Внутриутробная гибель плода и мертворождение являются самыми грозными осложнениями беременности, составляя 2,65 миллионов случаев в год во всем мире [10]. К сожалению риск рецидива при последующих беременностях увеличивается до десяти раз в зависимости от причины мертворождения [20]. В этой связи необходима точная оценка причины гибели плода, развитие которой может быть обусловлено не только патологией самого плода, но и заболеваниями матери и поражениями плаценты. Частота выявления повреждений плаценты в случаях мертворождения варьирует от 11,2 % до 64,8 % [4, 17, 19].
Целью данной работы явился анализ данных литературы о частоте и роли поражений плаценты в генезе мертворождения.
Все поражения плаценты, сочетающиеся с мертворождением, по мнению H. Pinar с соавт. [17], целесообразно подразделять на пять групп. Две группы составляют поражения, которые выявляются уже в родильном зале: первая – это макроскопически определяемые изменения плацентарного диска, пуповины и плодных оболочек, вторая – осложнения многоплодной плацентации (беременности). Три другие группы повреждений можно выявить при микроскопическом и / или других специальных (микробиологических, молекулярно-генетических) методах исследования: аномалии развития ворсинкового дерева, инфекционные поражения и нарушения материнско-плацентарно-плодного кровообращения.
Чаще всего при внутриутробной гибели плода в плаценте определяются признаки воспаления, тромбоз или ретроплацентарная гематома вследствие отслойки плаценты. Частота данных нарушений не превышает, как правило, 30 % от общего числа выявляемых изменений. Всего же в литературе фигурирует более 30 различных «плацентарных причин», что отражает выраженную гетерогенность повреждений плаценты, сочетающихся с мертворождением [18].
В этой связи следует уточнить, что ряд нарушений плаценты, в частности, преждевременная отслойка плаценты и выраженные врожденные аномалии развития, расцениваются в качестве первоначальной причины смерти [21]. Другие же классифицируются как состояния, способствовавшие гибели плода. Так, наличие гестационного сахарного диабета характеризуется четырех кратным увеличением риска мертворождения, однако он рассматривается как заболевание, связанное с гибелью плода [14].
Одной из наиболее частых причин гибели плода и соответственно мертворождения считается преждевременная отслойка плаценты. По данным литературы, посвященной анализу ее сочетания с мертворождением, частота отслойки плаценты варьировала от 6,9 % до 14,4 % изученных наблюдений [12]. В Российской Федерации, согласно данным Росстата, преждевременная отслойка плаценты фигурировала в 11,8 % свидетельствах о перинатальной смерти при мертворождении [5]. Важным моментом, указывающим на необходимость совершенствования ее диагностики и последующей акушерской тактики, является то, что отслойка плаценты чаще отмечалась в случаях интранатальной гибели плода по сравнению с антенатальной [6].
Действительно, развитие отслойки плаценты с нарушением более половины ее поверхности закономерно приводит к гибели плода от острой гипоксии. Высокая смертность в результате отслойки плаценты обусловлена частым сочетанием с преждевременными родами: в 55 % случаев перинатальной смертности в результате отслойки речь шла о преждевременных родах [8].
В результате сравнительного анализа исходов одноплодных и многоплодных беременностей было показано, что отслойка плаценты встречалась в 2 раза чаще при двойне (12,2 на 1000 родившихся) по сравнению с одним плодом (5,9 на 1000). При этом гипертоническая болезнь и гестационная гипертензия являлись факторами риска развития отслойки плаценты при одноплодной беременности, а не при двойне.
Морфологическим проявлением состоявшейся отслойки плаценты считается наличие ретроплацентарной гематомы, то есть свертков крови между плацентой и мышечным слоем матки. Однако использование термина ретроплацентарная гематома в некоторых случаях может привести к путанице в отношении произошедшей отслойки плаценты.
В развитых странах большинство случаев мертворождения связано с инфекцией недоношенного плода. Так, в случаях мертворождении до 28 недель беременности инфекционные поражения выявлялись в 19 % наблюдений, а при срочных родах – лишь в 2 %. В качестве патогенных агентов, выявляемых при мертворождении, чаще всего фигурируют парвовирус, цитомегаловирус, листериоз, сифилис. В ряде развивающих стран преобладает малярия.
