Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Одним из самых распространенных методов планирования семьи [7,10], позволяющим избежать осложнений аборта [11], является внутриматочная контрацепция [4, 5,6,8]. Вводить внутриматочный контрацептив (ВМК) в матку, по мнению ряда ученых [ 22], лучше во вторую фазу менструального цикла , так как в этот период количество прогестерона в организме увеличено, на этом фоне доминирует активность В-рецепторов и адреналин в этом случае действует расслабляюще на маточную мускулатуру. Однако учитывая возможность наличия беременности, ВМК обычно вводят в два последних дня менструации или сразу после окончания ее – на 5–8 день цикла (интервальное введение). Некоторые врачи [22] считают, что в это время минимальна опасность восходящей инфекции, шейка матки размягчена, шеечный канал открыт для введения проводника. Ряд ученых [18] рекомендуют при массовой контрацепции вводить женщинам контрацептивы во все периоды менструального цикла, исключая дни регул.

Многие авторы [3] рекомендуют вводить ВМК после аборта через 4–6 недель, после родов – по истечении 6–8 недель и даже 3–4 месяцев.

Практикуется введение ВМК сразу после операции искусственного прерывания беременности [24,17]. Как указывают эксперты ВОЗ , введение ВМК сразу после аборта имеет свои удобства для медицинского персонала (одновременное производство аборта и введение контрацептива в полость матки), кроме того, сама женщина в это время активно настроена в пользу противозачаточных средств. Некоторые ученые [16] возражают против этого метода, поскольку считают, что это может приводить к воспалительным заболеваниям женских половых органов и чаще сопровождаться перфорацией матки, чем интервальное введение таких средств. Между тем есть данные о малом количестве осложнений после прерывания беременности с последующим введением контрацептива. Тот факт, что в послеабортном периоде матка хорошо сокращается, исследователи объясняют тем, что ВМК, оказывая раздражающее действие, способствуют лучшему сокращению матки в послеоперационном периоде. Отдельные ученые [2] также считают, что частота осложнений при введении медьсодержащих ВМК в первую фазу менструального цикла и после искусственного прерывания беременности существенно не меняется.

Таблица 1

Частота осложнений в зависимости от времени введения контрацептива «Т-Си-200» [2]

В нескольких центрах по планированию семьи ВОЗ проводилось изучение, посвященное использованию 3 видов ВМК (табл. 2). Показано, что при введении этих средств сразу после медицинского аборта риск воспалительных процессов органов малого таза не больше, чем при обычном введении. Частота изгнания ВМК и случаев беременности была такой же, как при введении их с обычным интервалом. Через три месяца после введения ВМК у пациенток с петлей Липпса и «Т-Си-200С» частота изгнания была в 10 раз, а у женщин с «медной семеркой» – в пять раз выше обычного. На основании этих наблюдений эксперты ВОЗ сделали вывод о том, что введение ВМК после аборта в первом триместре беременности так же безопасно и эффективно, как и введение после обычного интервала.

Сравнительные данные о частоте осложнений при применении ВМК «Т-Си-200» и петли Липпса сразу после искусственного прерывания беременности [2] показали, что ношение медьсодержащих ВМК сопровождается меньшим количеством осложнений: экспульсии отмечались в 8 раз реже и практически не встречались, а нарушения менструального цикла – в 3 раза реже.

Таблица 2

Эффективность и приемлемость различных видов внутриматочных контрацептивов (на 100 женщин/лет), введенных после аборта (данные ВОЗ, 2005 г.)

Дискутируется вопрос о применении ВМК после родов. Большинство исследователей предлагают вводить ВМК через 3–4 месяца после родов, потому что половая жизнь в первые два месяца после родов запрещается, а зачатие при лактации в первые 3–4 месяца бывает относительно редко [24]. Однако некоторые литературные данные свидетельствуют о том, что через 6 недель после родов овуляция наблюдается у 5 % кормящих и 15 % некормящих женщин; у пациенток, не применявших контрацептивы, беременность наступает в 10–20 % случаев через 6–8 недель после родов.

После родов контрацептив можно вводить (данные ВОЗ, 2005 г.):

• сразу после изгнания плаценты (постплацентарное введение);

• на первой неделе после родов (раннее послеродовое введение);

• с I по 6 неделю после родов (пуэрперальное введение);

• при посещении консультации через 6–8 недель после родов (постпуэрперальное введение).

По мнению экспертов ВОЗ (2005 г.), постплацентарное введение имеет ряд удобств, потому что женщина в конце беременности активно настроена в пользу применения противозачаточных средств, а введение ВМК дает немедленный контрацептивный эффект, в то же время не влияя на лактацию в отличие от некоторых пероральных контрацептивов.

