Специфическое поражение органов брюшной полости (органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника и забрюшинного пространства) есть проявления абдоминального туберкулеза (ТБ) [1, 2]. Среди других внелегочных проявлений ТБ, абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Клиническая картина проявлений абдоминального ТБ достаточно полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается не диагностированным [3, 4].
Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2-3 %. Частота поражения туберкулезом органов брюшной полости различна. Чаще, у 2/3 больных поражаются мезентеральные лимфатические узлы, реже, в 12 %, брюшина [5]. Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований [6].
Цель нашего исследования: изучение возможностей ультразвукового метода в дифференциальной диагностике и выявлении абдоминального ТБ.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились 121 пациента с абдоминальным ТБ, которые составили основную группу. контрольную группу представили пациенты с неспецифической этиологией поражения брюшной полости (n = 68) в возрасте 18-67 лет обоего пола в амбулаторно-диагностическом и костно-хирургическом отделениях НЦФ МЗ КР. В ходе проведенного исследования на основе описательного проспективного анализа использовались сравнительные статистические методы, с вычислением критерия Стьюдента. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости производилось на аппарате Siemens Sonoline G 20, работающего в режиме серой шкалы и реального времени. Обследование не требовало предварительной подготовки пациента. Исследование брюшной полости в частности кишечника проводилось с помощью высокочастотного секторного датчика 7-12 мГц, с помощью которого анализировались наличие эхогенных компонентов на кишечнике, брюшине, измерялась их толщина и степень их выраженности, гиперплазия мезентериальных лимфоузлов, наличие структурных изменений воротного синуса лимфоузла, изменения характера асцитической жидкости, перистальтики кишечника. Больной находился в положении лежа на спине – по левым боковым отделам, постепенно перемещая датчик от дистальных отделов к проксимальным, при этом слегка надавливаем датчиком на поверхности кожи, меняем углы его наклона для получения вариантов срезов исследуемого участка брюшной полости. При утолщении стенок кишечника проводим измерения максимальной толщины стенки пораженного участка кишки, наружного диаметра кишки на участки максимального утолщения величины просвета, протяженность процесса, отмечали наличие прерывания целостности наружного контура кишечника, степень эхогенности стенок, неравномерности, форму просвета, подвижность во время дыхания, наличие болезненности в области пораженного участка, замеряем толщину фибринозных наслоений на кишечнике и брюшины.
Результаты исследования и их обсуждение
Из обследованных пациентов в 72 (59,5 %) случаев наблюдался абдоминальный туберкулез с поражением брюшины и мезентеральных лимфоузлов, сопровождающийся асцитом (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов по локализации специфического поражения
|
Основная патология |
Абс. |
% |
|
Абдоминальный туберкулез (кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, асцит) |
72 |
59,5 |
|
Абдоминальный туберкулез, экссудативный плеврит туберкулезной этиологии |
28 |
23,5 |
|
Абдоминальный туберкулез, асцит. Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменением |
19 |
15,7 |
|
Туберкулезный перикардит, туберкулезный плеврит, абдоминальный туберкулез |
1 |
0,8 |
|
Абдоминальный туберкулез, туберкулез внутригрудных л.у., хронический бруцеллез, хронический гепатит В |
1 |
0,8 |
Абдоминальный туберкулез в сочетании с экссудативным плевритом был отмечен 23,5 % % больных. Абдоминальный туберкулез, асцит, а также инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменением был выявлен у 19 больных (15,7 %). По одному случаю встречались сочетанные поражения в виде перикардита и внутригрудной лимфаденопатии.
При исследовании эхогенных признаков были выявлены различные проявления абдоминального поражения. УЗИ выявило следующие признаки, которые отражены в табл. 2.
