Вопросы совершенствования последипломного образования по психиатрии являются актуальными на фоне продолжающейся реорганизацией здравоохранения и в связи с постоянными изменениями и дополнениями нормативно-правовой базы. Основная профессиональная образовательная программа послевузовского профессионального образования по специальности «Психиатрия» [4] одной из профессиональных компетенций в организационно-управленческой деятельности называет «способность и готовность использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении, а также документацию для оценки качества и эффективности работы медицинских организаций психиатрического профиля». Сегодня вправовом пространстве происходят такие стремительные изменения, что правовая грамотность медицинского работника начинает занимать все более важное место в квалификационных характеристиках. Особенно это касается административно-правовых норм. Кодекс РФ об административных правонарушениях стал самым применяемым законом в здравоохранении [2], утверждают юристы. Знаковым событием для психиатрии стало введение в действие с 15 сентября 2015г. Кодекса административного судопроизводства РФ (КАС РФ), который вывел дела о психиатрическом освидетельствовании и госпитализации гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке из сферы действия Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ)и перевел их в разряд административных дел.
Юристы и организаторы здравоохранения настоятельно рекомендуют детально ознакомиться ссодержанием нового Кодекса, инициировать создание конференций икруглых столов сцелью обсуждения спорных вопросов применения КАС РФ [3].
В целях повышения уровня правовой грамотности врачей психиатрического профиля на кафедре психиатрии ФПК и ППС КубГМУ была разработана и внедрена в учебный процесс тема «Особенности недобровольной госпитализации граждан впсихиатрический стационар в свете нового административного судопроизводства».
Занятие по теме проводится в форме дискуссии в рамках круглого стола. Выбирается конкретная ситуация, по которой заранее определяются вопросы для обсуждения. На занятии слушатели пользуются нормативными документами – Законом РФ от 02.07.1992№ 3185-1«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»в действующей редакции от 03.07.2016 № 227-ФЗи «Кодексом административного судопроизводства Российской Федерации» от 08.03.2015 № 21-ФЗ (ред. от 03.07.2016) главой 30 «Производство по административным делам о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, о продлении срока госпитализации гражданина внедобровольном порядке или опсихиатрическом освидетельствовании гражданина внедобровольном порядке».
Для анализа предлагается практическая ситуация, приведенная в статье Ю.Н. Аргуновой [1]: «Гражданин А. К.С. был доставлен бригадой скорой помощи в психиатрический стационар, где утверждал, что соседи пытаются его отравить и завладеть его комнатой. Через 48 часов комиссия врачей-психиатров представила в суд заявление о недобровольной госпитализации А. Кроме того, во исполнение п. 3 ч. 4 ст. 275 Кодекса административного судопроизводства РФ комиссия представила в суд заключение о том, что психическое состояние пациента не позволяет ему лично участвовать в судебном заседании, в т. ч. в помещении стационара, адекватно воспринимать все происходящее в судебном заседании. Через 5 дней после госпитализации (спустя 3 дня после того, как документы были приняты судом) состояние мужчины улучшилось. Лечащий врач А. записал в его медицинской карте, что после проведенной терапии фон настроения пациента выровнялся, он стал поддерживать адекватный контакт с другими пациентами. Узнав о дне судебного заседания, А. попросил врача не забыть позвать и его, поскольку ему есть, что сообщить суду. Однако врач ответил, что заседание будет проводиться заочно в помещении суда, а не больницы. Участие А. в заседании признано комиссией нецелесообразным. Хотя его состояние и улучшилось, поданное в суд заключение переписать уже невозможно, а представлять А. в суде в любом случае будет назначенный судом адвокат».
После ознакомления с ситуацией слушателям предлагается высказать свое мнение по целому ряду вопросов:
Соответствуют ли разъяснения врача пациенту современным нормативам?
В чем суть п. 3 ч. 4 ст. 275 Кодекса административного судопроизводства РФ?
Соответствует ли заключение комиссии, представленное в суд, состоянию пациента на день рассмотрения иска в суде?
Попытка ответить на эти вопросы закономерно приводит к необходимости анализа нововведений, предусмотренных новым процессуальным кодексом, в частности - отличие понятийного аппарата КАС РФ от ГПК РФ, изменение наименования сторон, подаваемых в суд документов, принимаемых судебных актов.
Обращаем внимание слушателей на терминологические изменения. Термин «помещение» заменен понятием «госпитализация». Терминологические изменения коснулись всех норм, вплоть до ст. 128 УК РФ о незаконной госпитализации в психиатрический стационар.
Мыподчеркиваем далее, что такое известное Закону о психиатрической помощи действие, как дача судом санкции на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде, оформляется теперь в виде определения суда.
Останавливаемся на требованиях к документам, подаваемым в суд, предъявляемые статьей 275 КАС РФ «Подача административного искового заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию..» и акцентируем внимание врачей на том, что представителем медицинской организации в суде может быть только лицо с высшим юридическим образованием, подтвержденным документом об образовании и доверенностью, подписанной руководителем организации (ч. 3 ст. 55, ч. 6 ст. 57 КАС РФ).
Это нововведение вызывает особенно оживленную дискуссию. Получается, врач-психиатр должен уметь составить процессуальный документ, хотя этому и не учился. Значит ли это, что кроме профессиональных обязанностей врачу вменили еще и обязанности юриста?
