На кафедре госпитальной терапии студенты 5 и 6 курсов по специальности «Лечебное дело» обучаются на основе ФГОС ВО, в котором значимой целью обучения определены освоение студентами компетенций по врачебным методам исследования и теоретических основ дополнительных методов исследования, а также формирование врачебного мышления, знаний и практических умений для диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных и социально значимых заболеваний внутренних органов, оказания неотложной помощи.
Наиболее значимой и распространенной патологией являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Оценить состояние больного с кардиальной патологией невозможно без знаний ЭКГ диагностики нарушений ритма сердца и проводимости, острых коронарных синдромов. В руководствах по ЭКГ-диагностике представлены схемы интерпретации кардиограмм согласно различным патологиям. На кафедре госпитальной терапии при обучении студентов по дисциплине «Госпитальная терапия. Эндокринология» успешно применяется алгоритм интерпретации ЭКГ с использованием ступенчатой схемы, который включает в себя следующие этапы последовательных действий: определение ритма сердца, анализ зубца Р, анализ интервала PQ, комплексаQRS, сегмента ST и зубцаT. Так как синусовый узел является центром автоматизма 1-го порядка, то в норме всегда имеется зубец Р перед каждым комплексом QRS и частота сокращений 60-88 в минуту. Кроме того, в зависимости от частоты сокращений возможны варианты синусовой брадикардии или синусовой тахикардии. При наличии зубца Р и очень низкой частоте желудочковых комплексов возможны варианты сино-атриальной (2:1) или атрио-вентрикулярной (АВ) блокад IIили III степени, с соответствующими характеристиками. Для уточнения наличия AВ блокады IIилиIIIстепени оценивается наличие удлинения интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS (варианты Мобитц I или Мобитц IIAВ блокады II степени) или полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового ритмов (QRS) при низкой частоте желудочкового комплекса с одинаковым расстоянием между ними (AВ блокада III степени) [2, С. 165; С. 169-172].
При активации автоматических центров 2-го и 3-го порядка, что связано с резким замедлением частоты синусового ритма или прекращением деятельности синусового узла, возникают другие варианты «несинусового ритма», а именно AВритм или идиовентрикулярный ритм [1, С. 12; С. 105]. При анализе ЭКГ на данном этапе студенты оценивают форму желудочкового комплекса и частоту его сокращений. Так, известно, что при AВритме частота сердечных сокращений (ЧСС) 35-45 в минуту при нормальном желудочковом комплексе; при высоком идиовентрикулярном ритме ЧСС – 30-35 в минуту и при идиовентрикулярном ритме ЧСС – 6-30 в минуту при измененных желудочковых комплексах [3, С. 69].
Если при проведении анализа ритм более 140 в минуту с внезапным началом и правильным ритмом, уточняется форма пароксизмальной тахикардии. При этом в процессе анализа мы всегда оцениваем наличие и форму зубца Pи форму комплекса QRS, что позволяет выявить пароксизмальную суправентрикулярную или желудочковую тахикардию. При синусовом ритмевозникающие внеочередные комплексы QRS указывают на экстрасистолию желудочковую или суправентрикулярную, что зависит от формы желудочковых комплексов и наличия или отсутствия отрицательного или положительного зубца P.
И наконец, последний вариант уточнения ритма сердца при проведении анализа ЭКГ: при отсутствии зубца P, разных интервалах R-R возможны только две формы нарушения ритма сердца: фибрилляция предсердий с частым присутствием «волнистости» (fволн) или трепетание предсердий нерегулярная форма с наличием регулярных «пилообразных» Fволн, отражающих патологически ускоренные, ритмические сокращения предсердий.
При определении ритма сердца и выявлении нарушений ритма сердца и проводимости, в виде самостоятельной работы, студенты составляют логическую структуру, в которой лаконично и логически отражены все этапы клинического мышления с учетом знаний электрофизиологии проводящей системы сердца.
Далее по схеме мы оцениваем зубец P, его высоту и продолжительность, что в свою очередь помогает выявить гипертрофию левого или правого предсердий. После чего производим анализ интервала PQ. При укорочении интервала PQ, отражающего атрио-вентрикулярную проводимость, выявляем «синдромы укороченного PQ», связанные с наличием дополнительных путей проведения. При удлинении данного интервала логически делается вывод о наличии AВ блокады I степени; если это сочетается с выпадением желудочковых комплексов – IIстепени; при полном разобщении предсердного и желудочкового комплексов, сопряженной с низкой частотой сокращений, – III степени.
Следующим этапом в анализе ЭКГ является оценка желудочкового комплекса QRS, который мы начинаем с зубца Q. При наличии патологического зубца Q или комплекса QS во II,I II, AVF отведениях делаем заключение об инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка; а при наличии таких изменений в грудных отведениях – об инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка. При расширении желудочкового комплекса более 0,12 сек, который приобретает М-образную форму, логически делается вывод о полной блокаде правой или левой ножки пучка Гиса, что зависит от наличия изменений в соответствующих отведениях.
Важным в диагностике острых коронарных синдромов, наряду с клинической симптоматикой, является оценка сегмента ST. Подъем сегмента STболее чем на 2 мм и более чем в двух соответствующих отведениях свидетельствует о патологическом изменении, отражающем острую ишемию или повреждение в соответствующей стенке левого желудочка. Эти изменения, сочетающиеся с соответствующей клинической картиной, могут свидетельствовать о развитии острой коронарнойнедостаточности с подъемом сегмента ST. Патологическое смещение сегмента ST выше или ниже изолинии с отрицательным «коронарным» зубцомT свидетельствует об инфаркте миокарда соответствующим отведениям локализации без зубца Q; причем динамика этих изменений может регистрироваться в течение 3-5 недель от начала заболевания.
И наконец, зубец Т, о котором говорят, что «зубец Т один, а заболеваний много». В первую очередь высокий «заостренный» зубец Т или отрицательный «коронарный» зубец Tв грудных отведениях отражает ишемию соответствующей отведениям локализации. Низкой амплитуды зубец Т или «слабоотрицательный» зубец Т указывают на нарушение процессов реполяризации, которые могут быть при ряде таких состояний как рубцовая стадия инфаркта миокарда, перенесенный миокардит, ожирение, анемия, миокардиодистрофии различного генеза, а также как вариант нормы.
Таким образом, данная схема интерпретации ЭКГ, основанная не на изучении отдельной патологии, а на оценке параметров ЭКГ по определенному алгоритму, должна быть освоена каждым студентом старших курсов. Предложенная схема алгоритма интерпретации ЭКГ достаточно логична, проста для понимания и позволяет студентам старших курсов и будущим врачам быстрее ориентироваться при выявлении более значимой патологии сердечно-сосудистой системы, которая в реальной жизни практического врача может потребовать уточнения стратегии ведения пациента в ближайшие сроки. Использование данного алгоритма на практических занятиях со студентамиактивизирует их деятельность и позволяет им самостоятельно планировать диагностическую и лечебную стратегию ведения пациента.