Открытый артериальный проток является первым врождённым пороком сердца, в лечение которого были применены как хирургические, так и эндоваскулярные технологии.
До настоящего времени эти операции являются достаточно распространенными и выполняются с нулевой летальностью и небольшим количеством послеоперационных осложнений.
Вместе с этим, реканализация ОАП и по сей день является актуальной проблемой. Количество пациентов с резидуальным сбросом после открытой операции, диагностированным эхокардиографически, но не имеющих шума в сердце, колеблется от 0,2 до 23 % [6–7].
Lloyd и колл. создали регистр пациентов в котором собрали данные об эмболизации ОАП спиралями coil в который вошли данные об 535 процедурах у 523 пациентов, чей возраст составил от 15 дней до 71 года, диаметр ОАП от < 1 мм до 7 мм. Непосредственные результаты процедуры были разделены на три группы: отсутствие резидуального сброса по данным эхокардиографии через 24 часа после процедуры (или ангиографии, если эхокардиография не выполнялась) (75 % пациентов); наличие любого резидуального сброса по данным эхокардиографии (20 % пациентов); неудовлетворительный результат процедуры, если пациент покидал рентген-операционную без спирали в протоке (5 % пациентов) [3].
Цель исследования. Целью исследования являлась оценка непосредственных результатов хирургической и эндоваскулярной окклюзии ОАП; выявление факторов риска реканализации ОАП
Материалы и методы исследования
В исследование включено 253 пациента, которым в период с 2005 по 2009 год были выполнены операции по поводу открытого артериального протока. Открытым методом оперировано 108 (1-я группа), рентген-эндоваскулярная окклюзия ОАП была выполнена 145 пациентам (2-я группа). Решение о том или ином методе операции принималось на основании размера ОАП по данным цветной допплерографии, возраста, веса пациентов, а так же предпочтений пациентов и их родителей. Группы были сравнимы по половому составу, возрасту, весу и достоверно различались по диаметру лёгочного конца ОАП (р<0,0001) (табл. 1)
Таблица 1
Сравнительная характеристика больных, подвергшихся хирургической и эндоваскулярной окклюзии ОАП
|
Параметр |
Перевязка ОАП (M±σ) |
РЭО ОАП (M±σ) |
Р |
|
Мальчики\девочки |
39\69 |
53\92 |
|
|
Возраст, лет |
4,4±4,7 |
5,11±4,1 |
0,07 |
|
Вес, кг |
17,6±14,5 |
20,93±15,8 |
0,14 |
|
Диаметр лёгочного конца (Эхо), мм |
3,29±1,5 |
2,1±0,8 |
<0,0001 |
Реканализацией ОАП считалось наличие любого резидуального сброса в стволе лёгочной артерии после окклюзии ОАП к моменту выписки пациента из стационара, оцененного эхокардиографически.
Хирургическая техника. Из 108 пациентов 1-й группы 6 была выполнена перевязка с прошиванием лёгочного и аортального концов ОАП полукисетными адвентициальными швами нитью Этибонд 2/0. Остальным пациентам выполнялось простая перевязка ОАП двумя лигатурами Нуралон 1–0.
Результаты исследования и их обсуждение
Случаев смерти не было ни в одной из групп. в 1-й группе из 108 пациентов реканализация ОАП наблюдалась у 19 (15,83 %). Во 2-й группе реканализация ОАП выявлена у 1,37 % (2 из 145) пациентов, достоверно меньше, чем в 1 группе (р<0,0001).
В обеих группах возраст пациентов с реканализацией ОАП составил от 1 мес до 16 лет, вес от 4,3 кг до 78 кг, диаметр лёгочного конца ОАП от 2,4 мм до 7 мм, диаметр ампулы ОАП от 5,2 мм До 6,2 мм.
Таблица 2
Популяционная характеристика больных с реканализацией ОАП и без реканализации ОАП после открытой хирургической окклюзии
|
Параметр |
Без реканализации ОАП (M±σ) |
С реканализацией ОАП (M±σ) |
р |
|
Возраст, лет |
4,77 (±3,55) |
4,29 (±4,18) |
0,64 |
|
Вес, кг |
18,39 (±17,27) |
18,8 (±18,1) |
0,8 |
|
Диаметр лёгочного конца ОАП, мм |
2,56 (±0,96) |
4,08 (±1,19) |
<0,0001 |
|
Диаметр ампулы ОАП, мм |
|||
|
Метод коррекции х/э |
19/2 |
89/143 |
При сравнении пациентов с реканализацией и без реканализации ОАП выявлено достоверное различие по диаметру лёгочного конца ОАП (р<0,0001).
Вместе с этим, у пациентов, которым была выполнена перевязка с клипированием ОАП, реканализаций не наблюдалось.
В группе с эндоваскулярным закрытием из 145 прооперированных пациентов реканализация ОАП наблюдалась у 2 больных (1,37 %) и этот параметр оказался достоверно меньше, чем в хирургической группе (р<0,0001). Возраст обоих пациентов составил 3 года, вес 12 и 16 кг соответственно. Диаметр лёгочного конца ОАП по данным эхокардиографии составил 3,9 и 2,5 мм. Тот же параметр при ангиографическом исследовании составил 2,7 и 3,5 мм соответственно. в целом, следует отметить тот факт, что наблюдалась высокая степень корреляции между данными полученными при эхокардиографии и прямом ангиографическом измерении. Так, среднее значение диаметра лёгочного конца ОАП, измеренного эхокардиографически составило 2,1±0,8 мм, ангиографически – 2,0±0,9 мм (коэффициент корреляции 0,85).
Из 108 прооперированных открытым способом больных осложнения в послеоперационном периоде развились у троих (2,77 %). Дыхательная недостаточность развилась у двух пациентов, у одного это потребовало респираторной поддержки в течение более 7 суток, у другого – реинтубации. Ещё у одного ребёнка развилась лимфорея, что потребовало реоперации.
Обсуждение исследования. В нашем исследовании мы получили значительно меньше процент реканализаций ОАП через сутки после рентгенэндоваскулярной окклюзии (1,37 %). из литературы следует, что при использовании спиралей coil отсутствие резидуального сброса при цветном Доплеровском исследовании наблюдается лишь в 78 – 93 % случаев через 24 часа и 84 – 98 % случаев через 6 месяцев (22–27 %). [4] Так же интересен тот факт, что на операционном столе ангиографически резидуальный сброс в стволе лёгочной артерии наблюдался у 20 больных (13,7 %). Однако через сутки при цветном доплеровском исследовании резидуальный сброс сохранился лишь у двоих пациентов. у этих же пациентов резидуальный сброс в стволе лёгочной артерии сохранялся и через месяц после процедуры.
В хирургической группе процент реканализаций ОАП оказался высоким (15,83 %). Эта цифра соответствует результатам других авторов [6–7]. Однако при исключении факторов риска, таких как операторзависимость и более тщательный отбор больных, количество реканализаций после открытой хирургической окклюзии ОАП может быть значительно меньшие.
Заключение
Выбор метода окклюзии открытого артериального протока в большей степени зависит от диаметра лёгочного конца ОАП. Если это значение не превышает 3,7 мм, может применяться рентгенэндоваскулярная окклюзия ОАП спиралями coil с риском реканализации ОАП ниже, чем при открытой операции. [5] в опытных руках открытая хирургическая окклюзия ОАП является эффективной процедурой с нулевой летальностью и маленьким количеством осложнений и может применяться у пациентов с большим диаметром лёгочного конца ОАП (более 3,7 мм). Перевязка с прошиванием является более предпочтительной хирургической техникой, чем простая перевязка ОАП двумя лигатурами.