Актуальность проблемы
В настоящее время ведение больных АГ регламентируется отечественными рекомендациями, разработанными с учетом рекомендаций европейских экспертов [1, 2]. Для успешного лечения гипертонической болезни не- обходимо сочетание немедикаментозной терапии и рационального применения гипотензивных лекарств. Необходимость и конкретные способы изменения образа жизни должны подробно объясняться всем пациентам, однако на практике врачи нередко пренебрегают этим или лишены возможности заниматься санпросвет работой из-за высокой нагрузки и нехватки времени общения с больным. Однако в тех случаях, когда пациенту удается выполнять рекомендации по модификации факторов риска, нередко даже одних этих мероприятий хватает для нормализации АД или по крайней мере его снижения и уменьшения потребности в гипотензивных препаратах, что, безусловно, снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Поскольку роль дисфункции эндотелия при артериальной гипертензии (АГ) чрезвычайно велика, многие исследователи обращают внимание на влияние различных групп антигипертензивных препаратов на функцию эндотелия. Эндотелий является новой терапевтической мишенью при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ [3, 4]. Ряд исследователей сообщили о том, что улучшение функции эндотелия может служить суррогатной конечной точкой для оценки эффективности антигипертензивной терапии и считают, что при подборе терапии при АГ необходимо учитывать не только непосредственно гипотензивный эффект препаратов, но и их влияние на функцию эндотелия [5, 6]. Учитывая патогенетические особенности стресс-индуцированной АГ, в частности высокую активность симпатической и других нейрогуморальных систем, средствами выбора для лечения пациентов с данным вариантом заболевания следует рассматривать антагонисты рецепторов ангиотензина -ΙΙ и ингибиторы АПФ [7, 8]. Большой интерес в плане возможностей влияния на течение стресс-индуцированного течения АГ вызывают два антигипертензивных препарата с различными механизмами подавления симпатико-адреналовой активности: бета–адреноблокатор карведилол и агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин. Способность данных препаратов коррегировать стресс-индуцированное течение требует дальнейшего изучения [9].
Цель исследования: Изучить суточное мониторирование артериального давления и состояния сердечно-сосудистой системы у больных с артериальной гипертензией на фоне терапии агонистами имидазолиновых рецепторов – моксонидином.
Материалы и методы исследования
Была проведена оценка влияния гипотензивных препаратов, в частности агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина и бета-блокатора с вазодилатирующим компонентом карведилола на подавление стресс-индуцированного повышения артериального давления (АД). Больные со стресс-индуцированным повышением АД методом случайной выборки, с использованием маркированных конвертов, были разделены на две подгруппы: подгруппу А составили пациенты, которым был назначен агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз, компания «Solvay Pharma») и подгруппу Б – больные, принимавшие бета-адреноблокатор карведилол (таллитон, компания «Egis»). Способ лечения был открытым для пациентов и слепым для специалистов, проводившим специальные инструментальные и лабораторные исследования.
Результаты исследования и их обсуждения
В результате лечения моксонидином приверженность к лечению составила 87 %, что позволило оценить результаты терапии у всех больных. 6 больных получали физиотенз в суточной дозе 0,2 мг, 11 пациентов – в суточной дозе 0,4 мг, 2 больных – 0,6 мг. Терапия моксонидином характеризовалась хорошей переносимостью и отсутствием каких-либо побочных эффектов, кроме «сухости во рту» у 1 (5 %) больного. Побочный эффект был нерезко выражен и не потребовал отмены препарата. Клиническое АД к концу лечения снизилось с 163,2 ± 2,8/95,2 ± 2,2 до 133,2 ± 2,14/87,4 ± 2,25 (р < 0,05 для систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД)). Отметили тенденцию к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС) к концу терапии с 89,6 ± 1,5 до 80,6 ± 3,2 уд/мин. Анализ биохимических показателей крови на фоне лечения показал метаболическую нейтральность и безопасность препарата. Не отмечено изменений уровня креатинина, глюкозы и липидов в крови. Характер изменений суточного мониторирования АД у исследуемых больных на фоне приема моксонидина отражен в рисунке 1. При изучении динамики показателей суточного профиля АД установлено стабильное, равномерное снижение АД в течение суток на фоне терапии моксонидином. Через 12 недель лечения достигнуто достоверное снижение САД и ДАД за сутки в рабочее время и снижение САД за сутки в свободное время. Также отмечено тенденция к нормализации индекса времени САД и ДАД. Как известно, о выраженности антигипертензивного эффекта препарата свидетельствует нормализация вариабельности АД. Так, на фоне терапии моксонидином зарегистрировано достоверное уменьшение вариабельности САД. Недостаточное ночное снижение АД и ночная гипертония у больных АГ являются неблагоприятными прогностическими факторами, независимо от среднесуточного уровня АД. Средний по группе (сосудистый индекс) СИ САД составил 8,4 ± 2,6 мм рт.ст. На фоне 12 нед. терапии отмечено увеличение СИ САД до 11,2 ± 1,8 мм рт.ст. и СИ ДАД с 8,9 ± 3,2 до 10,8 ± 1,5 мм рт.ст.
