Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди симптоматических гипертоний основное место занимает нефрогенная АГ, при этом стойкое повышение артериального давления при диабетической нефропатии наблюдается в 30-64% случаев [3, 12,13]. Коррекция артериального давления у больных сахарным диабетом является такой же важной задачей, как и компенсация метаболических нарушений.

Большинство исследователей считают гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и АГ ассоциированными состояниями [1, 2, 4, 11, 13]. Действие гиперинсулинемии на развитие гипертонии реализуется несколькими механизмами, ведущие из которых связаны с нарушением водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), развитием центральной гиперсимпатикотонии и активацией тканевой ренальной РААС [8]. Первичные функциональные нарушения, обуславливающие взаимосвязь потребления поваренной соли и повышения артериального давления находятся в почках [16].

На современном этапе в клинической практике используют две группы препаратов, блокирующих РААС и локально-почечную активность ангиотензина II: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и селективные блокаторы рецепторов ангиотензина I типа (АРА). Максимальный нефропротективный эффект этих групп препаратов отмечается у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией [7,9]. Одним из важных факторов, влияющих на эффективность терапии артериальной гипертензии является солечувствительный характер АД [9,14,15].

Цель исследования - изучить клиническую эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией в зависимости от реакции артериального давления на нагрузку поваренной солью.

Материалы и методы исследования. Обследовано 40 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией. Ср. возраст пациентов составил 61,2±0,9 года, длительность сахарного диабета 7,9±1,4 лет, длительность артериальной гипертензии 7,8±1,6 лет. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (по 20 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания. Пациенты первой группы получали фиксированную комбинацию 2-х препаратов-периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг (Нолипрел А Форте ® Servier), пациенты второй группы- комбинацию валсартана 160 мг ( Валсафорс, Promomed ) и индапамида 1,5 мг (StadaCIS).

Всем больным дважды (до и через 2 месяца терапии) выполняли суточное мониторирование АД на аппарате АВРМ – 04 (Венгрия) по общепринятой методике [4]. Лабораторные исследования включали определение липидного спектра крови (общий холестерин, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды, коэффициент атерогенности), показателей углеводного (глюкоза), пуринового обменов (мочевая кислота), свертывающей системы крови (фибриноген), а также исследовался уровень креатинина в сыворотке крови и в моче. Солечувствительность АД оценивали по методике WeinbergerM.N., 1986 [17]. Солечувствительными считались пациенты с уменьшением САД при офисном измерении на 10 мм рт. ст. и более при переходе с диеты с повышенным содержанием (250 ммоль) поваренной соли на низкосолевую (50 ммоль) диету. В динамике определялась суточная экскреция электролитов методом ионоселективной потенциометрии, которая позволяла оценить величину натрийуреза и соблюдение больными рекомендаций по ограничения потребления поваренной соли. Офисное измерение АД проводили утром в последний день соблюдения диеты.

Вкусовая чувствительность к поваренной соли определялась по методике HenkinR. (1963) в модификации А.А. Некрасовой и соавт [5]. Для тестирования использовали набор из 12 разведений NaCl от 0,02 до 2,54% с двукратным увеличением концентрации в каждой последующей пробе. За порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) принимали наименьшую концентрацию, при которой обследуемый ощущал вкус соли. За низкий ПВЧПС принимали значения менее 0,16% раствора NaCl, за средний - 0,16%, за высокий ПВЧПС - 0,32 % и более.

При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0. Для количественных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s) ошибки средней величины (m). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что среднее значение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) в группе нолипрела составило 0,24 ±0,02% до лечения, при этом у почти половины – 10 (45%) больных выявлен высокий ПВЧПС, равный 0,32% и более (табл. 1). После 2 месячной терапии отмечена тенденция к улучшению вкусовой чувствительности – ПВЧПС уменьшился до 0,18±0,02% (р> 0,05), а число больных с высоким порогом сократилось в 2 раза. На большее потребление поваренной соли пациентами с высоким ПВЧПС косвенно указывает суточное выделение электролитов с мочой – если у больных со средним порогом ПВЧПС концентрация Na составляет 120,4±10,3 ммоль, то у больных с ПВЧПС 0,32 и более – 176,7±12,8 ммоль, р<0,05. Менее выраженная положительная динамика ПВЧПС отмечена у больных, получавших комбинацию валсартана и индапамида - среднее значение ПВЧПС составило 0,23±0,02% до лечения и 0,19±0,02% - после лечения (р<0,05). Суточный натрийурез у больных со средним порогом вкусовой чувствительности -0,16% составил 122,4±9,3 ммоль, с ПВЧПС 0,32 и более – 179,2±13,8ммоль, р<0,05.