Ученые провели сравнительную оценку эффективности введения различных ВМК непосредственно после рождения плаценты [25]. Они показали, что введение различных их типов в течение первых 10 минут после рождения плаценты является безопасным и эффективным. Эффективность петли Липпса была ниже, чем медьсодержащих ВМК. Наличие ВМК в полости матки не влияло на ее инволюцию, течение послеродового периода, объем кровопотери по типу мено- или метроррагий был меньше, чем при введении таких средств в более поздние сроки.

В исследовании, проведенном ВОЗ, сравнивались три модели ВМК: петля Липпса D, «Т-Си-200» и «Си-7». Полученные результаты продемонстрировали, что опасения по поводу возможной инфекции и длительного кровотечения после постплацентарного введения ВМК оказались необоснованными (данные ВОЗ, 2005 ). Этот эксперимент, однако, подтвердил, что при введении ВМК сразу после выделения плаценты наблюдается очень высокая частота их изгнания и наступления последующей беременности. Это в равной степени справедливо по отношению ко всем современным ВМК. Некоторые ученые считают, что вообще следует избегать применения ВМК непосредственно после родов [20].

Раннее послеродовое введение ВМК имеет те же достоинства, что и постплацентарное их введение. Этот метод был впервые использован в нескольких развивающихся странах. При этом отмечалась большая частота изгнания ВМК, перфораций и транслокаций, воспалительных заболеваний половых органов. По данным литературы, частота экспульсий контрацептивов при применении их в ранние сроки после родов колеблется от 4,2 до 30 % [14], причем более половины всех экспульсий приходится на первые 6 недель после введения. В то же время встречаются более обнадеживающие сообщения. Так, например, успешно вводили ВМК («Т-Си-200») в матку на 6 день после родов [14]. После 12 мес применения их извлекли в связи с болями и кровотечением у 1,5 % женщин. Воспалительный процесс послужил причиной удаления ВМК через год у 0,5 %, через 2 года – у 0,9 % пациенток. В последующем частота воспалительных заболеваний возросла. Через 3 года контрацептивы удалены у 4,6 %, после 4 лет – у 9,4 % женщин. Также возросла частота кровотечений и болей. Частота экспульсий внутриматочных средств через 6 месяцев составляла 4,2 %, через 1 год – 5 %, через 2 года–5,7 %. Частота наступления беременности была наименьшей в первые 10 месяцев применения контрацептивов, через 1 год она составила 3,2 %, через 2 года – 6,1 %, спустя 3 года – 8,6 % и через 4 года– 12,1 %. Врачи отмечают, что медьсодержащие ВМК могут успешно использоваться в проведении послеродовой программы планирования рождаемости.

Когда ВМК вводили еще позже – в первые 6 недель пуэрперия, результаты были значительно лучше – матка уже претерпевала должную инволюцию, а канал шейки матки еще легко пропускал шприц-проводник [24]. Однако эксперты ВОЗ считают, что в эти сроки вводить ВМК не рекомендуется в связи с повышенным риском инфекции и перфорации мягкой стенки матки . Одновременно они советуют постпуэрперальное введение, имеющее ряд достоинств: его можно осуществлять во время визита женщины к врачу после родов. Результаты, полученные при таком введении, сравнимы с результатами введения во время менструации.

В нашей стране выполнены ряд исследований по применению ВМК в ранние сроки после родов – на 5–6 день [12], в которых отмечается относительно небольшое число осложнений. Частота изгнания таких средств, введенных в ранние сроки после родов, значительно меньше приводимой в зарубежных исследованиях [21].

Относительно применения ВМК нерожавшими женщинами существуют различные точки зрения. Некоторые ученые указывают на то, что матка у нерожавшей женщины отличается большей длиной цервикального канала и меньшей длиной ее полости, более острыми углами между дном и боковыми стенками, чем у рожавших, что обусловливает определенные трудности при введении ВМК [13]. Другие отмечают, что экспульсии, кровотечения, боли чаще встречаются у нерожавших женщин, длина полости матки которых равна длине ВМК или превышает ее [15]. Некоторые авторы [22] считают, что у нерожавших женщин процесс введения контрацептива сложнее, а в последующем существует большая вероятность осложнений. Опыт Mills [18] показывает, что у нерожавших пациенток введение ВМК требует большей осторожности, обязательной установки матки по ее продольной оси путем исправления флексии. Частота различных осложнений при применении ВМК нерожавшими женщинами, по некоторым данным, достигала 71 % [26]. У большинства пациенток была полименорея. Небольшие размеры полости матки, обусловливающие частое смещение ВМК, предрасполагали к развитию восходящего инфицирования внутренних гениталий. Частота наступления беременности составила 0,5 %. Врачи советуют вводить ВМК нерожавшим женщинам под контролем эхографии, а длительность их использования ограничивать двумя годами.

