Проблема хронического тонзиллита (ХТ) и его осложнений до настоящего времени остаетсякрайне актуальной [9]. Основным этиологическим фактором развития данного заболевания являются бактерии, среди которых наиболее важную роль играет Streptococcus pyogenes. Кроме того, в составе микробных ассоциаций в лакунах небных миндалин при ХТ выявляются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, анаэробы и другие патогены [1; 8.]. Согласно результатам исследований последних лет, все большее значение приобретает проблема роста частоты обнаружения при микробиологическом исследовании сопутствующей грибковой флоры. Основными причинами этого феномена можно считать бесконтрольное применение топических и системных антибактериальных препаратов и увеличение числа больных с дисфункциейсистемы иммунитета. Хронический тонзиллит, вызванный бактериально-грибковой флорой, отличается более тяжелым течением, высокой частотой декомпенсации, резистентностью к стандартной антимикробной терапии [2; 12]. Хроническое воспаление небных миндалин развивается и протекает на фоне угнетения неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушенийгуморального и клеточного иммунитета,формированием аутоиммунного патологического статуса [3; 5; 10]. Исходя из вышеизложенного, лечение хронического тонзиллита должно быть комплексным, направленным, с одной стороны на элиминацию микробного патогена, с другой – на повышение резистентности организма, что определяет актуальность изучения эффективности включения иммуномодуляторов в комплексную терапию данного заболевания.
Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения отечественных иммуномодуляторов полиоксидония и ликопида в комплексной терапии больных хроническим тонзиллитом, вызванным сочетанной бактериально-грибковой флорой.
Материалы и методы исследования
В исследовании участвовало 98 больных хроническим тонзиллитом в возрасте от 23 до 57 лет (51 женщин и 47 мужчин). Обследование больных включало осмотр ЛОР-органов, фарингоскопию, тонзиллоротацию, микробиологическое исследование материала с поверхности небных миндалин и содержимого тонзиллярных лакун, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. у всех больных проводили исследование иммунного статуса. Оценивали клеточный иммунитет по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ООО МНЦ “МедБиоСпектр”, Россия) при помощи люминесцентного микроскопа «МИКМЕД-2» («ЛОМО», Россия). Характеризовались уровни CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-хелперов), CD8 (Т-цитотоксических), CD16 (NK), CD19 (В-лимфоцитов). Определение количества иммуноглобулинов А, М, Gв сыворотке крови и sIgA в слюне проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G(«Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Оценку фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили в тесте бактериального фагоцитоза со Staph. aureus. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ). Обследование проводилось до лечения, сразу по окончании и через шесть месяцев после окончания курса лечения.
Больные были разделены на три группы случайным образом. Характеристика групп больных представлена в таблице. Пациенты 1-й группы (28 человек) получали стандартную терапию, включавшую промывание лакун растворами антисептиков, системную антибактериальную и противогрибковую терапию. Пациенты 2-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор азоксимера бромид (полиоксидоний) по 12 мг сублингвально два раза в деньв течение 10 дней. Пациенты 3-й группы (35 человек) получали дополнительно иммуномодулятор глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) по 1 мг 2 раза в день до еды под язык в течение 10 дней.
Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программного пакета BIOSTAT 3.03 на IBM-PC. Достоверность различий оценивали по критериям t-Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Пациенты предъявляли жалобы на боли и дискомфорт в горле, выделение гнойных пробок, слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет. В анамнезе у всех больных были частые обострения тонзиллита (4–6 раз в год). При осмотре – слизистая глотки гиперемирована, отечна, миндалины рыхлые, выходящие за небные дужки. У всех больных отмечались положительные симптомы Гизе, Зака, Преображенского. В лакунах выявлено наличие казеозных пробок, гноя, на миндалинах – сероватый, трудно отделяемый шпателем налет.
При микробиологическом исследовании материала с небных миндалин у 71 (72,4 %) больных в посевах был выявлен Str. pyogenes, у 27 (27,6 %) – Staph. aureus, у всех обследованных бактериальная флора высевалась в сочетании с Candida lb.
До лечения в иммунном статусе обследованных выявлено снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышение содержания IgG в крови, достоверное снижение уровня sIgA в слюне, нарушение кислородзависимого фагоцитоза. Выявленные до начала лечения изменения во всех группах были сопоставимыми (табл. 1). Характер изменений иммунного статуса соответствует основной направленности азоксимера бромида и глюкозаминилмурамилдипептида – иммуномодуляторов с преимущественным влиянием на систему нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов/макрофагов с последующей нормализацией функций клеточного и гуморального иммунитета [4; 6; 7; 11].