Таблица 2
Ультразвуковые признаки асцита при абдоминальном туберкулезе
|
УЗИ признаки |
Абдоминальный туберкулез (n = 121) |
Контрольная группа (нетуберкулезные асциты, n = 68) |
Р |
||
|
абс.ч. |
% |
абс.ч. |
% |
||
|
Асцит «свободный» |
47 |
38,4 ± 4,5 |
64 |
94,1 ± 2,5 |
< 0,001 |
|
Асцит в виде «осумкованных карманов» |
68 |
56,2 ± 3,9 |
4 |
5,8 ± 4,9 |
< 0,001 |
|
Неоднородный, за счет эхогенной взвеси и хлопьев фибрина |
81 |
66,9 ± 3,2 |
15 |
22,1 ± 3,9 |
< 0,001 |
|
Характер жидкости однородный |
40 |
33,1 ± 5,3 |
53 |
77,9 ± 2,9 |
< 0,001 |
|
Без признаков асцита |
6 |
5,0 ± 4,8 |
- |
- |
< 0,001 |
Статистически различно, чаще при специфическом процессе, чем при неспецифических заболеваниях встречался асцит в виде осумкованных карманов 56,2 ± 3,9 % и 5,8 ± 4,9 %, соответственно (р < 0,001). Характер асцитической жидкости при туберкулезе был чаще неоднородный, за счет эхогенной взвеси и хлопьев фибрина (66,9 ± 3,2 %), чем в контрольной группе (22,1 ± 3,9), что был достоверно значимо (р < 0,001). Однако по характеру однородности в контрольной группе частота встречаемости была выше почти в два раза.
В 6 случаях или 5,0 % у пациентов с туберкулезом признаков асцита не определялось, а в контрольной группе таких случаев не было.
В следующей табл. 3 также представлены ультразвуковые признаки при туберкулезном поражении брюшной полости. Наиболее яркими и характерными признаками туберкулезного поражения явились следующие: утолщение брюшины более 5-6 мм и фибринозные пласты наложений на брюшине, кишечнике (более чем в 95 % случаев).
Таблица 3
Основные, значимые эхогенные компоненты при туберкулезном поражении брюшной полости
|
УЗИ признаки |
Абдоминальный туберкулез |
Контрольная группа |
Р |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
Утолщение брюшины > 5-6 мм |
116 |
95,8 ± 2,6 |
0 |
0 |
< 0,001 |
|
Фибринозные пласты наложений на брюшине, кишечнике (выраженные) |
116 |
95,8 ± 2,5 |
4 |
5,8 ± 4,5 |
< 0,001 |
|
Увеличение мезентериальных лимфоузлов с неоднородной структурой |
74 |
61,1 ± 3,1 |
27 |
39,7 ± 4,3 |
< 0,001 |
|
Опухолевидные конгломераты из петель кишечника |
39 |
32,2 ± 4,6 |
3 |
4,4 ± 4,1 |
< 0,001 |
|
Инфильтраты в правом илеоцекальном углу |
65 |
53,7 ± 3,0 |
0 |
0 |
< 0,001 |
|
Фибриновые нити между листками брюшины |
71 |
58,6 ± 3,1 |
9 |
13,2 ± 3,6 |
< 0,001 |
Увеличение мезентеральных лимфоузлов с неоднородной структурой статистически достоверно чаще встречалось при туберкулезном поражении, чем при неспецифическом – 61,1 ± 3,1 % и 39,7 ± 4,3 %, соответственно (р < 0,001). Довольно отчетливым признаком специфического поражения являлись опухолевидные конгломераты из петель кишечника, которые были отмечены у примерно одной трети больных. Также характерными признаками туберкулезного поражения были частые инфильтраты в правом илеоцекальном углу и фибриновые нити между листками брюшины, обнаруживаемые примерно у половины пациентов.
Выводы
УЗИ метод позволяет достоверно дифференцировать специфические проявления от неспецифических асцитов. Наиболее характерными признаками абдоминального туберкулеза являются утолщение брюшины, фибринозно- слипчивые наложения на кишечнике, брюшине, увеличение мезентеральных лимфоузлов, инфильтраты в правом илеоцекальном углу, фибриновые нити между листками брюшины и специфические изменения асцитической жидкости.