У женщин, не имевших в прошлом беременности, в первый год использования ВМК развитие воспаления, а в последующем и бесплодия было зарегистрировано в 6–8 раз чаще, чем у повторно беременевших женщин [19]. В 23 % случаев причиной извлечения контрацептивов были схваткообразные боли внизу живота во время менструации, в 14 % – сочетание гиперполименореи и болей [13].

По результатам внутриматочной контрацепции из 435 нерожавших женщин, использовавших 8 типов ВМК (в целом при 11348 менструальных циклах), воспалительные процессы выявлены у 1–10 % женщин, чаще они отмечались при использовании «Nova-Т» [16]. Менометроррагии обнаружены у 1 -11 % женщин, чаще при ношении «Gyne-Т», «Nova-Т», «Mini М1». Боли были у 4–32 %, чаще в случае применения «Nova-Т»,«Gyne-Т»,«Gravigarde», «Mini Ml». Наступление нежелательной беременности произошло у 3–17 % пациенток, особенно часто при использовании «Mini М1» и «Nova-Т».

Действие ВМК оказалось в основном обратимым: у 60 женщин, которые желали иметь беременность, она наступила после удаления контрацептива во всех случаях: у 52 % женщин в тот же цикл, у 23 % – через 2–6 месяцев, у 17 % – через 7–12 месяцев, у остальных в более поздние сроки.

Имеются указания ряда ученых [13] на то, что наиболее оптимальным периодом для введения ВМК нерожавшим женщинам является середина менструального цикла (11–17 день),что приводит к уменьшению числа экспульсий, уменьшению опасности инфекции полости матки из-за наивысшей антибактериальной активности в середине цикла.

Врачи наблюдали 650 женщин, применявших ВМК «Т-Си-200», из них нерожавших было 250, рожавших – 400 [23]. Экспульсии, кровотечения и боли у нерожавших наблюдались редко. Исследования показали, что медьсодержащие средства, как и прочие ВМК, можно с успехом применять как рожавшим, так и нерожавшим женщинам.

У нерожавших женщин в момент введения ВМК могут наблюдаться полуобморочные состояния. Рекомендуется вводить анестетики в переднюю губу шейки матки перед захватом щипцами или производить парацервикальную блокаду [26]. Но несмотря на многочисленные положительные результаты эксперты ВОЗ считают, что нерожавшим женщинам следует предлагать ВМК лишь в том случае, если они не могут или не желают пользоваться другими противозачаточными средствами.

Отдельного внимания заслуживает вопрос и применении ВМК у пациенток старше 40 лет. В этом возрасте у женщин повышается риск предраковых и злокачественных заболеваний. Поэтому кровотечения, появляющиеся на фоне применения ВМК, могут вызвать беспокойство у пациентки и врача. Но ВМК имеют и преимущества, так как они не нарушают естественные менструальные выделения, поэтому женщина может точно знать, когда у нее наступила менопауза. В это время общая фертильность снижается и при выборе метода противозачатия женщина должна это учитывать, а также помнить о возросшем риске осложнений.

По данным некоторых ученых, адаптация к ВМК у пациенток старше 40 лет длится продолжительнее (10–11мес), чем в более молодом возрасте (5–6 месяцев). Кроме того, в периоде адаптации у этих женщин иногда возникают обильные кровотечения, не прекращающиеся после симптоматического лечения и требующие у 24 из 100 пациенток удаления ВМК [1]. В других же возрастных группах ВМК по указанным причинам были удалены у 3 из 300 наблюдавшихся женщин. Между тем замечено, что климакс принимал патологическое течение в 2,5 раза реже у женщин, длительно применявших до этого ВМК.

Когда врачи предложили на выбор различные методы контрацепции женщинам старше 40 лет, то 94 % из них выбрали ВМК. Нарушения менструального цикла выявлены у 8 (лишь у 1 из них была необходимость в удалении ВМК). Боли в нижних отделах живота после введения ВМК были лишь у одной женщины [20].

Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что внутриматочная контрацепция с учетом показаний и противопоказаний, времени введения, возрастных аспектов, остается достаточно эффективным и приемлемым методом противозачатия.