Терапия нолипрелом А (фиксированная комбинация периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг) в течение 8 недель привела к достоверному снижению среднесуточных показателей САД с 152,5±1,5 мм рт. ст. до128,4±0,9 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД с 88,9±1,9 мм рт. ст. до75,4±0,8 мм рт. ст., р<0,001 (табл. 2). Целевой уровень офисного АД достигнут у 14 (70%) больных.

Лечение свободной комбинацией валсартана и индапамида в течение 2 месяцев привело к достоверному снижению среднесуточных значений САД с 153,2±1,5 мм рт. ст. до133,7±0,9 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД с 89,1±1,9 мм рт. ст. до 77,9±0,7 мм рт. ст., р<0,01 (табл. 2), целевой уровень офисного АД достигнут у 10 (50%) больных.

Анализ результатов показал, что антигипертензивная терапия нолипрелом наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. Снижение САД ср. при лечении нолипрелом составило для солечувствительных больных 27,8±0,7 мм рт. ст. против 18,3±0,4 мм рт. для солерезистентных, р<0,01, ДАДср. уменьшилось на 13,7±1,5 мм рт. ст. против 9,0±1,08 мм рт. ст., р<0,01 соответственно (табл.3). Достоверно увеличилось количество больных с нормальным циркадным профилем артериального давления у солечувствительных пациентов.

В группе больных, получавших валсартан и индапамид снижение САДср.составило для солечувствительных больных 18,4±0,7мм рт. ст. против 12,2±0,5 мм рт. для солерезистентных, р<0,01, ДАД ср. уменьшилось на 10,3 ±1,2 мм рт. ст. против 6,7 ± 0,9 мм рт. ст. , р<0,05 соответственно (табл. 4) Достоверной положительной динамики суточного профиля АД не выявлено. Терапия нолипрелом А оказывала благоприятное влияние на показатели липидного обмена. Отмечалось снижение холестерина ЛПНП с 3,43±0,1 до 3,15±0,1 ммоль/л, р<0,05, и коэффициента атерогенности с 2,8±0,1 до 2,4±0,1, р<0,05. Терапия комбинацией валсартан+индапамид оказалась метаболически нейтральной.

В представленной работе проведена оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у больных с диабетической нефропатией на основе изучения гемодинамических и метаболических параметров. В нашей работе и в ряде других исследований было показано, что избыточное потребление соли может быть обусловлено снижением вкусовой чувствительности рецепторов языка к хлориду натрия, что вызывает непроизвольное увеличение его потребления [7, 8]. С этой целью у пациентов определены суточная экскреция электролитов (Na+, K+ и Cl-) с мочой и солечувствительность АД, изучены их взаимосвязи с показателями СМАД.

Солечувствительный характер АД отмечен у 20 (50%) больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией. Все солечувствительные пациенты в каждой групп лечения имели более высокие исходные значения показателей СМАД - САДср. у солечувствительных пациентов составило 157,5 ± 1,0 мм рт.ст. против 150,5 ± 0,8 мм рт.ст. у солерезистентных пациентов, р<0,01.Терапия артериальной гипертензиинолипрелом А и комбинацией валсартан + индапамид была наиболее эффективна в группе больных с солечувствительной артериальной гипертензией. При лечении нолипрелом суточный профиль АД изменился в положительную сторону. Произошло увеличение числа «дипперов» за счет снижения числа «нон-дипперов». Количество «дипперов» в подгруппе лечения нолипрелом А до лечения составило 3 человека (15%), после лечения -15 человек (75%). При лечении больных комбинацией препаратов валсартан+индапамид отмечена тенденция к улучшению суточного профиля АД -количество «дипперов» до лечения в данной подгруппе составило 5 человек (25%), после лечения - 8 человек (40%).

Выводы. Таким образом, комбинированная антигипертензивная терапия нолипрелом А форте и валсартаном с индапамидом была сопоставима по величине среднесуточного снижения САД и ДАД, однако у больных, принимавших нолипрел достоверно чаще отмечена нормализация циркадного профиля АД. Более выраженный антигипертензивный эффект был отмечен у больных с солечувствительным характером артериальной гипертонии в каждой группе лечения. Определение солечувствительности АД позволяет прогнозировать эффективность антигипертензивной терапии.