Наличие воспалительных заболеваний половых путей и восходящее инфицирование закономерно может осложниться развитием хориоамнионита и преждевременных родов [22]. Действительно, хорошо известной причиной гибели плода является внутриутробная инфекция. Вместе с тем диагностика такой внутриутробной инфекции происходит преимущественно ретроспективно путем микроскопического изучения препаратов плаценты, плодных оболочек и пуповины. Именно в этих случаях речь идет о хориамнионите, диагностированном при гистологическом изучении плаценты. В этой связи залогом точной диагностики служит тщательное макроскопическое исследование последа, полноценное и правильное взятие его образцов и последующее гистологическое, а в ряде случаев иммуно гистохимическое и молекулярно-генетическое исследование препаратов [1]. Проведение такого комплексного морфологического исследования является, на наш взгляд, основанием для отнесения его к исследованиям четвертой категории сложности.
Чаще всего развитие хориоамнионита обусловлено восходящей бактериальной инфекцией из нижних отделов мочеполовых путей, протекающей в основном бессимптомно и вызывающей так называемый воспалительный ответ со стороны матери [11]. Материнский хориамнионит определяется нейтрофилами, поступающими в хориоамнион из венул децидуальной оболочки и в хориальную пластинку из межворсинкового пространства. Фетальный воспалительный ответ (или ответ плода) обусловлен нейтрофилами, проникающими в хориальную пластинку и Вартонов студень через стенки крупных хориальных и пуповинных сосудов, и соответственно диагностируется на основании выявления васкулита сосудов пуповины, хориального васкулита или фунизита. При этом отсутствие воспалительной реакции плода при наличии признаков хориоамнионита в случае необъяснимого мертворождения может свидетельствовать, по мнению [9] о неспособности плода сформировать иммунный ответ.
Одно из наиболее объемных исследований роли хориамнионита при мертворождении было проведено в Австралии, где мертворожденным считается плод, родившийся без признаков жизни в 20 и более недель гестации или массой 400 г и более при неизвестном сроке гестации [13]. Гистологически установленный хориамнионит отмечался в 158 (36,9 %) из 428 случаев мертворождения. Заслуживает внимания тот факт, что наиболее часто хориамнионит диагностировался в наблюдениях мертворождения на наиболее ранних сроках гестации (в 22–23 недели) и при срочных родах (на 41 неделе).
Необходимо также добавить, что внутриутробная гибель плода нередко сочетается с хроническим гистиоцитарным интервиллузитом. Последний является своеобразным идиопатическим воспалительным поражением плаценты и характеризуется мономорфной гистиоцитарной инфильтрацией межворсинкового пространства при отсутствии признаков виллита [2]. Точная этиология, к сожалению, не установлена, но предполагается аутоиммунная природа. Риск развития рецидива при последующих беременностях достигает 80 %. Верификация поражения возможна лишь при микроскопическом, включая иммуногистохимическое, исследовании плаценты.
Имеющиеся в литературе данные о частоте хориамнионита при мертворождении характеризуются очень большим разбросом (от 10 % до 95 %) и связаны главным образом со сроком гестации, при котором погибший плод трактуется как мертворожденный. В Российской Федерации в настоящее время мертворождением, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения. До 2012 года мертворождение оформлялось при сроке беременности 28 недель и более (при массе тела 1000 г и более).
В соответствии с вышеуказанными критериями рождения в 2015 году в целом по Российской Федерации, согласно данным Росстата, записи о хориамнионите отмечались в 307 (2,7 %) наблюдениях от всех случаев мертворождения. В 2010 году указания на хориоамнионит имелись лишь в 113 случаях мертворождения, что составило 1,4 % от общего количества мертворожденных.
Говоря о хориоамнионите, следует уточнить, что он может быть причиной целого ряда других поражений, как плаценты, так и плода. Известно, что течение хориоамнионита может осложниться, в частности, тромбозом и последующим некрозом капилляров ворсин и сосудов пуповины (так называемым вторичным васкулитом), преждевременной отслойкой плаценты и ретроплацентарной гематомой, развитием и разрывом субкапсулярной гематомы печени. У плода же могут развиться врожденные инфекционные заболевания, включая пневмонию и сепсис.
