Опухоли мосто-мозжечкового угла составляют 6–8 % среди всех интракраниальных новообразований [2,3,6]. По мере роста эти опухоли вызывают описанный еще в 1917г. синдром боковой цистерны моста, включающий поражение акустико-фациальной группы нервов, IX-XII нервов, мозжечковых нарушений, стволовой симптоматики с развитием признаков внутричерепной гипертензии. В настоящий момент микрохирургическое удаление опухолей мосто-мозжечкового угла является основным методом лечения [3,4]. Наиболее часто используют ретросигмовидный доступ [3,8,9]. Однако по-прежнему остается большой проблемой риск развития как интра-, так и послеоперационных осложнений, которые в отдаленном периоде недостаточно регрессируют и снижают качество жизни больных [1,2,3,5,7,10]. Одной из важных проблем хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла является дисфункция тройничного нерва, которая может развиться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах и тем самым может существенно ухудшить качество жизни больных.
Цель исследования. Изучить качество жизни больных и динамику восстановления функции тройничного нерва после хирургического лечения опухолей мосто-мозжечкового угла.
Материалы и методы исследования
Исследуемая группа больных до и после удаления опухолей мосто-мозжечкового угла составила 111 наблюдений (из них у 17 больных диагностирован продолженный рост/рецидив опухоли), катамнез был собран у 109 больных (в 2 наблюдениях получены сведения от родственников о смерти больных в отдаленном периоде по причине основного заболевания). Средний срок катамнеза 3 года. Среди больных в 84 наблюдениях диагностированы вестибулярные шванноммы, в 21 – менингиомы ММУ, в 4 – шванноммы каудальной группы нервов. Женщин было 87(78,4), мужчин – 24(21,6). Возраст больных варьировал от 21 до 77 лет (средний возраст: 51+ 1,2 лет). При поступлении опухоли более 4 мм в диаметре были выявлены в 33 (29,73 %), до 4 см – в 45 (14,41 %), до 3 см – в 18 (16,22 %), до 2 см – в 15 (26,13 %) наблюдениях
Методы. Стандартный диагностический нейрохирургический комплекс, общий опросник качества жизни SF-36, «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (1993), математическая обработка (программа STATISTICA for Windows, версия 9).
Результаты исследования и их обсуждение
В дооперационном периоде дисфункция тройничного нерва при опухолях мосто-мозжечкового угла, отмечалось в 70 (63,5 %) наблюдениях, при вестибулярных шванномах – 55 (63,9 %), при менингиомах ММУ – 6 (28,6 %) больных, p<0,05, В 8 (11,4 %) наблюдениях выявлено сочетание симптомов раздражения с симптомами выпадения функции V нерва. В дооперационном периоде прозопалгии умеренной степени выраженности отмечались в 8 (7,2 %), выраженные – в 3 (2,7 %) наблюдениях. До операции снижение болевой чувствительности половины лица выявлено в 67 (60,3 %) случаях: при вестибулярных шванномах – 59 (68,6 %), при менингиомах ММУ – 7 (33,3 %) больных, p<0,07. Симптомы выпадения функции тройничного нерва легкой степени в виде снижения корнеального рефлекса отмечались в 17 (15,3 %) наблюдениях, нарушения средней степени (гипестезия по одной ветви) – в 12 (10,9 %), выраженные нарушения (гипестезия по трем ветвям) – в 36(32,4 %) наблюдениях (рис. 1, 2).
Рис. 1. Вестибулярная шваннома, вызывающая компрессию правого тройничного нерва с симптомами выпадения по трем его ветвям (до операции)
Рис. 2. Состояние после удаления вестибулярной шванномы
У большинства больных (71 (64,5 %) наблюдение) выполнено тотальное удаление опухоли, субтотальное – у 30 (27,3 %), частичное – у 9 (8,2 %) больных. Интраоперационно выявлено, что опухоль оттесняла тройничный нерв в 73 (66,4 %) наблюдениях, из них в 11 (10,0 %) – вызывала резкую компрессию нерва, а в 26 (23,6 %) – нерв врастал в капсулу опухоли.
В ближайшем послеоперационном периоде симптомы выпадения тройничного нерва разной степени сохранялись в 49(44,1 %) наблюдениях; у 3 больных – появились симптомы выпадения; у 21(30,0 %) больного отмечено уменьшение симптомов поражения тройничного нерва. В 11(9,9 %) случаях течение ближайшего послеоперационного периода осложнилось присоединением герпес-вирусной инфекции с появлением характерных болезненных высыпаний в зоне иннервации тройничного нерва. Болей тригеминального характера в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.
