Цель исследования: определить возможности инвазивного и малоинвазивного лечения стриктур мочеточников.
Задачи: оценить способы дренирования мочи из верхних мочевых путей различными методами:
1. Чрескожная пункционная нефростомия;
2. Внутреннее стентирование мочеточников;
3. Эндоскопическая уретеротомия гольмиевым лазером;
4. Уретероцистонеоанастомоз;
5. Пластика мочеточника фрагментами желудочно-кишечного тракта;
6. Аутотрансплантация почки.
Актуальность проблемы. в структуре онкологических заболеваний поражения органов малого таза занимают одно из лидирующих мест и составляют в совокупности более 25% (Чиссов В.И., Давыдов М.И., 2007).
Часто онкологи сталкиваются с проблемами верхних мочевых путей, возникающими при опухолях малого таза, а также при хирургическом и комбинированном лечении пациентов с данной локализацией опухолевой патологии. в связи с повышением агрессивности противоопухолевого лечения, увеличением объема оперативного вмешательства и сочетание его с лучевой терапией количество этих проблем только увеличились. Своевременная диагностика и определение тактики лечения обструкции мочеточников у больных злокачественными новообразованиями органов малого таза представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем в онкологии. Вместе с тем, в доступной литературе достаточно редки сообщения о функциональном, анатомическом и морфологическом изменениях стенки мочеточника и паренхимы почек у данной категории больных на этапах лечения, а также в периоде наблюдения (Костромина К.Н., 2001).
Большинство пациентов с данной патологией погибают не от прогрессирования онкологического процесса, а от хронической почечной недостаточности (Смирнова С.В., 2009).
При поражении тазового отдела мочеточника резекция мочеточника с формированием уретероцистонеоанастомоза является методом выбора для данной категории больных. Однако в настоящее время нет однозначных стандартных подходов к данному методу лечения у онкологических больных, особенно у пациенток раком шейки матки. при этой локализации рака лучевой метод лечения остается определяющим, а возникшие стриктуры мочеточника после лучевой терапии вследствие фиброза окружающих мягких тканей могут быть протяженными и высокими по отношению к мочевому пузырю. Поэтому проведение рутинного уретероцистонеоанастомоза бывает порой невозможной из-за недостаточной длины и отсутствия мобильности мочеточника.
Возможности хирургической коррекций стриктур мочеточника в условиях лучевых повреждений мягких тканей органов таза до настоящего времени обсуждаются, как онкологами, так и урологами.
Наиболее распространенным методом малоинвазивной коррекции отведения мочи из верхних мочевых путей является их дренирование. Чаще всего выполняется чрескожная пункционная нефростомия или установка мочеточниковых стент-катетеров.
Установка нефростомического дренажа подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, что приводит к значительному снижению качества жизни больных.
В настоящее время для дренирования верхних мочевых путей активно применяются внутренние мочеточниковые стенты. Нередко, когда женщины, после лучевой терапии органов малого таза с установленными мочеточниковыми стентами, в связи с возникшими стриктурами мочеточников, вынуждены их носит продолжительное время, которое исчисляется месяцами.
Мочеточниковые стенты вызывают у больных женщин дискомфорт в виде болей в мочевом пузыре, частое и болезненное мочеиспускание, а в ряде случаев обострение пиелонефрита, кроме того слизистая мочеточника травмируется инородным телом, что приводит к дополнительным стриктурам.
Таким образом, онкологам и урологам необходимо выработать лечебную тактику в отношении больных с постлучевой стриктурой мочеточника, определить показания к различным методам хирургической и малоинвазивной их коррекции.
Собственный клинический материал. в 2015 – 2016гг в АО «ННЦОТ» г. Астаны под наблюдением находились 22 женщины. Средний возраст 54 г. Основной диагноз: Рак шейки или тела матки разных стадий. Состояние после комбинированного или комплексного лечения с компонентом лучевой терапией. Осложнение: постлучевая стриктура мочеточника (таблица).
Пример: Больная М. 58 лет. в г. Павлодар в 2009 г. перенесла экстирпацию матки с последующей лучевой терапией с диагнозом рак тела матки Ст. I. с 2010 г. в связи со стриктурой левого мочеточника по месту жительства неоднократно устанавливался стент-катетер в левые верхние мочевые пути. в 2016 г. в одной из центральных клиник РК ей выполнена операция «Уретероцистонеоанастомоз слева». в после операционном периоде на 5–е сутки образовался кишечно-мочевой свищ над лоном. в дальнейшем ей была выполнена петлевая сигмостомия, но после этого образовался еще и внутренний пузырно-толстокишечный свищ. в связи с чем больной был установлен уретральный катетер с которым она находилась в течение 9 месяцев.