Индивидуальный анализ показал, что у большинства пациентов (63 %) исходно определялся нарушенный суточный профиль АД (рис. 2). Так, на фоне терапии моксонидином в группе больных с исходно нормальным суточным профилем артериального давления отмечено сохранение достаточного уровня АД в ночные время, у пациентов с исходно низким суточным индексом «non-dipper» снижение АД в ночные часы стало более выраженным – количество «dipper» увеличилось с 35 % до 63 %.
Рис. 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне терапии моксонидином
Рис. 2. Динамика индивидуального суточного ритма АД на фоне трехмесячной терапии моксонидином у больных со стресс АГ
Снижение артериального давления, сочетающееся с нормализацией суточного профиля, обеспечивает больным артериальной гипертонией молодого возраста дополнительную органопротекцию. У пациентов с суточным индексом «night-picker» повышение АД в ночные часы стало уряжаться с 27 % до 13 %. Сравнительная характеристика показателей структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) на фоне трехмесячного лечения моксонидином отражена в рис. 3.
Рис. 3. Динамика структурно-функциональных показателей сердца у больных стресс АГ, принимавших моксонидин
Рис. 4. Изменение сосудистой реактивности плечевой артерии на фоне терапии моксонидином у больных со стресс-индуцированной АГ
После лечения моксонидином нами отмечена тенденция к уменьшению конечного диастолического размера левого желудочка, при этом фракция выброса существенно не изменилась. Также установлено снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Наблюдалось улучшение диастолической функции ЛЖ за счет значимого повышения раннего диастолического наполнения ЛЖ и отношения Ve/Va.
Сравнительный анализ показателей вазомоторной реактивности в ходе терапии моксонидином представлен в рис. 4.
В ходе исследования кровотока плечевой артерии отмечено, что на фоне реактивной гиперемии через три месяца приема моксонидина происходит достоверное увеличение скорости кровотока и вазодилатации, а также снижение потокзависимого напряжения сдвига на эндотелий. При анализе реографических показателей (рис. 5) было выявлено, что на фоне лечения моксонидином достоверно снизился тонус периферических сосудов, и повысилось время распространения пульсовой волны, что свидетельствует об улучшении растяжимости периферических сосудов.
Рис. 5. Динамика показателей реовазографического исследования кровотока у больных АГ молодого возраста на фоне трехмесячного лечения моксонидином
Рис. 6. Показатели состояния микроциркуляции у больных со стресс-индуцированной АГ, принимавших моксонидин
Рис. 7. Сравнительный анализ уровня экспрессии молекул адгезии у больных АГ на фоне терапии моксонидином
Сравнительный анализ уровня экспрессии растворимых молекул адгезии представлен на рис. 7.
При анализе данных конъюнктивальной биомикроскопии (рис. 6) отмечено уменьшение периваскулярного отека, снижение числа интраваскулярных агрегатов, а также нормализовалось соотношение (до 1:2) артериол и венул, а в количественном отношении это выражалось достоверным снижением периваскулярного и конъюнктивального индексов.
Данные изменения на фоне терапии моксонидином свидетельствуют об улучшении капиллярного кровотока.
Сравнение уровня молекул адгезии до и после 12 недель терапии моксонидином, показало достоверное снижение концентрации всех молекул адгезии, что свидетельствует об улучшении функции эндотелия сосудов.
Выводы
1 Эффективно снижает моксонидин АД у больных со стресс-индуцированным течением АГ, обеспечивая достаточный контроль его уровня в течение суток, особенно в рабочее время и не изменяет циркадный ритм АД.
2 Установлено достоверное снижение общего периферического сопротивления на фоне приема моксонидина. Препарат обладает отличной переносимостью и метаболической нейтральностью. Важным свойством моксонидина является восстановление регуляции вазомоторной функции эндотелия, нормализация капиллярного кровотока у больных со стресс-индуцированным повышением АД, следовательно он достоверно ингибирует экспрессию молекул адгезии sVCAM-1 (1203 ± 63,2 и 916 ± 17,2; р < 0,001), sICAM-1 (441 ± 19,2 и 365 ± 10,9; р = 0,001) и sЕ-селектина (68,9 ± 5,3 и 43 ± 1,5; р = 0,0003) крови, тем самым, улучшая состояние сосудистого эндотелия организма больного.