В отдаленном периоде стойкая дисфункция V нерва сохранялась у 42 (38,5 %) пациентов, из них прозопалгии различной частоты и интенсивности отмечались в 23 (21,1 %) наблюдениях: у 20 (86,9 %) больных, оперированных по поводу вестибулярной шванномы; у 3 (13,1 %) больных, после удаления менингиомы ММУ. Следует отметить, что дисфункция тройничного нерва в отдаленном периоде чаще наблюдалась у больных с продолженным ростом/рецидивом опухоли (p<0,05), а также у больных с выраженной внутричерепной гипертензией в дооперационном периоде (p<0,05) и при опухолях больших и гигантских размеров, p<0,05 (рис. 3).
Рис. 3. Динамика восстановления функции тройничного нерва в отдаленном периоде в зависимости от размера удаленной опухоли
Симптомы выпадения функции тройничного нерва в отдаленном периоде ухудшали качество жизни больных и приводили к ограничению их физической активности из-за частой травматизации щеки, языка губ во время еды, при разговоре, при использовании зубных протезов, при чистке зубов и т.д., что отчетливо видно по низким показателям субшкал PF (Физическое функционирование), BР (Интенсивность боли), РНsum (Физический компонент здоровья) общего опросника качества жизни SF-36 (табл. 1, рис. 4).
Качество жизни больных с симптомами раздражения тройничного нерва также было достоверно хуже при оценке по опроснику SF-36 преимущественно по субшкалам PF, BP, GH, SF, PHsum PF (физическое функционирование), ВP (Интенсивность боли), GH (Общее состояние здоровья), SF (Социальное функционирование), РНsum (Физический компонент здоровья) (табл. 2).
Таблица 1
Влияние дисфункции V нерва (симптомы выпадения функции нерва) на качество жизни больных в отдаленном периоде
|
Функция V нерва |
Субшкалы SF-36 (M+m) |
Общий показатель |
|
|
PF |
BP |
РНsum |
|
|
Норма (n=67) |
68,9+3,7 |
71,4+3,2 |
50,2+0,9 |
|
Онемение половины лица (n=42) |
57,5+4,5 |
55+3,8 |
48,1+0,9 |
|
p |
<0,05 |
<0,01 |
<0,05 |
Рис. 4. Качество жизни больных с симптомами выпадения функции V нерва (опросник SF-36)
Таблица 2
Влияние дисфункции V нерва (боли в половине лица) на качество жизни больных в отдаленном периоде
|
Функция V нерва |
Субшкалы SF-36 (M+m) |
Oбщ.показатель |
|||
|
PF |
BP |
GH |
SF |
PHsum |
|
|
Норма (n=88) |
69,5+5,4 |
70,0+2,8 |
53,5+2,0 |
73,9+2,5 |
50,4+0,7 |
|
Боли в лице (n=23) |
46,1+7,1 |
59,2+5,4 |
49,5+3,9 |
65,5+5,4 |
47,8+1,3 |
|
p |
<0,001 |
<0,001 |
<0,01 |
<0,01 |
<0,05 |
Наличие симптомов раздражения тройничного нерва у респондентов в отдаленном периоде снижало их физическую активность и препятствовало выполнению повседневных действий из-за потенциальной опасности возникновения болей в лице, что приводило к уменьшению социальной активности больных, снижению уровня их общения с окружающими. В некоторых случаях боли в лице носили выраженный характер, что негативно отражалось на эмоциональной сфере пациентов и приводило к изменению характера, ограничению больных в общении, приводило к снижению их физической активности.
При проведении оперированным больным в отдаленном периоде скрининг-теста на выявление психических нарушений с использованием шкалы «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» была выявлена обратно пропорциональная зависимость с уровнем тревоги и прямо-пропорциональная зависимость с уровнем депрессии. При более низком уровне тревоги и депрессии качество жизни достоверно было лучше (Rsp= –0,6 и 0,6, соответственно).
Заключение
После удаления опухолей мосто-мозжечкового угла в ближайшем послеоперационном периоде у 21 (30,0 %) больного отмечено уменьшение симптомов поражения тройничного нерва; в 3 наблюдениях течение болезни осложнилось появлением выраженной гипестезии половины лица, в 49(44,1 %) случаях значительной динамики в дисфункции V нерва не наблюдалось. Болей тригеминального характера в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. В отдаленном периоде сохранялось разной степени выраженности стойкое нарушение функции тройничного нерва в 42 (38,5 %) наблюдениях, боли в лице различной частоты и интенсивности отмечались у 23 (21,1 %) случаях, что приводило к значительному ухудшению качества жизни больных.