуют о частоте тех или иных ошибок и осложнений после стоматологической имплантологической помощи, которые помогут специалистам-стоматологам наметить пути их устранения или уменьшения, а экспертным комиссиям анализировать причины их возникновения и дать оценку с точки зрения медико-юридической ответственности.
При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической ортопедической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов.
С целью выяснения состояния медицинской документации стоматологических учреждений, занимающихся ортопедическим лечением, были проанализированы 250 медицинских карт амбулаторных больных в государственных и частных стоматологических клиниках.
Результаты исследований показали, что в 48 % случаев даже в титульном листе МКАСБ отсутствовали те или иные сведения.
В 78 МКАСБ (31,5 %) диагноз заболевания вообще отсутствовал, а в 48 (19,2 %) – был сформулирован неточно. В 38 случаях (16 %) поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания.
Такой большой процент (суммарно 66,7 %) недостатков, связанных с установлением точного диагноза, является серьезным упущением и свидетельствует о недооценке важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи.
В 64 % случаев в МКАСБ отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 48 % – сведений о результатах рентгенологических исследований.
Значительные сокращения в записях МКАСБ обнаружены в 38 % случаев.
Выявленные при анализе МКАСБ диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:
– недостаточное использование диагностических методов исследования;
– установление диагноза без учета клинической картины.
Анализ МКАСБ позволил выделить лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, рациональность составленного плана лечения.
В каждой пятой МКАСБ (20 % случаев) отсутствовали записи о проведенном терапевтическом, хирургическом лечении, предшествующем ортопедическому этапу.
В 38 % в МКАСБ случаев отсутствовало добровольное информированное согласие пациентов на проводимый план лечения.
Следует подчеркнуть, что в медицинских картах амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять при оценке причин некачественного оказания стоматологической помощи. Практически никто в МКАСБ не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, считая, что это может привести только к нежелательным последствиям.
Выводы
Анализ медицинской документации стоматологических учреждений позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и судебных исков и разработать комплекс мер по их предупреждению.
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении 650 медицинских карт амбулаторных больных (МКАСБ) выявлено, что подавляющее большинство из них имеют существенные дефекты оформления: в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях.
Анализ медицинских карт амбулаторных больных позволил выделить наиболее частые и характерные ошибки и разработать научно-обоснованные и объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.