Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

По смертности острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST) занимает первое место в экономически развитых странах [3]. При изучении звеньев патогенеза острого коронарного синдрома (ОКС) особое внимание отводится дисфункции эндотелия (ДЭ), так как фаза повреждения сосудистой стенки является одной из первых. В настоящее время ДЭ рассматривается не только как составная часть патологического процесса, но и как первичный пусковой механизм развития ОКС. Прогрессирование атеросклероза напрямую или косвенно связано с функциями эндотелия, нарушение которых приводит к повышенной тромбогенности сосудистой стенки, воспалительным изменениям, вазореактивности и нестабильности атеросклеротической бляшки. Поэтому эндотелий рассматривается как мишень для лекарственного воздействия, профилактики и лечения ОКС [9].

В настоящее время стратегия исследования генетической составляющей многофакторных заболеваний включает в себя поиск вариабельных сайтов в важнейших генах-кандидатах и оценку их ассоциации с заболеванием или вариантами клинического течения. Важную роль в формировании ДЭ играют компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и, в первую очередь, ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Уровень АПФ примерно на 50 % контролируется генетически [4]. Имеются данные литературы об ассоциации вариабельного сайта гена ангиотензинпревращающего фермента (ACE) со стабильными формами ишемической болезни сердца (ИБС) и инфарктом миокарда (ИМ) [6] и внезапной смертью [2]. Межиндивидуальные различия генотипов rs4291 и rs4343 гена АСЕ, кодирующих продукцию АПФ, могут определять выраженный характер ЭД и обуславливать неблагоприятное течение заболевания в госпитальном и отдаленном периоде у пациентов ОКСбпST.

Цель исследования: изучить ассоциацию вариабельных сайтов rs4291 и rs4343 гена АСЕ с неблагоприятным госпитальным исходом у больных ОКСбпST.

Материалы и методы исследования

C 2009 года в Научно-исследовательском институте «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» и на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» создан регистр, в который включались пациенты с ОКСбпST. Протокол данного исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Критериями включения участников исследования являлись: 1) подписанная пациентом форма информированного согласия на участие в исследовании; 2) возраст старше 18 лет; 3) возникшие в течение 48 часов до госпитализации Q-необразующий ИМ или нестабильная стенокардия (НС). Критерием исключения явился ОКСбпST, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ), а также наличие острых или обострение хронических воспалительных заболеваний, почечной и печеночной недостаточности, заболеваний легких и онкологической патологии. За период с 15.01.2009 по 28.12.2009 в регистр включено 415 последовательно госпитализированных пациентов с ОКСбпST. Схема обследования пациентов включала стандартный перечень лабораторно-инструментальных методов для стационара кардиологического профиля. Среди пациентов 248 (59,8 %) были мужчинами, со средним возрастом 62 (53;71) года, 170 пациентов (40,9 %) являлись курильщиками, 325 пациента (78,3 %) имели в анамнезе стенокардию, 373 (89,8 %) больных – АГ, 153 (36,8 %) пациентов – перенесенный ИМ. Сахарный диабет 2 типа был выявлен в 80 (19,2 %) случаев, а ишемический инсульт в анамнезе – в 12,0 % (n=50) случаях. В условиях стационара все пациенты при отсутствии противопоказаний получали антикоагулянтную, антиагрегантную терапию, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. Коронароангиографию (КАГ) проводили в случае письменного согласия на выполнение КАГ и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием. В госпитальном периоде экстренное ЧКВ проводилось 185 (44,6 %) пациентам. В плановом порядке проведение КШ рекомендовано 88 (21,2 %), а ЧКВ – 51 (12,3 %) пациентам. Для проведения генотипирования была сформирована выборка пациентов (n=188), значимо не отличавшаяся по клиническим характеристикам от больных регистра.

Забор крови для генотипирования по вариабельным сайтам гена АСЕ (rs4291 и rs4343) производился в течение госпитального периода. Дезоксирибонуклеиновая кислота выделялась из лейкоцитов крови модифицированным методом фенол/хлороформной экстракции по методу Т. Маниатис. Генотипирование проводили методом TaqMan-проб на приборе «iCycler iQ» (BIO-RAD, США) посредством полимеразной цепной реакции для TaqMan-генотипирования выполнялась согласно инструкции Applied Biosystems, США. Распределения генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие ожидаемым при равновесии Харди-Вайнберга с помощью критерия χ2. Для изучения популяционной распространенности указанных генетических вариантов была изучена группа контроля относительно здоровых индивидуумов, состоящая из 187 человек.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программ: STATISTICA версии 8.0 компании StatSoft, Inc (США) и калькулятора Генэксперт. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались при помощи U-критерия Манна-Уитни. Анализ различия относительных показателей осуществлялся при помощи критерия χ² Пирсона или критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью в том случае, если в какой-либо из подгрупп количество наблюдений было менее 5. Расчитывался относительный риск (OR) c 95 % доверительным интервалом (CI). Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне двусторонней статистической значимости (р) менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В изучаемой выборке (n=188) были проанализированы следующие «конечные точки» (КТ): показатели общей смертности, наличие повторных НС, ИМ, ОНМК – эти события расценивались как неблагоприятный исход. На госпитальном этапе выявлено 24 (15,9 %) пациентов с неблагоприятным исходом и 164 (87,20 %) – с благоприятным. Структура КТ представлена в табл. 1.

