Острый панкреатит – заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы ферментами, имеющее различные проявления вплоть до обширного геморрагического некроза. Чаще наблюдается незначительный аутолиз тканей, сопровождающийся только отеком поджелудочной железы. В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический панкреонекроз с тяжелыми метаболическими нарушениями, сепсисом, полиорганной недостаточностью и летальным исходом [3, с. 407].
Острый панкреатит занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита среди заболеваний органов брюшной полости. Больные острым панкреатитом составляют 9-12 % среди поступающих в хирургические стационары в неотложном порядке [1, с. 3].
Одним из главных звеньев патогенеза острого деструктивного панкреатита служит снижение количества Т-лимфоцитов в организме и ослабление иммунной системы в целом. Причем выраженность этого ослабления находится в прямой зависимости от степени тяжести заболевания: при отечной форме панкреатита иммунодефицит может и не быть, тогда, как при панкреонекрозе он выявляется практически у всех больных. Дополнительным аргументом в пользу наличия связи между нарушениями иммунной системы и острым деструктивным панкреатитом служит одновременность двух процессов: как формирование панкреонекроза, так и проявления иммунодефицита регистрируются в первые 48 часов от начала заболевания. Ранним проявлением панкреатогенного иммунодефицита является абсолютная лимфопения за счет снижения субпопуляций CD3, CD4 и CD8. Вероятно, в основе блокады иммунного ответа при остром деструктивном панкреатите лежит гиперстимуляция неспецифического звена иммунитета панкреатическими протеазами, суперантигенами и эндогенными тканевыми антигенами, суммарным эффектом которых служит развитие цитокинового дисбаланса.
Клиническая картина ранней (ферментативной) фазы острого деструктивного панкреонекроза и ранние проявления иммунодефицита развертываются на фоне ферментативной интоксикации и полиорганной недостаточности. Определенную роль в симптоматике ферментативной интоксикации и появлении полиорганной недостаточности при панкреонекрозе играют провоспалительные цитокины IL-1b, TNF-a, IL-6 и др., которые освобождаются из клеток-эффекторов и вызывают повреждение жизненно важных органов. Таким образом, с первых суток развития острого деструктивного панкреатита наблюдаются несколько взаимосвязанных процессов: формирование панкреонекроза с развитием блокады полноценного иммунного ответа и резкого преобладания провоспалительного пула цитокинов, участвующих в генезе полиорганной недостаточности и «ранних» летальных исходов (эндотоксиновый шок) [5, с. 28].
Иммунотерапия является необходимым компонентом лечебной терапии острого деструктивного панкреатита наряду с антибиотиками и нутриционной поддержкой. Одним из таких препаратов для иммунокоррекции стал «Ронколейкин». «Ронколейкин» – препарат рекомбинантного интерлейина-2, получаемый из клеток рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae. «Ронколейкин» – полный структурный и функциональный аналог эндогенного интерлейкина-2, обладающий тем же спектром функциональной активности. Он способен восполнять дефицит интерлейкина-2 и воспроизводит его эффекты как одного из ключевых компонентов цитокиновой сети [2, с. 2]. «Ронколейкин» способен активировать процессы репарации и регенерации тканей. Также большую роль играет биологическая активность интерлейкина-2, связанная с его участием в регуляции совместной работы иммунной, эндокринной и нервной систем.
Целью нашей работы явилась оценка эффективности препарата «Ронколейкин» при лечении острого деструктивного панкреатита у пациентов хирургического отделения 1-й Республиканской клинической больницы г. Ижевска.
Материалы и методы исследования
Нами было проанализировано две группы пациентов: исследуемая группа, в лечение которой применялся «Ронколейкин», и контрольная группа, в которой для лечения применялись обычные методы медикаментозной терапии.
На основании обследования согласно клиническим и лабораторным данным все больные были разделены по тяжести течения заболевания на три подгруппы: средней степени тяжести (59,7 %), тяжелой степени (28,9 %), крайне тяжелой степени (11,4 %) [].
Синдром полиорганной недостаточности диагностирован у 59,6 % больных в обеих группах. В основном преобладала симптоматика почечной и печеночной недостаточности (41,7 %), сердечно-сосудистая недостаточность была у 14,8 % больных, дыхательная недостаточность – у 3,1 % больных. Диагноз сепсис был поставлен у 31,15 % больных, который бактериологически подтвержден у 22 % из них. При посеве крови выделилась следующая микробная флора: стафилококк – у 9 больных, кишечная палочка – у 3, протей – у 1, синегнойная палочка – у 1, прочие возбудители – у 3 больных.
Во всех наблюдениях контрольной и исследуемой групп больным проводилась инфузионная терапия, направленная на снижение интоксикации, нормализации функции печени и почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного обмена. Помимо оценки клинической картины заболевания о выраженности интоксикации и состояния иммунного статуса судили по лабораторным данным, в том числе по количеству лейкоцитов, С-реактивному белку.
На кафедре факультетской хирургии при БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» (Ижевск) проведена первая фаза клинических испытаний препарата «Ронколейкин».