В группе больных, получавших стандартную терапию, потребовался длительный непрерывный в течение месяца прием флуконазола, при этом у 9 (9,2 %) больных по истечении этого срока не удалось достичь полной элиминации дрожжевых грибов с небных миндалин, что потребовало замены противогрибкового препарата. В иммунном статусе существенных изменений после лечения не выявлено.
Иммунокоррекция оказывала выраженное положительное влияние на динамику иммунологических показателей: нормализовалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов, повысилось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов, восстановился баланс иммуноглобулинов в обеих группах, получавших иммуномодуляторы (таблbwf). Указанные изменения иммунного статуса коррелировали с положительной клинической динамикой. В группах больных, получавших наряду со стандартной терапией азоксимера бромид или глюкозаминилмурамилдипептид, отмечена быстрая и стойкая элиминация Candida alb. и бактериальной флоры. Продолжительность местного лечения и приема флуконазола составила в среднем 14,3±1,8 дня (р<0,05). у 92,8 % больных, получавших азоксимера бромид, и у 89,3 % больных, получавших глюкозаминилмурамилдипептид, не отмечалось обострений хронического тонзиллита и кандидоза в течение шести месяцев после проведенного лечения.
Динамика показателей иммунного статуса больных хроническим тонзиллитом до и после лечения
|
Показатель |
Контроль |
Стандартная терапия |
Стандартная терапия + полиокидоний |
Стандартная терапия + ликопид |
|||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
CD3, % |
62,7±0,65 |
53,2±1,1* |
55,8±1,4* |
51,6±1,6** |
60,8±1,6## |
52,5±1,4** |
59,6±1,7## |
|
CD4, % |
34,7±0,73 |
29,1±1,2** |
30,9±0,5* |
28,6±1,1** |
35,2±0,6# |
28,3±0,9** |
34,8±0,8# |
|
CD8, % |
22,6±0,45 |
22,3±1,7 |
22,6±1,1 |
23,4±1,3 |
21,8±0,9 |
24,7±1,1 |
22,5±0,8 |
|
CD19, % |
16,4±0,32 |
16,5±1,2 |
16,1±1,2 |
16,8±1,2 |
16,1±0,6 |
16,8±1,2 |
16,1±0,8 |
|
CD16, % |
15,1±0,34 |
15,8±1,6 |
15,2±1,6 |
15,8±1,2 |
15,0±0,6 |
15,9±0,9 |
16,0±1,0 |
|
Ig A, мг/мл |
2,06±0,08 |
1,88±0,16 |
1,82±0,1 |
1,79±0,12* |
2,02±0,16 |
1,78±0,14* |
1,98±0,18# |
|
Ig M, мг/мл |
1,58±0,04 |
1,2±0,08** |
1,3±0,08** |
1,1±0,12** |
1,62±0,13## |
1,2±0,11* |
1,54±0,11# |
|
Ig G, мг/мл |
12,7±0,62 |
19,8±1,1* |
16,8±1,6* |
20,2±0,63* |
13,38±1,4## |
19,6±0,57* |
13,38±1,4## |
|
sIgA, мкг/мл |
166,2 ± 6,3 |
116,2 ± 3,3* |
124,2 ± 4,3* |
118,8 ± 2,6* |
154,2 ± 4,2# |
115,2 ± 7,1 |
158,8 ± 3,2# |
|
ФЧ |
83,14±1,7 |
47,2±1,48** |
52,62±1,3* |
48,42±1,68** |
86,2±1,82## |
48,68±2,68** |
77,2±1,60## |
|
ФИ |
7,41±0,93 |
4,18±0,42* |
4,86±1,44* |
4,16±1,04* |
7,14±0,4# |
4,08±1,04* |
7,21±0,98# |
Различия с контролем достоверны: * – р<0,05; ** – р<0,01.
Различия с показателем до лечения достоверны: # – p<0,05; ## – р<0,01.
Выводы
Включение азоксимера бромида или глюкозаминилмурамилдипептида в комплексную терапию хронического тонзиллита, вызванного сочетанной бактериально-грибковой флорой, способствовало достижению отчетливого клинического эффекта в достоверно более короткие сроки.
Восстановление при помощи иммуномодуляторов азоксимера бромида или глюкозаминилмурамилдипептида естественной резистентности и иммунной защиты организма позволяет достичь стойкой ремиссии и предупредить переход в заболевания в декомпенсированную стадию.