Таблица 1

Структура неблагоприятных исходов на госпитальном и годовом этапе наблюдения у больных ОКСбпST

При оценке клинических факторов и морфологических особенностей коронарного русла в группах пациентов с различным госпитальным исходом, установлено, что пациенты с ОКСбпST с неблагоприятным исходом, несмотря на более молодой возраст, чаще имели реваскуляризирующие процедуры в анамнезе, гиперхолестеринемию, значимые стенозы коронарных артерий, в частности, совокупное поражение трех коронарных артерий со стенозами более 50 % (табл. 2).

Таблица 2

Клинические и инструментальные предикторы неблагоприятного госпитального течения заболевания у больных ОКСбпST

В группу контроля вошло 187 относительно здоровых индивидуума – русские жители г.Кемерово на основании паспортных и анкетных данных, выразившие добровольное согласие на участие в исследовании. Средний возраст обследованных составил 45,0±9,1 лет и не отличался в подгруппах мужчин и женщин: 45,6±9,1 лет и 44,7±9,2 лет, соответственно. Распределение частот генотипов в группе случай-контроль соответствовало равновесию Харди-Вайнберга.

В табл. 3 представлено распределение частот исследуемых генотипов в подгруппах больных в зависимости от развития и отсутствия «конечных точек» к концу госпитального этапа. При изучении ассоциаций вариабельного сайта rs4343 гена АСЕ было установлено, что носительство аллели G в 2,27 раз (р=0,008), а гомозиготный генотип G/G в 3,18 раз (р=0,02) увеличивают риск неблагоприятного течения госпитального периода у больных ОКСбпST. Равновесие Харди-Вайнберга соблюдено (уровень значимости теста для случаев и контролей р>0,05). Также показано, что генотип Т/Т и аллель Т вариабельного сайта rs4291 гена АСЕ ассоциированы с наличием КТ на госпитальном этапе. Так, носительство аллели Т увеличивало риск неблагоприятного госпитального исхода в два раза (р=0,02), а наличие гетерозиготного генотипа Т/Т – в 3,34 раза (р=0,04).

Таблица 3

Оценка частоты генотипов и аллелей гена ACE (rs4343 и rs4291) и их ассоциаций с наличием неблагоприятного исхода на госпитальном этапе у больных ОКСбпST

В ходе нашего исследования было показано влияние на неблагоприятный госпитальный исход пациентов ОКСбпST не только наличие значимых стенозов коронарных артерий, но и носительство генотипа G/G rs4343 и Т/Т rs4291 гена АСЕ. В опубликованных ранее работах показано, что полиморфные варианты данного гена ассоциированы как с высоким риском развития, так и с неблагоприятным течением ОКС [5]. В последнее время также получены данные о влиянии изучаемых генов на долгосрочный прогноз. Так, в исследовании Зыкова М.В. с соавторами (2012) получены данные о связи вариабельного сайта rs4343 гена АСЕ с прогрессированием атеросклеротического поражения сонных артерий в течение 4-летнего наблюдения у 165 пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, а генотипа Т/Т и аллели Т вариабельного сайта rs4291 с наличием и выраженностью стенозов периферических артерий (более 30 %) и смертностью в течение года [1]. В работе Jia E.Z. c cоавторами (2014) была показана связь вариабельного сайта rs4343 со смертностью от всех причин среди пациентов с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом [7]. Кроме того, установлено, что повышенный уровень ангиотензина-II в плазме крови был связан с более высокой смертностью в отдаленном периоде (9,6 лет) от всех причин, даже после поправки только на летальные исходы по сердечно-сосудистой причине. В Японии проведено девятилетнее наблюдение (2011), результаты которого показали взаимосвязь вариабельного сайта rs4343 (ОШ=1,226 (1,024–1,468), р=0,027) с долгосрочной смертью, независимо от причины [10]. В работе Макеевой O.A. с соавторами (2013), проведенной на выборке из 165 больных ОКС с подъемом ST-сегмента, показано, что аллель Т rs4291 гена ACE является фактором риска для сердечно-сосудистой смерти в течение одного года после ИМ с подъемом сегмента ST [8]. Неблагоприятная роль носительства аллели Т и генотипа Т/Т rs4291 гена АСЕ в отношении развития неблагоприятного госпитального исхода также показано и в нашей работе.

Заключение

Таким образом, установлено, что у больных ОКСбпST неблагоприятный госпитальный исход ассоциирован с наличием гиперхолестеринемии, стенозирующего коронарного атеросклероза, в том числе и совокупного поражения трех коронарных артерий, а также носительством аллели G и генотипа G/G rs4343 и аллели T и генотипа T/T rs4291 гена АСЕ.