В современных условиях среди всех причин общей заболеваемости, инвалидности, уровня смертности среди населения на первом месте во всем мире, и в нашей стране - хронические неинфекционные заболеваний. В то же время известны и факторы риска, и меры профилактики. Однако, их доля в общей структуре заболеваемости не уменьшается: это сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринологические и другие заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания согласно статистическим данным по распространенности среди населения и смертности занимают ведущее место среди хронических неинфекционных заболеваний. В практическом здравоохранении страны ведется работа по выявлению и коррекции факторов риска, оптимизация мер профилактики [4, 5]. Однако, ежегодно сердечно-сосудистые заболевания уносят жизни миллионов людей во всём мире, и показатели смертности от этих заболеваний в России выше, чем в развитых странах.
Часто встречаемое в клинической практике сочетание патологии почек и артериальной гипертензии, а также совершенствование, оптимизация и повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у таких пациентов – актуальная проблема медицинской науки и практического здравоохранения. Встречаемость артериальной гипертензии (АГ) при заболеваниях почечных клубочков - первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, диабетической нефропатии и при тубулоинтерстициальных поражениях колеблется, по данным разных авторов в пределах 30-85% [1, 8, 9].
В настоящее время к факторам, играющим ведущую роль в патогенезе при заболеваниях почек большинство исследователей относят: нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), что обусловлено дисфункцией противоточно-множительной системы почечных канальцев и снижением фильтрационной способности почек; активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой); угнетение депрессорных гормональных систем (почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы и гормона эндотелия- оксида азота) [11, 12]. Согласно современным представлениям при проведении комплекса лечебных мероприятий для эффективной терапии, а также вторичной и третичной профилактики необходимо воздействие на все патогенетические компоненты, что возможно только при комбинировании препаратов нескольких классов [2, 3, 6, 7, 10], однако дальнейшее изучение и сравнительный анализ эффективности разных антигипертензивных фармакологических препаратов для оптимизации их рационального выбора у больных с сочетанной соматической патологией представляется актуальным.
Цель исследования
Оценить сравнительную эффективность комбинированной антигипертензивной терапии и динамику функционального состояния почек у больных хроническим гломерулонефритом.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось и обследовано 36 пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом в сочетании с артериальной гипертонией. Средний возраст пациентов составил 49,0±0,9 лет. Длительность хронического гломерулонефрита 7,0±0,7 лет. Диагноз хронического гломерулонефрита верифицирован биопсией почек - у 27 человек (75%) был выявлен мезангиопролиферативный вариант, у 9 человек (25%) – мезангиокапиллярный. Пациенты были рандомизированы на 2 группы (по 18 человек в каждой), сопоставимые по возрасту, полу, длительности заболевания. Пациенты первой группы в течение 2 месяцев получали фиксированную комбинацию 2-х лекарственных средств - периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг (Нолипрел А Форте, ® Servier), пациенты второй группы - свободную комбинацию валсартана (Promomed) 160 мг и индапамида 1,5 мг (Stada CIS). Все исследования проводили дважды - до и через 8 недель антигипертензивной терапии.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием системы ABPM 04 фирмы MEDITECH Венгрия. Функциональное состояние почек оценивалось по клиренсу креатинина - проба Реберга-Тареева и формула Кокрофта-Гаулта и по скорости клубочковой фильтрации формула MDRD. В лабораторные исследования входило определение липидного спектра крови, показателей углеводного (глюкоза), пуринового обменов (мочевая кислота), свертывающей системы крови (фибриноген), креатинина в сыворотке крови.
Исследования проводились в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice). Участники исследования были ознакомлены с целями и основными положениями исследования и подписали письменно оформленное согласие на участие. Локальный этический комитет одобрил протокол исследования. Полученные данные обрабатывали статистически с помощью программ «Microsoft Excel» 5.0 и «Statistica» 6.0 for Windows c применением пара- и непараметрических критериев. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным или меньше 0,05: * - p<=0,05. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ. Для количественных признаков данные представлялись в виде: числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s) ошибки средней величины (m). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t).
