Премедикация как непосредственная медикаментозная подготовка к анестезии, направлена на снятие психического напряжения, обеспечение полноценного сна перед операцией, облегченное введение в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации, снижение риска аспирации желудочного содержимого [2]. Выбор лекарственных средств для премедикации зависит от состояния больного и метода обезболивания [1].
Волнение больного перед операцией, боязнь боли, возможных последствий операции, неуверенность в ее результатах, непривычная обстановка вызывают выраженное эмоциональное напряжение, что отражается на деятельности фактически всех основных систем органов, возбуждении центральной нервной системы, активации эндокринных желёз с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, дистонии различных отделов вегетативной нервной системы. У больного может наступить истощение компенсаторных механизмов, что ухудшает в дальнейшем течение анестезии, операции и послеоперационного периода. Предупреждение подобных проявлений составляет одну из серьезных задач премедикации [1].
При операциях на щитовидной железе индивидуальный подход к премедикации особенно актуален, поскольку исходные гормональные и нейро-вегетативные изменения способствуют развитию предоперационного стресса [3,4]. Учет индивидуальных психо-вегетативных особенностей больных позволит качественно защитить пациента от предоперационного стресса [4], комфортно осуществить хирургическое вмешательство и уменьшить интраоперационные осложнения [5,6], связанные с неадекватной подготовкой больного к оперативному вмешательству.
Целью работы явилось изучить психоэмоциональные и гормональные реакции у больных с заболеваниями щитовидной железы до и после премедикации диазепамом для разработки эффективных критериев их оценки и комплекса мероприятий в направлении индивидуально-направленной тактики премедикации.
Материалы и методы исследования
В исследовании были включены 99 пациентов с заболеваниями щитовидной железы: узловой нетоксический зоб II-III степени, многоузловой нетоксический зоб II-III степени, диффузный токсический зоб II-III степени, рак щитовидной железы T1N0M0. Всех пациентов оперировали в стадии эутиреоза в плановом порядке. При этом проводили тотальную внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких. При премедикации диазепам назначали на ночь per os (5 – 10 мг) и за 1 час до наркоза в дозе 0,15 мг/кг внутримышечно.
Критерии включения больных в исследование: хирургические вмешательства на щитовидной железе, плановый порядок операции, достижение эутиреоза перед операцией, информированное согласие на исследование.
Критерии исключения: возраст старше 75 лет, наличие когнитивных расстройств, психических заболеваний, хронический алкоголизм.
В зависимости от эффекта премедикации больных разделили на три клинические группы: 1 группа с положительным эффектом от премедикации; 2 группа – отсутствие эффекта; 3 группа – отрицательный эффект.
Психо-эмоциональное состояние больных до и после премедикации оценивали по методике Спилбергера – Ханина, Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), Личностному Опроснику Бехтеревского института (ЛОБИ). Исходно оценка психо-эмоциональногог статуса проводилась накануне вечером и перед поступлением больного в операционную. Гормональный статус пациента контролировали по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), кортизола в сыворотке крови с помощью иммунохемилюминесцентного анализа.
Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Объем выборки определяли на основе статистической мощности. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования были представлены с помощью средней выборочной величины, стандартной ошибки средней выборочной, доверительного интервала с вероятностью 95 %. Эффективность премедикации оценивали по изменениям регистрируемых показателей в динамике с помощью критерия Вилкоксона. Путем дисперсионного анализа с применением непараметрического критерия Крускала-Уолиса изучали взаимосвязь параметров эмоционального и гормонального статуса с эффективностью премедикации.
Результаты исследования и их обсуждение
В клинической группе в качестве премедикации использовался диазепам. Положительный эффект премедикации диазепамом наблюдали у 48 (48,5 %) больных (1 группа), отсутствие эффекта – у 18 (18,1 %) пациентов (2 группа) и отрицательный эффект у 33 (33,3 %) человек (3 группа). Исходно в 1 группе анозогнозический тип отношения к болезни имел место у 15 (31,25 %), неврастенический у 30 (62,5 %) и эйфорический у 3 (6,25 %) пациентов. Во 2 группе пациенты имели сенситивный тип отношения к болезни. В 3 группе оказались пациенты с паранойяльным (n=12, 36,4 %) и гармоничным (n=21, 63,6 %) типом отношения к болезни.
Динамика результатов психологического тестирования при применении диазепама в премедикацию отражена в табл/ 1, а показателей гормонального статуса в табл/ 2.
У пациентов 1 группы ситуативная тревожность достоверно снизилась на 10,3 % (р≤0,05), личностная тревожность на 15,4 % (р≤0,05), уровень тревоги на 25,9 % (р≤0,05), а депрессии на 30,5 % (р≤0,05) (табл. 1). Статистически значимое снижение уровня кортизола в крови на 36,6 % (р≤0,05) свидетельствовало об уменьшении стресса. Концентрация Т3 и Т4 в сыворотке крови изменилась незначительно (р>0,05) (табл. 2). Таким образом, у больных 1 группы с положительным эффектом диазепама наблюдалось улучшение психоэмоционального состояния и снижение концентрации в крови кортизола.
Во 2 группе диазепам при премедикации не вызвал ожидаемого эффекта. При этом изменение всех изучаемых психологических и гормональных показателей отсутствовало.
В 3 группе у 33 пациентов премедикация диазепамом не только не улучшила исследуемые параметры, а наоборот динамика была неблагоприятной. Ситуативная тревожность увеличилась на 17,4 % (р≤0,05), личностная тревожность достоверно возросла на 17,0 % (р≤0,05). Уровень тревоги возрос на 24,14 % с 8,2±1,14 до 10,18±1,12 баллов (р≤0,05), депрессии на 65,4 % с 5,0±1,02 до 8,27±1,0 баллов (р≤0,05). В 3 группе концентрация кортизола в сыворотке крови повысилась на 33,2 % (р≤0,05). Содержание ТТГ в крови, концентрация Т3 и Т4 практически не изменилась.