Согласно цели проведено исследование 50 больных в возрасте от 23 до 72 лет. Исследуемая группа – 30 больных получала в составе комплексной терапии препарат «Ронколейкин» с дозировке 0,5 мг в количестве 3 внутривенных инфузий с перерывом 2 дня. Препарат «Ронколейкин» разводился в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций. Инфузия раствора осуществляется внутривенно капельно в течение 4-6 часов. Монотерапию препаратом «Ронколейкин» не проводили. Контрольная группа в количестве 20 больных получала стандартную медикаментозную терапию.
Все больные, включенные в данное исследование, находились под диспансерным наблюдением в хирургическом отделении БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР». При оценке эффективности препарата использовался набор традиционных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. У больных оценивали тяжесть состояния, длительность гнойно-септического процесса в связи с поступлением части пациентов из центральных районных и участковых больниц.
Результаты исследования и их обсуждение
Положительная динамика в иммунном статусе у больных, получавших препарат «Ронколейкин», характеризовалась увеличением Т-лимфоцитов (71,94 + 2,51 %), Т-хелперов (58,86 +- 2,01 %), иммунорегуляторного индекса (с 1,9 до 3,5), В-лимфоцитов (14,47 +- 1,87 %). Увеличивалась также функциональная активность нейтрофилов и моноцитов (бактерицидность, фагоцитоз).
В контрольной группе больных все показатели клеточного иммунитета оставались ниже нормы.
Парапанкреатические инфильтраты подвергались обратному развитию интенсивнее у больных, в лечение которых был включен «Ронколейкин», что подтверждалось при ультразвуковом исследовании, а лабораторные показатели и температурная реакция нормализовались в среднем на 4 – 6 дней раньше, чем в контрольной группе. У большинства больных на 1-3-и сутки снизилась степень интоксикации, нормализовалось общее состояние, цвет кожных покровов.
Представляет интерес история болезни больного Р. 47 лет.
Поступил 17.09.2010 года в 18 час. 35 мин. с клинической картиной острого деструктивного панкреатита. Накануне употребил алкоголь. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс=97 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 145/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, при пальпации напряжен, резко болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Перистальтика ослаблена. При поступлении лейкоциты крови 12,3*10^9/л, амилаза мочи 11,468 ед, амилаза крови 604 ед. Общий анализ мочи без изменений, температура тела 37.9 °. В условиях реанимационного отделения проводилась массивная инфузионная дезинтоксикационная, антибактериальная и обезболивающая терапия. С первых суток вводились эуфиллин, атропина сульфат, анальгин внутривенно. Также в терапию были включены омепразол, «Но-шпа». На 2-е сутки состояние стабилизировалось, болевой приступ купировался. УЗИ от 18.09.2010 г.: увеличение размеров поджелудочной железы: головка 5 см; тело 4 см; хвост 5 см; нечеткие контуры; в проекции головки гипоэхогенная зона диаметром 3.5 см.; свободный выпот в брюшной полости. С 3 суток пребывания в стационаре больному вводился «Ронколейкин» по изложенной выше схеме. По данным УЗИ от 25.09.2010 г. инфильтрат поджелудочной железы сократился в размере, выпота в брюшной полости не обнаружено. На 8-е сутки пребывания в стационаре температура нормализовалась. Палочкоядерный сдвиг в общем анализе крови нормализовался к 14 суткам стационарного лечения. Больной выздоровел, выписан на 15-е сутки.
На основании проделанного нами исследования, можно сделать выводы:
1. Панкреонекроз достаточно частое заболевание органов брюшной полости.
2. Рассматривая картину патогенеза острого деструктивного панкреатита, главным его звеном является снижение количества Т-лимфоцитов в организме и ослабление иммунной системы в целом.
3. При панкреонекрозе практически у всех пациентов страдает иммунодефицит.
4. Иммунотерапия – это главное звено лечебной терапии острого деструктивного панкреатита, включая лечение антибиотиками и нутриционную поддержку.
5. Препарат «Ронколейкин» является одним из основных лекарственных средств для иммунокоррекции.
6. Препарат «Ронколейкин» имеет много положительных сторон:
– быстрое действие препарата;
– сокращение времени течения заболевания;
– обеспечивает снижение частоты возникновения инфекционных осложнений и сепсиса;
– уменьшает летальность;
– хорошо переносится;
– аллергических реакций не отмечено;
– не отмечено осложнений, побочных реакций;
– применим при большом спектре заболеваний;
– показан не только для взрослых, но и для детского возраста, начиная с 0 месяцев;
– терапия с применением «Ронколейкина» может быть проведена в сочетании с другими лекарственными препаратами;
– достаточно большой срок годности (2 года);
Отрицательные стороны:
– дорогая цена, его доступность;
– противопоказан в период беременности;
– при хранении Ронколейкина при темперетуре от 2 до 8 °С (в холодильнике) возможно формирование кристаллов натрия лаурилсульфата.
Таким образом, рационально включать «Ронколейкин» в перечень средств комплексной терапии больных с острым деструктивным панкреатитом.