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно полученным данным, терапия нолипрелом в течение 8- недель привела к снижению среднесуточных САД с 164,4±3,1 мм рт. ст. до 136,0±2,5 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД с 99,2±2,4 мм рт. ст. до 81,4 ± 2,1 мм рт. ст., р<0,001 (табл. 1).
Таблица 1
Показатели СМАД у больных с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией при лечении нолипрелом и комбинацией валсартана и индапамида
|
Показатели |
Нолипрел |
Валсартан +индапамид |
||
|
До лечения (M±m) |
После 8 недель лечения (M±m) |
До лечения (M±m) |
После 8 недель лечения (M±m) |
|
|
САД ср., мм рт. ст. |
152,5±1,5 |
128,4 ±0,9** |
153,2±1,5 |
133,7 ±0,9** |
|
ДАД ср., мм рт. ст. |
88,9±1,9 |
75,4±0,8* |
89,1±1,9 |
77,9± 0,6* |
*р<0,01, ** р<0,001 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения
Согласно полученным данным, целевой уровень офисного САД достигнут у 12 (63%) больных. «Нагрузка давлением» САД по индексу времени уменьшилась на 50,4±7,5%, и на 46,7±9,1% - ДАД.
При лечении свободной комбинацией валсартана 160 мг и индапамида 1,5 мг целевого значения АД достигли 9 (50 %) больных. Показатели СМАД изменились следующим образом: САДср уменьшилось с 161,0±2,3 мм рт. ст. до 145,9±2,0 мм рт. ст., р<0,01, ДАД ср.- с 101,3±1,0 мм рт. ст. до 87,5±1.4 мм рт. ст., р<0,01.
Следует отметить, что лечение нолипрелом оказало позитивное влияние на циркадный профиль АД - произошло увеличение числа «дипперов» в первую очередб за счет снижения числа «найт-пикеров». В то же время согласно статистической обработке результатов при лечении комбинацией валсартана и индапамида изменения суточного профиля были менее выраженными.
При статистической обработке с последующим анализом полученных данных отмечено значительное улучшение фильтрационной способности почек: клиренс креатинина по пробе Реберга-Тареева повысился на 18,3±1,6 мл/мин, по формуле Кокрофта-Гаулта- на 6,7±0,36мл/мин, скорость клубочковой фильтрации (MDRD) увеличилась на 5,5±0,16 мл/мин/1,73 м2, что свидетельствует о существенном улучшении функционального состояния почек (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей функционального состояния почек при комбинированном антигипертензивном лечении
|
Показатели |
Нолипрел (M±m) |
Валсартан+индипамид (M±m) |
||
|
До лечения |
После 8 недель лечения |
До лечения |
После 8 недель лечения |
|
|
Креатинин сыворотки крови мкмоль/л |
101,2±2,7 |
93,8±2,4 * |
105,4±1,6 |
98,6±1,1* |
|
Клиренс креатинина (проба Реберга-Тареева) мл/мин |
80,5±3,6 |
98,2±4,8 * |
76,8±4,2 |
90,9±5,4 |
|
Клиренс креатинина (формула Кокрофта-Гаулта) мл/мин |
73,8±2,8 |
80,5±2,9 * |
76,3±3,7 |
80,1±4,2 |
|
Скорость клубочковой фильтрации (MDRD) мл/мин/1,73 |
54,9±1,8 |
60,4±2,1 * |
52,7±0,8 |
56,0±1,7 |
|
Минутный диурез, л |
1,7±0,1 |
1,6±0,1 |
1,7±0,1 |
1,6±0,1 |
*р <0,05, ** р<0,01 - достоверность различий показателей в группах до и после лечения
Следует отметить, что согласно полученным данным, при лечении валсартаном и индапамидом изменения фильтрационной способности почек у больных 2-й группы были менее выраженными.
Выводы. Таким образом, результаты исследования позволяют сделать заключение о том, что нолипрел А форте и комбинация валсартана и индапамида обладают сопоставимым антигипертензивным эффектом. Кроме этого следует подчеркнуть, что Нолипрел А форте оказал более выраженное, чем комбинация валсартана и индапамида положительное влияние на функциональное состояния почек.
Таким образом, полученные научные и практические результаты работы диктуют необходимость дальнейших исследований, их следует учитывать при разработке лечебно-диагностических мероприятий.