Актуальность. Гнойно-некротические осложнения при инфекционных заболеваниях у детей часто являются причиной летальных исходов. Эти формы хирургической инфекции сопровождаются некрозом мягких тканей и образованием раневых дефектов [4, 5, 7]. Течение этих осложнений на измененном фоне реактивности организма носит септический характер, требует своевременного и адекватного лечения [1].
Целью нашей работы явилось изучение особенностей течения и лечения раневых дефектов при гнойно-некротических осложнений у детей с ветряной оспой и менингококковой инфекцией.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ лечения 18 детей с раневыми дефектами возникшими на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе и у 7 пациентов с образованием раневых дефектов позднего периода менингококковой инфекции находившимися на стационарном лечении в детском гнойном хирургическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самары и отделении гнойной хирургии Самарской областной клинической больницы им.В.Д.Середавина за 1983 – 2015 годы. в лечении использовали местную и системную антибактериальную и противовоспалительную терапию, местно – некрэктомию, ультразвуковую кавитацию, антисептики с последующим промыванием ран по принципу «пульсирующей струи» с вакуумом-аспирацией, современные интерактивные перевязочные средства. Клиническая оценка характера течения раневого процесса осуществлялась на основе визуального наблюдения за течением раневого процесса, с учетом анамнеза, локализации, характера и распространенности раневого процесса, объема экссудата и характера выраженности фаз раневого процесса. Лабораторная оценка проводилась на основании данных, полученных в ходе микробиологического, гистологического и цитологического исследований ран в динамике. Функциональные свойства интерактивных повязок, используемых у пациентов, оценивали по удобству использования, степени травматичности при удалении повязки, необходимой частоте перевязок. Болевую реакцию, как во время перевязок, так и после них оценивали по субъективным ощущениям пациентов.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 18 детей с раневыми дефектами, возникших на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе, до 1 года был 1 пациент (5,5 %), от 1 года до 3 лет – 4 пациента (22,4 %), от 3 до 7 лет – 6 пациентов (33,6 %), от 7 до 14 лет – 7 пациентов (38,5 %). Локализацией раневых дефектов, возникших на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе у детей, явились нижние и верхние конечности у 8 детей (44,4 %), передняя брюшная стенка – у 4 детей (22,2 %),голова и шея – у 1ребенка (5,6 %), область грудной клетки – у 2детей (11,1 %), пояснично-крестцовая область – у2 детей(11,1 %), ягодичная область – у 1 ребенка(5,6 %). Некрозы кожи и подкожной клетчатки позднего периода менингококковой инфекции с формированием раневых дефектов возникали чаще у детей от 1 года до 3 лет (у 4 больных из 7), имели множественный характер локализации. Характер клинических изменений и течения заболевания у всех больных был своеобразен. Образование некроза кожи и подкожной клетчатки на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе наступало с 4 – 6 дня заболевания и к 7 – 10 дню четко намечалась линия демаркации. с 10 – 12 дня происходило отторжение некротизированной кожи и подкожной клетчатки с образованием раневых дефектов. Края их были инфильтрированы, гиперемированы, подрытые, на дне отмечались массивные наложения фибрина.
При проведении микробиологического исследования отделяемого из очага поражения у детей с раневыми дефектами, возникшими на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе, выделены Staphylococcus aureus у 3 пациентов(16,8 %), Streptococcus haemoliticus – у 4 (22,4 %), Proteus vulgaris – у 1 (5,6 %), E.coli – у 2 (11,2 %), Klebsiella pneumoniae – у 3(16,8 %), Pseudomonas aeruginosa – у 2 (11,2 %), роста микрофлоры не наблюдалось – у 3 (16,8 %). из вторичной микрофлоры у детей с раневыми дефектами позднего периода менингококковой инфекции преобладала кокковая грамположительная микрофлора: Streptococcus haemoliticus у 3 пациентов, Staphylococcus aureus – у 2, Pseudomonas aeruginosa – у 1, E.coli – у 1. Степень обсемененности тканей была высокой.
При гистологическом исследовании мы обнаружили тромбоз сосудов подкожной клетчатки и дермы, кровоизлияния по периферии от сосудов в начальной стадии процесса; фибриноидный некроз стенки тромбированных сосудов, нейтрофильную и макрофагальную инфильтрацию по периферии от сосудов в очаге поражения с признаками некроза кожи и подкожной клетчатки в более поздние сроки заболевания.
Больные получали комплексное лечение, включающее системную антибактериальную и противовоспалительную терапию, гепарин, дезагреганты, антигистаминные препараты, иммунокоррегирующие препараты, ингибиторы протеаз, детоксикацию, ГБО-терапию.
При формировании зоны некроза кожи и подкожной клетчатки производилась ранняя некрэктомия [2]. Тактика ведения раневых дефектов соответствовало современной концепции(Moist Wound Healing, G.D. Winter, 1962 и система TIME, 2003): 1) очищение раневого дефекта; 2) борьба с инфекцией; 3) использование атравматичных перевязочных средств, 4) закрытие раневого дефекта [8]. при образовании раневых дефектов при перевязках использовали протеолитические ферменты, антисептики с последующим промыванием ран по принципу «пульсирующей струи» с вакуумом-аспирацией, интерактивные раневые покрытия – альгинатные, гидрогелиевые, сетчатые на мазевой основе в соответствии с фазой раневого процесса, УЗ-кавитацию, УФО [6]. Цитологическая картина после использования данного комбинированного метода показала снижение на 5 день клеточного отделяемого, некротических элементов экссудата, отсутствие микроорганизмов. Иммунные клетки активные, с завершенным фагоцитозом. на 7–8 день обнаруживались единичные лейкоциты и множество фибробластов, свидетельствующих о хорошей регенерации. у 11 больных выполнена пластика местными тканями, у 5 – свободным лоскутом по закрытию образовавшегося обширного раневого дефекта в период репарации [3,9]. у 2 пациентов дефект закрывался коллостом – коллагеновым биоматериалом, состоящий из коллагена I типа, являющийся матрицей для НТР (направленной тканевой регенерации). у детей с раневыми дефектами позднего периода менингококковой инфекции заживление наступило после использования интерактивных повязок. в последующем применение препаратов Дерматикс», «Контрактубекс», «Ферменкол» значительно улучшали косметический эффект.
У больных с раневыми дефектами на фоне некротической флегмоны при ветряной оспе средний койко-день составил 27,1.У пациентов с образованием раневых дефектов после некрозов позднего периода менингококковой инфекции средний койко-день составил 24,7. Летальных исходов не было.
Выводы
1. Течение раневых дефектов у детей, возникших на фоне гнойно-некротических осложнений при ветряной оспе и менингококковой инфекции затяжное, имеет возрастные особенности и особенности по локализации.
2. Используемая концепция ведения раневых дефектов – очищение раневого дефекта, борьба с инфекцией, использование атравматичных перевязочных средств, закрытие раневого дефекта способствовало излечению детей с гнойно-некротическими осложнениями при ветряной оспе и менингококковой инфекции
3. Современные интерактивные повязки, препарат коллост способствуют образованию полноценных покровных тканей, профилактике затяжного течения раневого процесса.