Однако, согласно имеющимся нормативным документам о правилах заполнения врачебного свидетельства о перинатальной смерти, включая случаи мертворождения, хориамнионит, равно как и все другие поражения плаценты, могут трактоваться лишь в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего наступление гибели, а не как первоначальная причина смерти. Именно поэтому в случаях мертворождения от врожденного сепсиса и врожденной пневмонии среди поражений плаценты преобладали воспалительные изменения. При врожденном сепсисе они были указаны в 35,7 % свидетельств о перинатальной смерти, а при врожденной пневмонии – в 47,5 %, в то время как среди всех мертворожденных они составлялишь 2,5 % (p<0,05) [3, 7].
В литературе в качестве еще одной причины гибели плода фигурирует так называемая плацентарная недостаточность. К сожалению, данная патология имеет различные трактования среди врачей разных специальностей. Согласно МКБ-10, плацентарная недостаточность относится к рубрике Р02.2 «Поражения плода и новорожденного, обусловленные неуточненными и другими морфологическими и функциональными аномалиями плаценты», где также упоминаются дисфункция и инфаркт плаценты. Однако в литературе отсутствуют однозначные указания, какой инфаркт плаценты свидетельствует о ее недостаточности. В частности, одни авторы указывают, что недостаточность плаценты обусловлена инфарктом, занимающим около 25 % ее объема, другие говорят о поражении более 30 % паренхимы.
Более того, в литературе имеются указания на то, что плацентарная недостаточность характеризуется неадекватным ремоделированием или патологией спиральных артерий, приводящих к маточной-плацентарной сосудистой недостаточности. К проявлениям последней относят острый инфаркт и / или обызвествление плаценты (площадью более 20 % органа), а также гематому с тромбозом межворсинкового пространства. Поражение более 20 % ворсинчатого дерева, сопровождающееся нарушениями маточно-плацентарного кровотока, тоже говорит о плацентарной недостаточности.
Не смотря на то, что инфаркты плаценты отмечаются и при рождении здоровых новорожденных, поражение плаценты на всю толщу или с поражением более половины ее площади может рассматриваться в качестве причины мертворождения [17]. Примечательно, что в ряде исследований именно плацентарная недостаточность явилась наиболее частой (примерно в половине наблюдений) причиной мертворождения [18]. При этом выраженность инфарктов в плаценте была больше на 35 % при сроке гестации 24–31 неделя [18], гибель же плодов в результате нарушений маточно-плацентарного кровообращения чаще всего регистрировалась на сроке 24–28 недель гестации [15].
К относительно редким поражениям плаценты, сочетающимся с мертворождением, относятся массивные отложения периворсинкового фибрина, диффузная незрелость терминальных ворсин, отек незрелых промежуточных ворсин. Центрально расположенные и обширные, включающие более 25 % объема плаценты, отложения периворсинкового фибрина ассоциируются, как правило, с задержкой роста плода и нередко с мертворождением.
Несомненно, существенную долю среди причин внутриутробной гибели плода занимают аномалии развития и поражения пуповины. Именно поражениям пуповины считаются причиной четверти поздних осложнений беременности [16].
Одной аз аномалий плацентации является оболочечное прикрепление пуповины, встречающееся в 0,5–1,5 % от всех плацент при одноплодной беременности и до 9 % – при многоплодной. При этом в 1 % наблюдений оболочечное прикрепление пуповины сочетается с мертворождением [17]. Разрыв же сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении приводит в 60–70 % случаев к перинатальной смерти [17].
Основная доля осложнений со стороны пуповины обусловлена нарушениями кровотока в ее сосудах, развивающимися вследствие патологии самой пуповины, в частности, из-за истинных узлов, стриктур, гиперизвитости, аномалий прикрепления, что должно быть темой отдельного анализа.
Таким образом, поражения плаценты, несомненно, лежат в основе нарушений функционирования системы мать-плацента-плод, способствующих, а в ряде случаев являющихся причиной антенатальной и интранатальной гибели плода и соответственно мертворождения. Выяснение причин развития поражений плаценты и соответствующих звеньев танатогенеза следует проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных наблюдений мертворождения. Наиболее важным моментом является ответ на вопрос, патология плаценты явилась причиной гибели плода или только способствовала ее развитию. Непременным залогом такого исследования служит полноценное морфологическое изучение всех компонентов последа (плацентарного диска, пуповины, плодных оболочек), включающее макроскопическое, гистологическое, иммуногистохимическое, а в ряде случаев и молекулярно-генетическое исследование.