М. 23.09.2016 г. поступает в АО «ННЦОТ» история болезни № 4914, где 30 08.2016 г. ей было выполнено хирургическое лечение в объеме «Лапаротомия. Разобщение пузырно-кишечных свищей. Резекция сигмовидной кишки. Десцендо-сигмоанастомоз конец в конец. Нефрэктомия слева». Нефрэктомия выполнена в связи с выявленным пионефрозом.
В удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.
Пример 2. Изоперистальстическая пластика левого мочеточника фрагментом тонкой кишки.
Пациентка Ш. 42 года. в 2015 г. в г. Кзыл-Орде перенесла операция экстирпацию матки с последующей лучевой терапией с диагнозом рак шейки матки ст.II. В связи со стриктурой левого мочеточника ей неоднократно (6 раз) устанавливался стент-катетер, а в 2016г. был выполнена чрескожная перкутанная нефростомия.
Ш. 14.08.2016 г. поступает на хирургическое лечение в АО «ННЦОТ», история болезни № 4138, где 17. 08. 2016 г. ей проведена операция «Пластика левого мочеточника сегментом тонкой кишки. Тонкокишечнопузырнонеоанастомоз». Показания для операции: Протяженная стриктура левого мочеточника в средней и верхней трети. Нефростома слева.
Послеоперационный период протекал гладко. На 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.
Количество больных со стриктурой мочеточника в зависимости от метода дренирования верхних мочевых путей (n – 22)
|
Диагноз |
Количество |
Нефростомия |
Стентирование |
|
2-сторонняя стриктура мочеточников |
2 |
2-сторонняя нефростомия 1 |
2-стороннее стентирование 1 |
|
Односторонняя стриктура мочеточника |
20 |
Односторонняя нефростомия 6 |
Одностороннее стентирование 14 |
Рис. 1. Рентгеновские снимки М: а -экскреторные урографии М; б -восходящие цистограммы с фистулографией М
Рис. 2. Снимки Ш. после операции: а – антеградные пиелогрфии Ш; б – антеградная пиелография с фрагментом тонкой кишки
Пациентка Т. 42 года. в 2009 г. в г. Караганде перенесла экстирпацию матки с последующей лучевой терапией в связи с диагнозом рак шейки матки Ст1. в 2012–2015гг. неоднократно устанавливался стент-катетер в связи с постлучевой стриктурой правого мочеточника. в июне 2016 г. установлена нефростома справа. 05. 10. 2016 г. поступает на хирургическое лечение в АО «ННЦОТ» истории болезни № 5124 от 10.10.2016 г. операция «Пластика правого мочеточника аппендикулярным отростком. Уретероаппендикоцистонеоанастомоз справа». Показания для операции «Протяженная стриктура средней и верхней трети правого мочеточника. Нефростома справа». Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на амбулаторное лечение по месту жительства через 12 дней после операции.
Рис. 3. Обзорная и антеградная пиелография Т. До операции
Рис. 4. Антеградная пиелография Т. После операции
Уретероцитонеоанастоз при постлучевых стриктурах мочеточника.
Двум женщинам с постлучевой стриктурой мочеточника была выполнена «Уретероцистонеоанастомоз».
Показанием для этой операции были: стриктура мочеточника в нижней трети, протяженность стриктуры более 1 см и не более 5 см при протяженной стриктуре мочеточника более 5 см из-за короткого мочеточника выполнение соединения мочеточника с мочевым пузырем затруднительно, а нередко и невозможна.
Малоинвазивные операции при постлучевых стриктурах мочеточника.
Трем больным женщинам с постлучевой стриктурой мочеточника в нижней трети была с упехом выполнена эндоуретеротомия гольмиевым лазером.
Показанием для эндоскопической операции была протяженность стриктуры мочеточника не более 0,5 см.
Выводы
1. Чрезкожную пункционную нефростомию, как и мочеточниковые стенты при постлучевых стриктурах мочеточника необходимо применять для временного дренирования мочи.
2. При постлучевой стриктуре мочеточника протяженностью до 0,5 см возможно эндоуретеротомия гольмиевым лазарем.
3. Постлучевой стриктуре мочеточника в нижней трети более 0,5 см и не более 5 см показано выполнение «Уретероцистонеоанастомоз».
4. Показанием для пластики левого мочеточника сегментом тонкой кишки бывает: стриктура средней и верхней трети мочеточника.
5. При показании для пластики правого мочеточника аппендикулярным отростком может быть: стриктура средней и верхней трети мочеточника, когда длина аппендикулярного отростка более 5 см. а отросток без патологических изменений.
6. Протяженных стриктурах мочеточника в средней и верхней трети в некоторых случаях показано выполнение аутотрасплантации почки, так как в клинике имеется опыт выполнения 220 трансплатаций почек.