Таблица 1
Динамика результатов психологического тестирования у больных клинических групп при применении диазепама в премедикацию
|
Показатели |
Группа |
До премедикации М±m |
После премедикации М±m |
р |
|
Ситуативная тревожность, баллы |
1 (n=48) |
50,4±2,5 |
41,2±2,36 |
0,040* |
|
2 (n=18) |
48,3±4,05 |
46,17±3,85 |
0,810 |
|
|
3 (n=33) |
40,64±3,15 |
47,7±2,85 |
0,013* |
|
|
Личностная тревожность, баллы |
1 (n=48) |
48,25±2,3 |
40,8±2,23 |
0,026* |
|
2 (n=18) |
47,20±3,72 |
47,3±3,64 |
1,0 |
|
|
3 (n=33) |
47,0±2,74 |
55,0±2,68 |
0,05* |
|
|
Тревога, баллы |
1 (n=48) |
10,13±0,94 |
7,5±0,93 |
0,05* |
|
2 (n=18) |
7,5±1,54 |
8,67±1,52 |
0,213 |
|
|
3 (n=33) |
8,2±1,14 |
10,18±1,12 |
0,032* |
|
|
Депрессия, баллы |
1 (n=48) |
7,2±0,85 |
5,0±0,83 |
0,041* |
|
2 (n=18) |
4,67±1,41 |
6,17±1,35 |
0,230 |
|
|
3 (n=33) |
5,0±1,02 |
8,27±1,0 |
0,042* |
Примечание. * если р≤0,05 по критерию Вилкоксона.
Таблица 2
Динамика показателей гормонального статуса у больных клинических групп при применении диазепама в премедикацию
|
Показатели |
Группа |
До премедикации, М±m |
После премедикации, М±m |
р |
|
ТТГ, мкмоль/мл |
1 (n=48) |
0,59±0,34 |
1,06±0,3 |
0,050* |
|
2 (n=18) |
0,9±0,56 |
0,64±0,49 |
0,423 |
|
|
3 (n=33) |
1,01± 0,41 |
0,82±0,36 |
0,577 |
|
|
Т3, пмоль/л |
1 (n=48) |
4,72±0,4 |
4,6±0,4 |
0,291 |
|
2 (n=18) |
3,85±0,63 |
3,95±0,63 |
1,0 |
|
|
3 (n=33) |
4,6± 0,47 |
5,18±0,47 |
0,200 |
|
|
Т4, пмоль/л |
1 (n=48) |
13,9±1,11 |
13,5±1,1 |
0,291 |
|
2 (n=18) |
10,6±1,82 |
12,24±1,8 |
0,337 |
|
|
3 (n=33) |
15,3 ± 1,34 |
15,6±1,32 |
0,470 |
|
|
Кортизол, нмоль/л |
1 (n=48) |
267,34±18,0 |
169,4±19,08 |
0,001* |
|
2 (n=18) |
224,9±29,3 |
222,64±31,16 |
0,936 |
|
|
3 (n=33) |
229,6±21,61 |
305,86±23,01 |
0,014* |
Примечание. * если р≤0,05 по критерию Вилкоксона.
Проведение дисперсионного анализа ANOVA, оценивающего влияние различных типов отношения к болезни, разнонаправленных изменений психологических показателей и содержания изучаемых гормонов крови при премедикации показало, что наибольший вклад в эффективность проведения премедикации (ранжировали 1/0) вносили исходный тип отношения к болезни (неврастенический – критерий Крускала-Уолиса 40,3 при p<0,001, анозогнозический – критерий Крускала-Уолиса 27,2 при p<0,001, эйфорический – критерий Крускала-Уолиса 20,1 при p<0,001), исходный высокий уровень ситуативной тревожности – критерий Крускала-Уолиса 21,4 при p<0,001 и личностной тревожности – критерий Крускала-Уолиса 17,2 при p<0,001, оценки тревоги по HADS – критерий Крускала-Уолиса 13,5 при p<0,001, снижение после премедикации кортизола крови – критерий Крускала-Уолиса 22,3 при p<0,001.
Таким образом, прогностическое значение для определения тактики назначения диазепама имели тип отношения к болезни (неврастенический, анозогнозический и эйфорический), высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, выраженности тревоги по опроснику HADS. Последующее снижение после премедикации кортизола крови сочеталось с эффективной премедикацией и поэтому может рассматриваться как критерий адекватности фармакологического воздействия на больного с заболеваниями щитовидной железы перед операцией. Изучение различных вариантов предоперационной подготовки при оперативных вмешательствах на щитовидной железе позволит разработать оптимальные схемы премедикации с использованием диазепама.
Выводы
1. Проведенное исследование позволяет рекомендовать для выработки индивидуального решения о применении того или иного препарата в премедикацию обязательное определение типа отношения к болезни по ЛОБИ, наряду с общепринятыми методами оценки ситуативной и личностной тревожности.
2. Применение диазепама в премедикацию у больных с заболеваниями щитовидной железы целесообразно использовать у пациентов с анозогнозическим, неврастеническим и эйфорическим типами отношения к болезни. У пациентов с сенситивным типом отношения к болезни диазепам не оказывает ожидаемого эффекта. У пациентов с паранойяльным и гармоничным типом отношения к болезни диазепам вызывает повышение ситуативной, личностной тревожности, уровня тревоги, депрессии и увеличения кортизола.