Следует учитывать, что КАС РФпредъявляет определенные требования как к форме заявления, так икдокументам, представляемым вместе сзаявлением (эти документы тоже должен собрать врач-психиатр), то есть врач-психиатр должен иметь юридическое образование илично вести дело? Илиже ему следует засвой счет нанять представителя, имеющего юридическое образование?
Хорошо, если в медицинской организации есть квалифицированный юрист и он выступает представителем в суде, но документы в суд собирает врач-психиатр.
Далее мы останавливаемся на вопросе: какие сведениядолжны быть указаны в заявлении в суди какие документы должны прилагаться?
Как теперь прямо следует из закона, помимо диагноза и описания состояния лица, заключение медицинской комиссии должно содержать критерии, по которым было установлено психическое расстройство, изложение конкретных фактов об имевших место высказываниях, действиях, других особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости госпитализации в недобровольном порядке.Особо мы подчеркиваем, что, по сравнению со ст. 29 Закона о психиатрической помощи, в ст. 275 КАС РФ отсутствует указание на то, что:«обследование или лечение пациента возможны только в стационарных условиях», т. е. они невозможны в нестационарных условиях;психическое расстройство соответствует одному (нескольким) из трех критериев, приведенных в ст. 29 Закона о психиатрической помощи.
Далее рассматриваем коллизии правовых норм по пунктам 1 и 2 ч. 4 ст. 275 КАС РФ, которые вступают между собой в некоторое противоречие в отношении формы комиссионного заключения. Если согласно п. 1 заключение должно отражать необходимость пребывания лица в медицинской организации, то в соответствии с п. 2 заключение должно касаться помещения лица в медицинскую организацию. Первый вариант соответствует ч. 2 ст. 33 Закона о психиатрической помощи, ведь лицо к моменту составления заключения уже находится в стационаре (помещено в стационар).
В пакет представляемых в суд документов согласно ч. 4 ст. 275 КАС РФ включаютсядокументы, свидетельствующие об отказе лица от госпитализации в добровольном порядке.
Требование получать у пациента согласие на госпитализацию притом, что по своему психическому состоянию он может быть госпитализирован в недобровольном порядке, Законом о психиатрической помощи прямо не сформулировано.
Теперь во исполнение требований процессуального закона врачам-психиатрам надлежит испрашивать согласие на госпитализацию у каждого лица, подлежащего недобровольной госпитализации, и при получении отказа фиксировать его в документах. Как быть, если получить такой отказ (как и согласие) у пациента не представляется возможным в силу его неспособности к волеизъявлению. Законодательством этот вопрос не урегулирован.
Далее мы указываем на проблему участия пациента в судебном заседании. КАС РФ обязал врачебные комиссии отвечать на вопрос о возможности пациента участвовать в судебном заседании не только в помещении суда, как это требовалось ранее (ст. 34 ч. 2 Закона о психиатрической помощи), но и в помещении стационара. В результате мы имеем конфликт норм, суть которых заключается в том, что КАС РФ, в отличие от Закона о психиатрической помощи, сохраняющего после 15 сентября 2015 г. свою редакцию, допускает лишение пациента права лично участвовать в судебном заседании, даже в помещении больницы.
Другой интересующий нас документ, представляемый в суд согласно п. 3 ч. 4 ст. 275 КАС РФ, – этозаключение комиссии врачей-психиатров о том, позволяет ли лицу его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в т. ч. в помещении суда.
Теперь согласно КАС РФ, позиция врачей должна быть: а) изложена в виде отдельного заключения; б) подана в суд вместе с заявлением о недобровольной госпитализации.
Однако подача такого заключения одновременно с заявлением за несколько дней до рассмотрения дела, т. е. без учета возможности изменения состояния пациента, не обеспечивает требование ч. 2 ст. 34 Закона о психиатрической помощи в отношении гарантий предоставления пациенту права лично участвовать в судебном заседании.
Мы считаем необходимым акцентировать внимание слушателей на том, что ч. 2 ст. 34 Закона о психиатрической помощи действует в прежней редакции.
Завершая дискуссию и анализ разбираемой ситуации, мы итогом коллективного обсуждения выделяем главные отличия в регулировании данного вопроса Законом о психиатрической помощи и КАС РФ:
- согласно Закону о психиатрической помощи дело рассматривается в стационаре вне зависимости от того, может ли пациент лично в нем участвовать, а согласно КАС РФ – только когда пациент может в нем участвовать;
- согласно Закону о психиатрической помощи пациент не может быть, со ссылкой на его психическое состояние, лишен права лично участвовать в рассмотрении дела. По КАС РФ пациента могут такого права лишить по врачебному заключению той же медицинской организации, которая обращается с иском о недобровольной госпитализации такого пациента.
Возвращаясь к анализу разбираемой ситуации, мы приходим к выводу, что заключение о возможности пациента участвовать в судебном заседании должно быть основано не на психиатрическом статусе пациента при поступлении на лечение, а в день слушания дела и определять это целесообразно суду, а не той же комиссии врачей-психиатров.
В заключение следует отметить, что активное обсуждение затронутых проблем способствует осознанному повышению правовой квалификацииврачей в постдипломном образовании по психиатрии.